室性早搏消融治疗的适应症方法学与争议孙英贤

中国医科大学盛京医院 室性早搏消融治疗的 适应症、方法学与争议 中国医科大学盛京医院心内科 孙英贤 中国医科大学盛京医院 室性早搏消融的适应证 2006年 ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南中 关于消融治疗室性早搏的建议 IIa: 频发的症状性单形室早 ,药物治疗无效 , 药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗 中国医科大学盛京医院 室早消融的方法学 -标测方法 激动顺序标测 l 最早 V 波或 P 电位的部 位为有效靶点 起搏标测 : 起搏时体表心电图 12 导联 波型与心动过速时完全一致 部位为有效靶点 中国医科大学盛京医院 心室流出道起源室早的解剖基础 JACC Vol. 39, No. 3, 2002JCE. Vol. 13, pp. 551-556 中国医科大学盛京医院 CT 心 室 流 出 道 中国医科大学盛京医院 右室流出道不同起源室早的 ECG特征 l 下壁导联 QRS波出现顿挫 ,胸前导联移行晚 ,支持游离壁起源室早 l I导联呈 QS型支持起源于前壁、偏左侧 , I导联呈负向 ,支持起源于 后壁、偏右侧。起源位于二者中间时， I导联 QRS波呈多向性 间隔部室早 游离壁室早 中国医科大学盛京医院 右室流出道起源室早的标测与消融 标测 l 右心室流出道范围有限 ,室速起源病灶区域小 ,适用于起搏标测 l 首选激动标测初步确定最早心室激动区域 ,然后在此范围内采用起搏 标测进行细标定位 l 或者在体表 ECG预测的室速起源区域内直接采用起搏标测寻找理想 靶点 l 激动标测好 消融 l 温控法 :预设温度 55-60 ,非温控法 :15-30W l 成功标志：放电后即刻室早完全消失，心律恢复正常 中国医科大学盛京医院 心 室 流 出 道 标 测 中国医科大学盛京医院 右室流出道起源室早的体表 ECG RVOT不同位置起源室早的 心电图特征 RVOT解剖结构示意图 分别在 RVOT的前壁 /后壁 和间隔 /游离壁处起搏的图形 中国医科大学盛京医院 右室流出道起源室早的消融 RVOT室早的起 搏标测 消融前后与消融靶点分布 消融部位线影像 Arq Bras Cardiol 2007; 88(3) : 236-243 中国医科大学盛京医院 室早消融的标测系统 CARTO XP系统 实时三维心脏电解剖标 测系统 ,立体显示特殊的 解剖结构及位置 可显示电解剖图、电激 动图、电压图、电传导 图、阻抗图、腔内超声 图等多种信息 缩短复杂射频手术时间 ，减少 X线曝光时间 中国医科大学盛京医院 RVOT Tachycardias-Problems Targeting the PVC! Isopotential map and Virtual electrograms at RVOT ablation target ENSITE Array in RVOT l 非接触式标测系统 ENSITE3000 l 在一个心跳周期内完 成标测 ,适用于多源性 , 非持续早搏和心跳过 速及血液动力学不稳 定者 中国医科大学盛京医院 室早消融的标测系统 多电极网篮状导管 l 64 对电极组成 l 电极网具有记录和起搏 功能 l 根据同步记录的局部电 活动迅速判断最早激动 部位 中国医科大学盛京医院 左室流出道起源室早的 ECG特征 l RVOT与 LVOT起源室早的 V1,V2形态不同 l LVOT起源室早的 R波宽度指数和 R/S振幅指数显著高于 RVOT起源室早 JACC Vol. 39, No. 3, 2002 中国医科大学盛京医院 左室流出道起源室早的标测与消融 标测 l 左室流出道室早消融靶点多位于主动脉瓣下或冠状窦内 l 在冠状窦内可以标测到最提前的心室激动点消融 消融 l 避免高功率放电 l 明确判断导管位置不在冠脉开口部位 中国医科大学盛京医院 Idiopathic LVOT and Anatomy of Aorta The hinge of the valvar leaflet is attached to the ventricular myocardium well proximal to the the anatomic ventriculo-arterialjunction Heart. 