围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死

围手术期 急性 心肌缺血与 急性心肌梗死 Incidence of Myocardial Ischemia During the Preoperative, Intraoperative, and Postoperative Periods in Vascular Surgery Patients AUTHORS PREOPERATIVE INTRAOPERATIVE POSTOPERATIVE Pasternack et al Aortic/lower extremity 40 38 48 Carotid 38 41 54 Ouyang et al 12 21 63 McCann and Clements 14 Christopherson et al 20 10 40 Mangano et al 20 25 41 Average 24 27 49 Rates of Myocardial Infarction and Death for Patients Undergoing Vascular Surgery AUTHOR (REFERENCE) MI (%) DEATH (%) COMMENTS SHORT-TERM FOLLOW-UP (IN HOSPITAL) Ouyang et al 8 0 Small study Raby et al 2.3 0.06 Aortic, lower extremity, carotid Mangano et al 4.1 2.3 Vascular patients only reported Bode et al 4.5 3.1 All lower extremity vascular Christopherson et al 4.0 2.0 All lower extremity vascular Mangano et al 5.0 0 Vascular patients only reported Fleisher et al 6.0 3.0 Vascular patients only reported Hertzer 8.8 Older study (1982) Pasternack et al 4.5 1.0 Aortic, lower extremity, carotid Krupski et al 2.1 2.9 Aortic, lower extremity Average 5.0 1.6 LONG-TERM FOLLOW-UP (IN HOSPITAL + AFTER DISCHARGE) Raby et al 7.4 5.1 20-month follow-up Mangano et al 4.7 3.5 15-month follow-up Mangano et al 19.4 13.5 24-month follow-up Hertzer et al 12 5-year follow-up Krupski et al 3.9 11.2 24-month follow-up Average 8.9 9.1 3-4 year average follow-up Reinfarction Rates in Patients With Previous Myocardial Infarction TIME ELAPSED BETWEEN PRIOR MYOCARDIAL INFARCTION AND OPERATION (MONTHS) TARHAN, ET AL RAO, ET AL SHAH, ET AL 1972 BEFORE 1977 1977 AND AFTER 1990 03 37 36 5.8 4.3 46 16 26 2.3 0 6 5.6 5 1.5 5.7 Time unknown 3.3 围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死 冠心病在我国的发病率有增加的 趋势，手术病人中冠心病病人也相应 增多。由于麻醉、手术创伤和其他因 素影响，冠心病病人在围手术期可发 生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死 （ AMI）， 手术危险性大于一般病人 。 因此，及时、有效地诊断和处理围 手术期急性心肌缺血可明显改善患者 的预后。 病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 前负荷 后负荷 在静息状态时，心肌摄氧 量已达最大，所以在围手术期 血流动力学应激状态时，必须 增加氧供以满足需要。当氧需 超过氧供时，供需之间失去平 衡，即可发生心肌缺血，甚至 心肌 梗死。 病理生理 心肌氧供决定于 （ 1）冠状动脉血流： 主要是在舒 张期产生，即从主动脉根部下流至冠 状动脉之间的压力梯度产生。 （ 2）氧含量： 是由血红蛋白浓度 、动脉氧饱和度和溶解氧浓度所决定 的。 病理生理 心肌氧需决定于 （ 1）室壁张力： 室壁张力 =（心室 跨壁压 心 室半径） /（ 2室壁厚度） 。 （ 2）心率： 心率增加可增加氧耗 ，并通过增加心肌收缩力使氧耗进一 步增加。心动过速却降低了氧供。 （ 3）收缩力： 直接与氧需成正比 。 病理生理 急性心肌梗死引起的心力衰竭称 为泵衰竭，按 Killip分级法可分为： 第 级：左心衰竭代偿阶段 第 级：左心衰竭 第 级：急性肺水肿 第 级：心源性休克 肺水肿和心源性休克可同时出现， 是泵衰竭最严重的阶段。 病理生理 心电图 心肌损伤酶谱 经食道超声心动图 (TEE) 血流动力学检测 放射性核素检查 冠状动脉造影 监测与诊断标准 多导联 ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血 ECG诊断标准 心肌梗死 ECG诊断依据 监测与诊断标准 ECG 多导联 ECG监测是临 床检测围手术期心肌缺血 最有效、最简单的方法。 