小儿流行性感冒ppt课件

小儿流行性感冒的诊疗及预 防对策 临床表现 实验室检查 n 1.血常规：白细胞总数一般 不高 或 降低 。 重症 患者多有 白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血 小板降低 n 2.血生化检查：多有 肌酸激酶 、 乳酸脱氢酶 、 天门冬氨酸氨基转移酶 、 丙氨酸氨基转移酶升 高 ， C反应蛋白升高 ， 肌红蛋白可升高 临床表现 实验室检查 n 3.病原学及相关检测：抗病毒治疗之前 必须采集呼吸道标本送检（如 鼻咽分泌 物 、 口腔含漱液 、 气管吸出物 或 呼吸道 上皮细胞 ） n 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检 测 n 无病原学检测条件的医疗机构应留取标 本送指定机构检测 临床表现 实验室检查 n 甲型流感病毒 抗原 筛查：呼吸道标本甲型流感 病毒抗原快速检测阳性，但仅可作为初筛实验 n 核酸 检测：对患者呼吸道标本采用 real time PCR（或 RT-PCR）检测 H7N9禽流感病毒核酸 n 病毒分离 ：从患者呼吸道标本中分离 H7N9禽流 感病毒 n 动态检测双份血清 H7N9禽流感病毒 特异性抗体 水平呈 4倍或以上升高 临床表现 胸部影像学检查 n 发生 肺炎 的患者肺内出现 片状影像 n 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发 磨玻璃 影及肺实变影像 ，可合并 少量胸腔积液 n 发生 ARDS时，病变分布广泛 临床表现 预后 n 人感染 H7N9禽流感 重症 患者预后差 n 影响预后的因素：可能包括患者 年龄 、 基础疾 病 、 合并症 等 临床表现 预后 n 流感恢复期主要产生 3种抗体 ： 血凝素抗体 ,能中和病毒 ,是主要的保护性 抗体 ,对防止再感染起主导作用； 神经氨酸酶抗体 ,能抑制病毒从细胞表面 释放而再感染其他细胞 ,从而减少病毒繁殖 ； 核蛋白抗体 ,具有型特异性 ,但没有保护作 用 ,只能用于诊断和新分离毒株的型别鉴定 。 小儿流感并发症 n (1)肺炎最常见 ,其次是中耳炎及鼻窦炎 ,多发生于恢复期 的早期 n (2)急性肌炎常发生在流感恢复期的早期突然发生两腿腓 肠肌和比目鱼肌的剧烈疼痛和触痛 ,也可累及其他肌群 n (3)肝脑综合症 (瑞氏 reye syndnome) 在小儿时有发生 ,肝 脂肪变性与脑水肿并存。表现于恢复期时 ,先有恶心、呕 吐 ,1 2 天后出现的严重的神经症状 (嗜睡、谵妄、昏迷 、惊厥 )。多不发热 ,血转氨酶和血胺增高 ,而脑脊液无明 显变化 n (4)并发脑炎在小儿中偶见 n (5)格林 巴利综合征 n (6)横断性脊髓炎 n (7)心脏并发症中偶见心肌炎 n (8)猝死 ,有少数婴儿猝死病例与流感有关 流感样疾病 ILI (Influenza Like Illness) n 主要症状特点 急性起病，突发性发热（可伴有畏寒） 、 全身酸痛、肌肉痛、乏力、咳嗽、头 痛、 头晕、等症状 WHO的标准：必须有发热（口表 37.8 ）、全身酸痛、乏力、咳嗽 KA Fitzner,HKMJ 1999;5:87-94 流感的高危人群 n 有基础疾病的人群 慢性心血管疾病、肺部疾病（包括哮喘 ）或代谢性疾病（如糖尿病等）的人群 肾功能不全、血液病、免疫功能低下人 群 n 年龄 50岁或 6个月的人群 n 护理中心（养老院）或慢性病护理中心的 人群或日托机构的儿童 n 有呼吸道疾病的儿童 诊断 流感临床早期诊断的重要 性 n 早期诊断指流感发病后 12日内就作出流感 诊断 /临床拟诊 n 病原学检测的耗时与早期确诊的时限存在 矛盾（时间差） n 早期诊断是早期病原治疗的基础 n 只有早期给予流感病原治疗，才能取得最 佳疗效 诊断 流感临床早期诊断的重要性 n 早期诊断指流感发病后 12日内就作出流 感诊断 /临床拟诊 n 病原学检测的耗时与早期确诊的时限存在 矛盾（时间差） n 早期诊断是早期病原治疗的基础 n 只有早期给予流感病原治疗，才能取得最 佳疗效 诊断 n 根据流行病学接触史、临床表现及实验 室检查结果，可作出人感染 H7N9禽流感 的诊断 n 在流行病学史不详的情况下，根据临床 表现、辅助检查和实验室检测结果 n 特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离 出 H7N9禽流感病毒 ，或 H7N9禽流感病毒 核酸 检测阳性，或动态检测 双份血清 H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈 4倍或 以上升高，可作出人感染 H7N9禽流感的 诊断 诊断 n 流行病学史：发病前 1周内与禽类及其分泌物、 排泄物等有接触史 n 诊断标准： 疑似病例：符合上述 临床表现 ， 甲型流感病毒 抗原阳性 ，或 有流行病学接触史 确诊病例：符合上述 临床表现 ，或 有流行病学 接触史 ，并且呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9禽 流感病毒 或 H7N9禽流感 病毒核酸 检测阳性或动态 检测 双份血清 H7N9禽流感病毒特异性抗体水平 呈 4倍或以上升高 诊断 n 重症病例： 肺炎合并呼吸功能衰竭 或 其他 器官功能衰竭 者为重症病例。 鉴别诊断 n 应注意与人感染 高致病性 H5N1禽流感 、 季节性流感（含甲型 H1N1流感） 、 细菌 性肺炎 、 传染性非典型肺炎（ SARS） 、 新型冠状病毒肺炎 、 腺病毒肺炎 、 衣原 体肺炎 、 支原体肺炎 等疾病鉴别诊断 n 鉴别诊断主要依靠病原学检查。 治疗 n 对 临床诊断 和 确诊 患者应进行 隔离 治疗。 n 对症治疗 吸氧 、 退热 、 止咳祛痰 等。 n 抗病毒治疗 应尽早应用 抗流感病毒药物 （见附件） 治疗 抗病毒药物使用原则 n 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 n 抗病毒药物应尽量在发病 48小时内 使用。 治疗 抗病毒药物使用原则 重点在以下人群中使用： n 人感染 H7N9禽流感病例 n 甲型流感病毒 抗原快速检测阳性 的 流感样 病例 n 甲型流感病毒抗原快速检测 阴性 或无条件检测 的 流感样病例 治疗 抗病毒药物使用原则 具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： n A.有 密切接触 者（包括医护人员）出现 流感样 症状 者； 发生 聚集性流感样病例 及在 1周内接触过禽类 的 流感样病例 ； n B.有基础疾病如 慢性心肺疾病，高龄，孕妇等 流感样病例 ； n C.病情快速进展 及 临床上认为需要 使用抗病毒 药物的流感样病例； n D.其他 不明原因肺炎病例 。 