2000;24:670-673 中国医科大学盛京医院 中国医科大学盛京医院 左室流出道起源室早的消融 冠状窦内起源室早发作时舒张期电位明显提前 左冠状窦内起源室早消融的线影像 JACC Vol. 39, No. 3, 2002 中国医科大学盛京医院 非流出道起源室早的标测与消融 l 起源于左室间隔的室早或短阵室速 主要采用激动标测，寻找窦性心律下的 P电位，验证 心动过速中 P电位是否提前 P电位的靶点图可表现为孤立 P电位或融合型 P电位 l 非常规部位起源室早 标测可借助三维标测系统，以最早心室激动点结合起 搏标测法确定靶点 l 心外膜起源室早 /室速 中国医科大学盛京医院 CT 间隔及心内膜解剖 中国医科大学盛京医院 非流出道起源室早的标测与消融 融合型 P电位 孤立型 P电位 起源于左室前侧壁靠近 MV的室早激动标测与靶点 JCE. Vol 16.88-91 中国医科大学盛京医院 左室前壁近心尖部 心肌变薄 运动减低 中国医科大学盛京医院 室早触发特发性室颤的消融治疗 Bruada综合征患者中频发室早反复触发室颤，经消融室早终止室颤发作 Circ J 2008; 72: 1025 1029 中国医科大学盛京医院 室早触发 ICD电风暴的消融 l ICD植入术后发作电风暴 l Holter示频发单源室早触发 多形室速、室颤 Ensite标测靶点处提前 QRS波 80ms 靶点电位前可见舒张晚期电位 JCE 2004:957-959 中国医科大学盛京医院 VT with Epicardial Origin Endo-Epicardial Mapping Epi mapping indicates the earliest activation Earliest ventricular activation Shift to EpicardiumEndo Epi Pericardial ablation sites predominantly near distribution of major pericardial vesselsCirculation. 2003;108:1329-35 Avoid Coronary Artery Injury! 中国医科大学盛京医院 Endo-Epicardial Mapping Epicardial pacing demonstrating perfect pace map VT with Epicardial Origin Earliest ventricular activation Shift to Epicardium after Epicardial mapping 中国医科大学盛京医院 中国医科大学盛京医院 A. Before Ablation B. After Ablation 中国医科大学盛京医院 室早消融的方法学 -消融器械 l 8mm与 4mm大头消融电极 l 冷冻消融 中国医科大学盛京医院 中国医科大学盛京医院 Epicardial Approach to Catheter Ablation of VT 8mm tip ablation catheter in pericardial space With contrast in pericardial sac Failed endocardial ablation and successful epicardial ablation Epi Endo Epi 中国医科大学盛京医院 争议 : 指南外的实践 l IIb:消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病 l III:不推荐消融治疗无症状的相对非频发的室早 中国医科大学盛京医院 室早性心肌病 l 44岁女性 ,心悸十年伴劳累性呼吸困难 l 既往高血压病史 ,吸烟史 l PDE: LVEDD:65mm,EF: 40%; 无节段性运动异常 ;无瓣膜疾病 l MRI: 无 ARVD,符合扩心病表现 l CAG: 无冠状动脉狭窄 Holter: 24小时 PVC33000,占总心搏的 30% 中国医科大学盛京医院 室早的消融与心功能的改善 Ensite标测与靶点图 l 术后 3个月 :LVEDD:54mm;EF:62% l 24h的 PVC:2200 中国医科大学盛京医院 消融不同起源的室早对心功能的影响 l 对扩张型心肌病伴有不同起源的室早者进行消融治疗 JICE (2007) 20:913 中国医科大学盛京医院 消融不同起源的室早对心