儿童肺部结核病的影像学表现ppt课件

儿童结核病的影像学表现 概概 述述 n 全世界每年死于结核病人数为 2百万，每年新发现 结核病人数为 8百万。 n 全球结核感染人数 20亿，约占三分之一。 n 结核感染高发区：南亚、中国、印度、 非洲、拉 丁美洲。 n 中国目前结核感染人数 3.3亿，现有结核病人数 600万。 014岁儿童结核感染率 6% 9。 n 每年 3月 24日为世界结核病日。 概 述 n 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病； n 结核病的早期诊断最为重要； n 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。 病 因 n 结核病 (tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染 性疾病。 n 抗酸染色为红色 -抗酸杆菌。 n 人型结核杆菌、牛型结核杆菌是对人类致病的最 主要的两型结核杆菌。 流行病学 n 结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核 菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮 肤和胎盘少见。 n 常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保 姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。 发 病 机 制 抗酸杆菌 致敏 T淋巴细胞（细胞免疫， 4-8周） 释放 cytokines/lymphokines 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌 进入体内（胞内寄生） 小儿结核病特点 n 重症感染多； n 组织与器官对结核杆菌高度敏感； 1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应； 2.肺外表现： 结节性红斑 、多发性浆膜炎等； 3.PPD反应大多呈强阳性反应。 小儿结核病特点 n 淋巴系统广泛波及； n 全身播散倾向； n 肺部原发病灶部位特殊；肺部原发病灶部位特殊； n 大多数预后良好，以吸收钙化痊愈；大多数预后良好，以吸收钙化痊愈； n 大多有明确的结核接触史；大多有明确的结核接触史； n 年龄越小，年龄越小， PPD试验的价值越大。试验的价值越大。 诊 断 n 性别 : 女 男 n 年龄 : 5 岁 n 病史： 结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦 ； 结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密 切接触； 卡介苗接种史：卡介苗接种史，检查有无卡痕； 既往病史：结核、麻疹、水痘、其他。 相关检查 n 病原学诊断： 结核菌检（查痰液、胃液等） n 病理诊断： 淋巴结穿刺； 组织活检；纤维支气管镜。 结核特征性病变： 中央为干酪样坏死，周围为增生的 上皮样细胞，其内散在 Langerhans巨细胞。 临床表现 n 起病常隐匿，无症状病例占 80%。 n 上呼吸道感染 n 结核中毒症状 n 营养不良 n 超敏反应： 皮肤结节性红斑；疱疹性眼结膜炎；关节炎。 n 少数患儿起病较急。 n 肺部症状：喘息、咳嗽等。 诊 断 n 病史 n 临床表现 n 体征 n 免疫学检查 n 结核菌素皮肤试验 n 胸部 X线检查 n 纤维支气管镜检查 原发型肺结核 n 定义： 原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发 感染，是小儿肺结核的主要 类型，占儿童各型肺结核 总数的 85.3%。 n 原发肺结核 X线征象包括： 原发综合征：典型征象呈哑铃状的双极影； 支气管淋巴结结核三型：炎症型、结节型、微小型； n 病理： 基础病理改变：渗出；增殖；坏死。 病理转归：吸收好转；进展；恶化。 胸部 X线检查 n 原发综合征：原发综合征： 原发病灶；淋巴管炎；淋巴结炎。原发病灶；淋巴管炎；淋巴结炎。 X线呈典型线呈典型 “哑铃状双极影哑铃状双极影 ”。 原发综合征：哑铃状双极影 原发综合征：女， 4岁 左肺原发综合征 右肺原发综合征 支气管淋巴结结核（ 炎症型） 支气管淋巴结结 （结节型） 原发综合征 女， 4岁 原发肺结核 胸内淋巴结结核 女， 9岁，咳嗽一周，痰中带血，不发热 原发综合症 原发综合症 胸部 X线检查 n 胸内淋巴结结核： X线 表现为肺门影增浓。 支气管淋巴结结核 肺结核：纵隔淋巴结钙化，肺内小叶干酪性肺炎 男，男， 6月。间断烧、轻咳月。间断烧、轻咳 1个月，并抽搐个月，并抽搐 干酪性肺炎 男， 1岁。阵发性哭闹喘憋 4、 5天 急性血行播散型 肺结核 男， 12岁。发热 、咳嗽 2月余 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准 n 有与成人结核、尤其开放结核接触史； n 持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效； n 结素试验阳性： 无卡介苗接种史者 10mm； 有卡介苗接种史者 15mm； n 符合肺结核诊断的 X线征象； n 抗结核治疗有效（两个月后体重增加 10%以上， 症状好 转） -具有以上两点或两点以上条件 判断小儿结核病具有活动性的参考指标判断小儿结核病具有活动性的参考指标 n 结素试验 20mm； n 3岁、尤其 1岁未种卡介苗结素试验阳性； n 有发热及其他结核中毒症状； n 找到结核菌； n 胸片显示活动性原发性肺结核改变者； n 血沉增快而无其他原因可解释者； n 纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变。 