标 与 V5导联发现心 肌缺血的敏感度可达 80% 96% ，单用标准肢导 为 18% 33% 。若仅有 3- 导联系统，可采用改良法 V5导联监测。术后应持续 监测 12或 18导联 ECG。 多导联 ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血 ECG诊断标准 心肌梗死 ECG诊断依据 监测与诊断标准 ECG 如果该血管完全性阻 塞，则 T波高尖；如果阻 塞不完全或供血不足，则 T波低平或倒置；如果原 有 T波异常，则不易确定 该 T波变化的意义。 原来低平或倒置的 T 波可能转为 T波向上，这 可掩盖缺血性 T波变化， 即所谓 T波假性正常化。 多导联 ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准 ECG 冠脉完全阻塞时，同一 导联 ST段抬高。超急性 ST 段抬高提示跨壁性心肌缺 血。如果 16h溶栓或其它 方法使闭塞冠脉重新开放 ，则心肌细胞死亡很少， ST段可能恢复正常。 心外膜冠状动脉不完全 阻塞或供血不足时 ST段可 能并不抬高，而仅有受累 心肌相对应导联 ST段抑制 或 T波变化。 多导联 ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准 ECG J点后 0.06s ST段水平 或下垂压低至少 0.1mV； J点后 0.08s ST段弓背向 上压低至少 0.2mV； ST 段上升至少 0.15mV。 心肌缺血的心电图其 它表现有 T波倒置， QT 间期延长， QRS波增宽 ，新出现的心律失常或 传导异常。 多导联 ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准 ECG J点后 0.06s ST段水平 或下垂压低至少 0.1mV； J点后 0.08s ST段弓背向 上压低至少 0.2mV； ST 段上升至少 0.15mV。 心肌缺血的心电图其 它表现有 T波倒置， QT 间期延长， QRS波增宽 ，新出现的心律失常或 传导异常。 多导联 ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准 ECG 面向透壁心肌坏死的导 联宽深 Q波， ST段抬高呈弓 背向上型， T波倒置；在背 向心肌梗死区的导联则出现 相反的改变，即 R波增高、 ST段压低和 T波直立并增高 。 无 Q波心内膜下心肌梗死的特点为：无病 理性 Q波 ,普遍性 ST段压低 0.1mV，但 aVR导 联 ST段抬高，或有对称性 T波倒置。 标准十二导联 ECG： 50%CAD 患者正常； 另外 25%CAD 患者不能鉴别 监测仪上 ECG监测应调至诊断模式， 以检测 ST段变化 ECG导联的数量与位置影响检出结果 应具备打印设备 监测与诊断标准 ECG 监测与诊断标准 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准心肌损伤酶谱 仅 CPK本身升高不具有 诊断意义。 CPK-MB浓度或 CPK-MB/CPK指数升高具有 较高的敏感性和特异性。 CPK-MB升高的时间过程为 ： 4 6h内升高， 18 24h达 到峰值，如不发生进一步的 心肌损伤， 2 3d内恢复正常 。通常每 8 12h检测一次 CPK-MB同工酶，直至确诊 。 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准心肌损伤酶谱 具有更高的敏感性和特异 性。肌钙蛋白 I与 T升高的时间 过程为： 2 12h内升高， 10 24h达到峰值，如不发生进一 步的心肌损伤， 5 14d内恢复 正常。肌钙蛋白对排除术后即 刻 AMI，或 CPK-MB正常但临 床高度怀疑有 AMI存在的病人 具有特殊的诊断意义。 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准心肌损伤酶谱 通常 LDH1是一种非特异性 同工酶，急性肾梗死、 AMI、 溶血、溶血性贫血均可使 LDH 增高。特异性同工酶 LDH1/LDH2比值超过 1，提示 AMI。 监测与诊断标准心肌损伤酶谱 AMI时血清酶学变化特点 项目 心脏肌钙蛋白 CPK CPK- MB AST LDH1 cTnI cTnT 开始升高 (h) 2 12 2 12 6 4 6 6 12 12 24 峰值时间 (h) 10 24 10 24 24 10 24 24 48 48 72 持续时间 (d) 5 10 5 14 3 4 2 3 3 5 6 14 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维 超声心动图，如 TEE可检出区域性室壁 运动异常 (RWMA) 及 MI的并发症。 冠状 血流下降 25% 就可引起 RWMA ， 而无 ECG变化 ；冠状血流下降 50% 才可引起 ECG呈心肌缺血性变化。 监测与诊断标准 -经食管超声心动图 (TEE) 心肌缺血在 TEE上 表现： 新的 RWMAs 收缩期室壁增厚减少 心室扩张 监测与诊断标准 -经食管超声心动图 (TEE) TEE的 缺点或问题 费用昂贵 不能获取插入 TEE前的变化 术中实时分析 TEE图像可降低准确率 TEE可能会分散麻醉医生注意力 麻醉医生是否有资格出示超声报告 监测与诊断标准 -经食管超声心动图 (TEE) 监测与诊断标准 经食管超声心动图 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准 -血流动力学检测 心脏指数 ( CI， L/minm2 ) ： 正常值 2.7 4.3，一般 均 2.2；若 CI2.2， 反映 CO降低。 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准 -血流动力学检测 PCWP 是心肌缺血早期、 敏感的指标，但是其敏感性与 特异性不如 ECG和 TEE。 