医学ppt课件肾小球疾病_1

肾 小 球 疾 病 中国医科大学盛京医院肾内科 孙广萍 1、肾小球的结构 2、肾小球的功能 3、病因及发病机制 4、临床表现 肾小球的结构 肾小球滤过膜模式图 肾小球滤过屏障 分子屏障 电荷屏障 肾小球滤过膜模式图 肾小球的功能 毛细血管壁 内皮细胞 GBM： 维持正常肾小球结构，固定邻近细胞，构成滤过屏障 足突细胞：裂隙膜 Nephrin podocalyxin 系膜细胞：支撑，收缩，吞噬 滤过 肾小球疾病 是一组有相似的临床表现（如 血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发 病机制、病理改变、病程和预后不尽相同 ，病变累及双肾肾小球的疾病。 病 因 原发性 继发性 遗传性 继发性 狼疮性肾炎，紫癜性肾炎， 糖尿病肾病，骨髓瘤性肾病， 乙肝相关性肾病等。 遗传性 Alport 综合征 薄基底膜肾病 病 因 原发性 临床分型 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征 发病机制 非免疫反应 免疫反应 免疫复合物沉积 炎症细胞 炎症介质 肾小球损害 高血压 大量蛋白尿 高血脂 残存肾单位 RAAS动员 促进慢性进展 肾小球硬化 原发性肾小球病分类 临床 急性、急进性、慢性、 隐匿性、肾病综合征 病理 轻微性 局灶节段性 弥漫性（膜性、增生性、硬化性 ） 未分类 增生性肾小球肾炎（ GN ） 系膜增生性 GN 毛细血管内增生性 GN 系膜毛细血管性 GN 新月体和坏死性 GN 临床和病理的关系 一种 临床综合征 多种 病理类型 多种 临床综合征 一种 病理类型 临床表现与病理类型之间的联系有规律可循 临床表现与病理类型之间的联系有规律可循 新月体性肾小球肾炎对应的急进性肾小球肾炎 临床表现与病理类型之间的联系有规律可循 病理表现为微小病变肾炎在临床上不出现肉眼血尿，不发展至慢性肾功能不全 临床表现与病理类型之间的联系有规律可循 在所有活动性肾小球肾炎中，新月体性肾炎预后最差，其次为膜增殖性肾炎 临床和病理之间却 难有肯定的对等关系 正确的诊断需二者密切结合 完整的诊断包括 临床诊断 病理诊断 功能诊断 并发症诊断 临床表现 一 蛋白尿： 1 定义： 每日尿蛋白量持续超过 150mg 或尿蛋白 /肌酐 200mg/g。 大量蛋白尿： 3.5g/24H 微量白蛋白尿： 30300mg/24H 分类 功能性 肾小球性 肾小管性 溢出性 假性蛋白尿： 尿中混入血液、脓汁、炎症或肿瘤 分泌物、白带等 所造成的一过性蛋白尿 功能性蛋白尿： 见于高热、剧烈运动、快速输入蛋白、 直立位时等，一过性，一般 1g/24H 肾小球性蛋白尿： 选择性：电荷屏障损伤 白蛋白为主 非选择性：分子屏障损伤 大分子蛋白 ,如 C3、 IgG 特点 ： 尿蛋白量多 肾小管性蛋白尿： 小分子蛋白为主，如溶菌酶、 2微球蛋 白， 一般 2g/24h 溢出性蛋白尿： 见于血管内溶血、骨髓瘤、横纹肌溶解等， 可见血红蛋白、免疫球蛋白轻链、肌红蛋白 二 血尿 1 定义 ： 3/Hp 肉眼血尿： 1L尿含 1ml血。 2 肾小球源性血尿 相差显微镜 变形红细胞尿 尿红细胞分布容积曲线非对称分布 成因 GBM断裂 渗透压 PH值 血尿的鉴别 均一性血尿 非均一性血尿 三 水肿 肾炎性： 管球失衡 滤过分数 RAASADH 肾病性： 白蛋白低 血浆胶渗压 液体渗出至组织间隙 有效血容量 RAAS ADH 钠水贮留 原发于肾内的钠水潴留因素 肾炎性 肾病性 血容量 部位 颜面部 下肢 RAAS ADH 组织间隙蛋白 四 高血压 原因 1 钠水储留 2 肾素分泌增多 3 肾内降压物质分泌减少 五 、 肾功损害 六 急性 七 慢性 谢 谢 肾 小 球 疾 病 中国医科大学盛京医院肾内科 孙广萍 1、急性肾小球肾炎 2、急进性肾小球肾炎 3、慢性肾小球肾炎 4、隐匿性肾小球肾炎 急 性 肾 小 球 肾 炎 定义： 以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。 特点： 急性起病 血尿、蛋白尿、水肿、高血压、 严重时可伴有一过性氮质血症 多见于链球菌感染后 病因： beta 溶血性链球菌致肾炎菌株诱发的免疫反应。 