治 疗 n 直接督导下的短程化疗； n 原发性肺结核直接督导下的短程化疗： 标准化疗方案： 2HRZ/4HR。 n 最差的治疗是单一用药。 潜伏结核感染 n 由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡 介苗接种后反应）， X线胸片或临床无活动性结 核病证据者，称为结核感染。 n 儿童无症状性结核感染： 结核菌素试验阳性， 胸部影像学检查正常， 无明显阳性体征。 结核性脑膜炎 n 定义： 结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。多见 于 3岁以内婴幼儿，常在结核原发感染后 1年以内发生，尤 其在初染结核 3 6个月最易发生结脑。 n 病原：结核杆菌。 n 感染途径： 血源性感染（主要方式）： 上呼吸道感染 /肺炎；皮肤感染：疖、脓疱、蜂窝织炎、脐 炎等；肠炎：如沙门氏菌感染。 邻近组织的感染：鼻：鼻炎，鼻窦炎；耳：中耳炎，乳突 炎；颅骨损伤或脑脓肿破裂。 血脑屏障血 脑膜细菌 发病机制和病理改变 n 神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下； n 结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分； n 结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突 病变等； n 脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可 有不同程度的炎性渗出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累 ； n 炎症渗出物易在脑底部积聚； n 血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。 临床表现 n 中枢神经系统感染临床表现 n 一般症候群：结核中毒症状。 n CNS症候群： “两颅、两脑、一脊髓 ”。 两颅：颅内压增高，颅神经受累（面神经，其次是动 眼神经、外展神经 ） ； 两脑： 脑膜刺激征，脑实质受累； 一脊髓：脊髓受累。 临床表现 n 结脑早期（前驱期）：约 1-2周。 主要症状：性格行为改变 n 结脑中期（脑膜刺激期）：约 1-2周。 主要症状：两颅、两脑、一脊髓 颈项强直： Kernig征或 Brudzinski征阳性 定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等 ； n 结脑晚期（昏迷期）：约 1-3周。 无反应，角弓反张，去大脑强直，视神经乳头水肿。 动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部 ，再经眶上裂眶，立即分为上、下两支。上支细小，支配上直肌和上睑提肌。下 支粗大，支配下直、内直和下斜肌。由下斜肌支分出一个小支叫睫状神经节短根 ，它由内脏运动纤维（副交感）组成，进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫 状肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射。 动眼神经麻痹时，出现上眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜 视和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。 左侧动眼神经麻痹 左侧动眼神经麻痹 右侧面神经麻痹 周围型：为面神经核或面神经受损时引起， 出 现病灶同侧全部面肌瘫痪 ，从上到下表现为不 能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟 变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（ 或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。 此外还可出现舌前 2/3味觉障碍。 常见脑膜炎的脑脊液比较 压 力 (Kpa) 外 观 WBC (106/L) 蛋白 质 (g/L) 葡萄糖 (mmol/L) 氯 化物 (mmol/L) 正常 新生儿新生儿 0.29- 0.78；儿童；儿童 0.69-1.9 清亮 小 婴 儿 0 0 ；儿童 0 5 新生儿 0.2；儿 童 0.2 0.4 婴婴 儿儿 3.9 4.9；儿童；儿童 2.8 4.5 婴 儿 110 122；儿童 117 127 化 脑 混 浊 脓 样 数百数万 多核 为 主 明 显 增加 明 显 减低 正常或降 低 结脑 毛玻 璃 样 数十数百 淋巴 为 主 增高 减低 降低 病 脑 正常或升高 清亮 微混 正常数百 淋巴 为 主 正常或稍高 正常 正常 隐脑 高 不太 清 数十数百 单 核 为 主 增高 减低 降低 诊 断 n 常有结核接触史； n 结核菌素试验常阳性； n 胸