正常 值为 0.7 1.6kPa， 一般均 2.4 ；若 PCWP2.4 kPa， 提示左 心功能不全；若 PCWP4.0 kPa， 则出现急性肺水肿。 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准 -血流动力学检测 了解心肌供氧与需氧之间 是否平衡。这项指标可间接地 反映心肌耗氧量，正常时不起 过 12000。如将 RPP乘 PCWP ， 则得到三联指数（ triple index, TI）。 此指标较 RPP反 映心肌耗氧量更准确，一般不 应超过 150000。 利用坏死心肌细胞中 钙离子 能结合放射 性锝焦磷酸盐或坏死心肌细胞的 肌凝蛋白 可 与其特异抗体结合的特点，静脉注射 99mTc 焦磷酸盐或 11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体， 进行 热点扫描或照相 ；利用坏死心肌血供断 绝和瘢痕组织中无血管以致 201T1或 99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射 这种放射性核素进行 冷点扫描或照相 ，均可 显示心肌梗死的部位和范围。 监测与诊断标准 -放射性核素检查 冠状动脉造影仍是发现 CAD和 CAD 定量的标准方法。该检查可获得血流动 力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及 室壁异常运动等信息。 临床表现明显阻 塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达 70% 以上。 监测与诊断标准 -冠状动脉造影 必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断 为 AMI： （ 1） 典型的缺血性胸痛病史 ； （ 2） 典型 ECG动态改变 ； （ 3） 血清心肌坏死标记物浓度的动态改变 。 监测与诊断标准 术前评估 术前用药 术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理 治疗 防 治 术前确定有心肌缺血者 ： 是否需进一步治疗：利弊的权衡 阻滞剂 冠状血管成形术 CABG 确定术中诊疗方案：尽早防治 计划术后处理方案 ： ICU、 疼痛等 防 治 术前评估 不少学者提出各种危险因子来评价或预 测心肌缺血相关的风险。多数认为下列为 危险因子： 缺血性心脏病史、充血性心脏病史、脑 血管病史、糖尿病史（术前接受胰岛素） 、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、左 室肥厚、外周血管疾病、应用洋地黄、高 龄、体力严重受限、高危手术。 防 治 术前评估 有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗 死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗 死 6个月以后施行。 心肌梗死病人具有下列危险因素中三个 或三 个以上 者，围手术期易发生心血管意 外： 有心绞痛； 大于 70岁； 患有糖 尿病； 心电图上有 Q波； 有需治疗的 室早。 防 治 术前评估 安定类药 镇痛药 颠茄类药物 受体阻滞药 硝酸酯类药 防 治 术前用药 加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳 定 维持接近正常的血容量 防 治 术中麻醉处理原则 麻醉药物 麻醉方法 防 治 麻醉药物与麻醉方法的选择 许多麻醉药可直接抑制心肌或 外周血管作用，加重心肌缺血。 苯二氮卓类可扩张外周血管作 用而导致显著低血压。 阿曲库铵可 引起单位时间内剂量相关性的组胺 释放，导致低血压与心动过速。潘 库溴铵较少释放组胺，但亦可引起 心动过速，从而可能诱发 CAD病人 心肌 缺血。 维库溴铵、哌库溴铵等 影响较小，可以优先选用。 麻醉药物 麻醉方法 防 治 麻醉药物与麻醉方法的选择 一般来说，对于手术范围小、 精神不易紧张的病人，可采用局部 麻醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉， 而对于手术广泛、创伤性大和精神 易紧张的病人，则采用全身麻醉更 为安全 。 必须指出， 麻醉实施的技 术与经验比麻醉选择更为重要 。许 多临床比较研究表明，麻醉方法对 冠心病病人手术的预后并无明显影 响，关键在于麻醉管理。 麻醉药物 麻醉方法 全麻 区域麻醉 防 治 麻醉药物与麻醉方法的选择 一般是选用效能较弱的静脉麻 醉药（如咪唑安定）使病人意识消 失，强效麻醉性镇痛药（如芬太尼 ）产生镇痛，肌松药产生肌肉松弛 ，必要时辅以强效吸入麻醉药（恩 氟烷或异氟烷）。 应根据手术进程适时调整麻醉 深度。对于不能耐受麻醉加深的病 人，应在手术区局部辅以神经阻滞 。 麻醉药物 麻醉方法 全麻 区域麻醉 防 治 麻醉药物与麻醉方法的选择 只要能防止病人心动过速与低 血压或高血压，即可应用区域麻醉 。持续区域麻醉技术硬膜外腔阻 滞或蛛网膜下腔麻醉，可使麻醉平 面逐渐上升（同时伴可控制性交感 神经阻滞诱发的血压变化），适用 于四肢手术；而腹腔或胸腔大手术 联合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉 可能最大地发挥两种麻醉的优点。 对冠心病病人，特别是伴有高 血压或既往有心肌梗死者，以及手术中 曾发生血压急剧波动者，术后应持续监 测心电图，每日做一次 全导联心电图， 并与术前心电图比较。 防 治 术后处理 血管手术后早期最易出现心肌缺血 ，甚至心肌梗死，最常见于术后 3日内。 Ellis:高危患者手术当晚每 8 12h 一次，此后 2 3日每日一次十二导联 ECG 。 Charlson等 :手术当日及此后两日 每日一次十二导联 ECG是发现心肌缺血与 心肌梗死的最好方法。 约 25%的血管手术患者基础 ECG为 异 常。 防 治 术后处理 术后突然出现低血压、呼吸困难、 发绀、心动过速、心律失常或充血性心 力衰竭征象时，