治疗 抗病毒药物使用原则 n 对于 临床认为需要 使用抗病毒药物 的病例，发病 超过 48小时 亦可使用 治疗 神经氨酸酶抑制剂 n 奥司他韦（ Oseltamivir）： n 治疗用药 成人 75mg， 2次 /日 5d 2周龄以上儿童 2mg/kg 次， 2次 /日 5d n 暴露后预防成人 75mg qd7 10d n 1岁儿童 2mg/kg 次， 1次 /日 5d n 季节性预防 75mg qd 6 周 1岁儿童 2mg/kg 次， 1次 /日 6 周 治疗 神经氨酸酶抑制剂 n 扎那米韦（ Zanamivir）： 成人及 7岁：每日 2次，间隔 12小时； 每次 10mg（分两次吸入） 治疗 神经氨酸酶抑制剂 n 帕拉米韦氯化钠注射液（ Peramivir）： 重症病例或无法口服者可用帕拉米韦，成 人用量为 300-600mg，静脉滴注，每日 1次 ，疗程 1-5天。 目前临床应用数据有限， 应严密观察不良反应 治疗 离子通道 M2阻滞剂 n 目前实验室资料提示： n 金刚烷胺 （ Amantadine）和 金刚乙胺 （ Rimantadine）耐药，不建议单独使 用 治疗 中医药治疗 n 1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、 确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降证。 n 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔 薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。 n 治法：清热解毒，宣肺止咳。 n 参考处方和剂量：银翘散合白虎汤： 金银花 30g、连翘 15g、炒杏仁 15g、生石膏 30g、知母 10g 、桑叶 15g、芦根 30g、青蒿 15g、黄芩 15g、生甘草 6g n 水煎服，每日 12剂，每 46小时口服一次。 n 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 n 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热 泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 n 中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液 。 治疗 中医药治疗 n 2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内 闭外脱证。 n 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红 色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌 暗红，脉沉细数或脉微欲绝。 n 治法：解毒泻肺，益气固脱。 n 参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。 生大黄 10g、全瓜蒌 30g、炒杏仁 10g、炒葶苈子 30g、生石膏 30g、 生栀子 10g、虎杖 15g、莱菔子 15g、山萸肉 15g、西洋参 15g 水煎服，每日 12 剂，每 46 小时口服或鼻饲一次。 n 加减： 高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸； 肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎； 咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶； 口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。 n 中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁 注射液。 治疗 加强支持治疗和预防并发症 n 注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化 的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗 菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证 据提示继发细菌感染时使用。 治疗 重症病例的治疗 n 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应 呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采 取相应治疗。 治疗 重症病例的治疗：呼吸功能支 持 n 机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘 迫综合征（ ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照 ARDS 机械通气的原则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早 期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及 早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用 ARDS保护性通气策略。 n 体外膜氧合（ ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或 ）通气时，有条件时，推荐使用 ECMO。 n 其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通 气或高频振荡通气 (HFOV)。 治疗 重症病例的治疗：循环支持 n 加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量 复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进 行血流动力学监测并指导治疗。 治疗 重症病例的治疗：其他治疗 n 在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视 其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时 治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。 治疗 其它 n 严格规范收治人感染 H7N9禽流感患者医疗机构 的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则， 根据疾病传播途