特发性血小板减少性紫癜_1

特发性血小板减少性紫癜 Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP 概 念 ITP又称为自身免疫性血小板减少性紫癜 ，系血小板免疫性破坏增加，外周血中血小板 减少的出血性疾病，是小儿最常见的出血性疾 病。 其主要临床特点为皮肤、黏膜自发性出血 和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长 和血块收缩不良。 病因与发病机制 1.血小板相关抗体产生 PAIgG 抗体通过 Fab片段与血小板膜糖蛋白结 合。结合了自身抗体的血小板通过与单核 - 巨噬细胞表面 FC受体结合，而易被吞噬破 坏。 血小板膜抗原 血小板自身抗体 血小板 单核 /巨噬细胞 Fc受体 抗体不但使血小板破坏增多，还造成巨核抗体不但使血小板破坏增多，还造成巨核 细胞增殖和成熟障碍细胞增殖和成熟障碍 。 血小板与巨核细胞有共同抗原性，抗血小血小板与巨核细胞有共同抗原性，抗血小 板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核 细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严 重影响，使血小板进一步减少重影响，使血小板进一步减少 。 2.免疫功能异常 T淋巴细胞功能异常 CD8+细胞增加， CD4+细胞减少 3. 雌激素的作用 证据：女性多；青春期、绝经前后、妊娠发生 或加重。 机制：不详。 临床表现临床表现 1.发病年龄：多见于发病年龄：多见于 1 5岁小儿岁小儿 2.季节：春季发病率较高季节：春季发病率较高 3.感染史：急性患儿于发病前感染史：急性患儿于发病前 1 3周常有病周常有病 毒感染史毒感染史 4.出血出血 以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现。以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现。 皮肤：瘀点、瘀斑，分布不均，四肢多皮肤：瘀点、瘀斑，分布不均，四肢多 黏膜：鼻出血、牙龈出血、月经过多。血黏膜：鼻出血、牙龈出血、月经过多。血 小板严重减少小板严重减少 (20109/L)可有严重可有严重 内脏出血，包括颅内出血内脏出血，包括颅内出血 。 5.贫血和轻度肝脾肿大贫血和轻度肝脾肿大 6.病程 急性型： 肝脾及浅表淋巴结不大； 可自发缓解，病程一般少于半年。 慢性型： 一般脾脏不大； 病程长，反复发作可迁延数年，自行 缓解较少。 实验室检查实验室检查 1.血象血象 血小板减少血小板减少 血小板血小板 10010 9/L 急性型急性型 :常常 20 109/L 慢性型慢性型 :(30 80) 109/L 出血轻重与血小板数多少有关，血小板出血轻重与血小板数多少有关，血小板 5010 9 L时可见自发性出血，时可见自发性出血， 2010 9 L出血明显，出血明显， 1010 9 L时出血严重。时出血严重。 血小板大小不等，可见大型血小板，颗粒减少。血小板大小不等，可见大型血小板，颗粒减少。 白细胞数及分类正常。白细胞数及分类正常。 2.止血和凝血象 出血时间延长，凝血时间正常 血块收缩不良 血清凝血酶原消耗不良 束臂试验阳性 3. 骨髓象骨髓象 巨核细胞增多或正常，有成熟障碍巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 急性型巨核细胞数量增多，以幼稚型为主急性型巨核细胞数量增多，以幼稚型为主 ; 慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型为慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型为 主，血小板生成减少。主，血小板生成减少。 红系和粒系正常红系和粒系正常 急性 I T P 骨髓象 巨核细胞增多，以幼稚型巨核细胞为主 慢性 I T P 骨髓象 巨核细胞增多，以颗粒型巨核细胞 为主 4.血小板抗体测定 主要是 PAIgG增高 ， 可有血小板相关补体 (PAc3) 阳性。 5.血小板寿命测定 血小板存活时间明显缩短，甚至只有数小时（正常 为 8 10天）。 6.其他 慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以异常。 诊断诊断 根据病史，临床表现和实验室检查，即可作出诊断根据病史，临床表现和实验室检查，即可作出诊断 。 1. 广泛的出血累及皮肤、黏膜及内脏广泛的出血累及皮肤、黏膜及内脏 2. 多次化验血小板计数减少多次化验血小板计数减少 3. 脾脏不增大或仅轻度增大 脾脏不增大或仅轻度增大 4. 骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍 5. 以下五点中应具备任何一点 泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板寿命测定缩短 6. 排除继发性血小板减少症 急性型与慢性型 ITP的鉴别 急性型 慢性型 1.年龄 1 5岁多见 学龄期多见 2.起病 较急 较缓 3.出血程度 较重 较轻 4.病程 6个月 6个月 5.血小板计数 常 2010 9/L 一般（ 30 80） 10 9/L 6.骨髓巨核细胞 增多或正常，胞体大 计数明显 增多，核浆发育 小不一，以小型为多， 不平衡 ，胞浆出现空泡变性 ， 幼稚巨核细胞比例正常 产血小板巨核细胞明显减少 或稍高，产血小板巨核细胞减少 鉴别诊断 1. 急性白血病急性白血病 2. 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 3. 过敏性紫癫：出血性斑丘疹，对称分布，过敏性紫癫：出血性斑丘疹，对称分布， 血小板数正常血小板数正常 4. 继发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜 治疗治疗 1.一般治疗一般治疗 在急性出血期以住院治疗为宜，减少活在急性出血期以住院治疗为宜，减少活 动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。 积极预防及控制感染，避免服用影响血积极预防及控制感染，避免服用影响血 小板功能的药物。小板功能的药物。 2.糖皮质激素糖皮质激素 首选，每日泼尼松首选，每日泼尼松 1.5 2mg/kg， 待血小板数待血小板数 回升至接近正常水平后逐渐减量，疗程一般不超回升至接近正常水平后逐渐减量，疗程一般不超 过过 4周。周。 出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日 0.5 2mg/kg，或甲基泼尼松龙每日，或甲基泼尼松龙每日 20 30mg/kg， 静脉滴注，连用静脉滴注，连用 3天，症状好转后改服泼尼松。天，症状好转后改服泼尼松。 停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。 3.大剂量静脉丙种球蛋白 主要作用： 封闭 单核 -巨噬细胞 FC受体 中和抗血小板抗体和调节机体免 疫反应。 抑制 抗体产 生 常用剂量每日 0.4g/kg，连续 5天静脉滴注 ；或每次 1g/kg 静脉滴注，必要时次日再用一 次；以后每 3 4周 1次。 副作用少，偶有过敏反应 。 4.血小板输注 适应证 ： 急性 ITP血小板 (10 20)109/L； 严重出血， 药物未显效时。 当发生颅内出血或急性内脏大出血，危及生命 时输注血小板，并需同时给予大剂量肾上腺皮质激 素，以减少输入血小板破坏。 5.抗 -D免疫球蛋白 又称抗 Rh蛋白，主要作用是封闭网状内皮细胞的 Fc受体。 常用剂量每日 25 50g/kg ，静脉注射，连 用 5天为 1疗程。 副作用：轻度溶血性输血反应和 Coombs试验 阳性。 6.脾切除脾切除 有效率约有效率约 70 适应证适应证 激素治疗激素治疗 3 6个月无效个月无效 激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发； 或需较大剂量或需较大剂量 (泼尼松泼尼松 15 30mg/d)才能维持者才能维持者 使用糖皮质激素有禁忌者使用糖皮质激素有禁忌者 副作用：副作用： 继发感染继发感染 10岁以下儿童暂不宜作脾切除岁以下儿童暂不宜作脾切除 7.部分性脾栓塞术 用介入的方法，阻断脾脏外周皮质的供血动脉 ，保留脾脏中心的部的髓质供血动脉，使脾脏皮质 缺血、坏死、液化并逐渐吸收，达到部分切除脾脏 的