病理： 光镜 ：毛细血管内增生性 GN 内皮和系膜细胞增 生 ，肾小球内有炎细胞浸润 免疫病理 ： C3、 IgG粗颗粒状沿毛细血管壁和（或） 系膜区沉积 电镜 ： 上皮下驼峰状电子致密物沉积 AGN免疫荧光和电镜 临床表现 A 多见于儿童，老年有增多趋势 B 前驱感染：上感、猩红热、皮肤 前驱期： 1-3周 C 表现为急性肾炎综合征 尿异常：肾小球源性血尿，蛋白尿 （轻 中 ）， RBC或颗粒管型 水肿 高血压（轻 -中度） 肾功能异常 D 免疫指标： C3及总补体一过性降低， 8周内 恢复。 ASO可能增高； CIC增高 诊断和鉴别诊断 1 诊断 临床表现 +病理 2 鉴别诊断 以急性肾炎综合征起病的肾小球病 A 其他病原体感染后急性肾炎 潜伏期较短，临床表现较轻， 无 C3下降，病程自限 B 系膜毛细血管性 GN 持续低补体血症， 8周不恢复 症状持续 C 系膜增生性 GN 潜伏期短，反复发作， C3 正常，无自愈倾 急进性 GN 早期出现少尿，无尿，进行性贫血，肾功急剧恶化 ，病理呈新月 体肾炎 系统性疾病肾损伤 A 系统性红斑狼疮 血液、皮肤、关节、多浆膜腔积液、免疫、 B 过敏性紫癜肾炎 皮肤紫癜、关节病变、腹痛 治 疗 1 一般治疗 卧床休息 :水肿、高血压 饮食：高热量、维生素、正常蛋白 2 抗感染 青霉素 2周 慢性扁桃体炎病情稳定后行摘除术 3 对症治疗 利尿，降压，透析 预 后 老年、持续高血压、大量蛋白尿，肾功损害、 散发、增生病变重、新月体形成 预后差 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 定义： 以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、 早期出现少尿型急性肾衰为特征，病理类 型为新月体性 GN的一组疾病。 分 类 I 型：抗肾小球基底膜型 II型：免疫复合物型 III型：寡免疫复合物型 微血管炎型 ANCA（ +） IV型：抗 GBM（ +） +ANCA（ +） V型： III型 + ANCA（ -） 病 理 新月体 GN : 广泛的（ 50%）肾小囊腔内大新月体 形成（肾小囊腔的 50%以上）。 分型依据： 免疫病理 I型： IgG、 C3线形沿肾小球毛细血管壁分布 II型： IgG、 C3颗粒状沉积于系膜区及毛细血管 壁 III型：无沉积或仅少量 电镜： II型 系膜区和内皮下 I、 III型无致密物沉积 细胞性新月体 细胞纤维性新月体 纤维性新月体 数周 数月 免疫病理为分型依据 I型 II型 III型 临床表现 I型好发青、中年， II、 III型常见中、 老年。 前驱感染史，急性肾炎综合征，早期少 尿无尿，快速进展的肾功不全。常伴进 行性贫血。 B超双肾大 I型抗 GBM抗体（ +） II型 CIC （ +）、 C3 III型 ANCA （ +） 诊断及鉴别诊断 诊断： 临床表现 +肾穿刺活检 鉴别诊断： A 引起少尿型急性肾衰的非肾小球病 （ 1）急性肾小管坏死：肾缺血、肾毒物， 小管损害： 低比重尿，酸化功能 差 （ 2）急性过敏性间质性肾炎 :过敏表现及小 管间质损伤表现 （ 3）梗阻性肾病：突发无尿、 B超梗阻（ 尿潴留，肾 盂积液 ）表现 B 引起急进性肾炎的其他肾小球病 继发性急进性 GN： Goodpasture 综合征、过敏性紫癜、 LN等 原发性肾小球病：无新月体，病情 较重，需肾活检 治疗 （ 一）强化疗法 1 血浆置换： 清除抗体和免疫复合物。 直至抗体或免疫复合物转阴 I型和 Goodpasture综合征、 III型首选 。 2-4L/次，每日或隔日， 7-10次 2 甲强龙冲击、环磷酰胺冲击 II、 III型， I型疗效差 甲强龙 0.5-1g Qd （ Qod） 静点， 3次 1疗程； 3-5天后重复，不超过 3疗程 CTX 1g 每月 1次， 6-8g （ 二）替代治疗 急性肾衰、慢性化的患者 （三）对症 限盐、限水、抗感染、降压等 预 后 影响因素 1 免疫病理类型 ： III型 -II型 -I 型 2 强化治疗是否及时： 无少尿， Scr530 umol/L、 病理无慢性化表现开始治 疗，预后好。 3 老年预后差 慢 性 肾 小 球 肾 炎 1 定义： 指蛋白尿，血尿，高血压，水肿 为基本临床表现，起病方式各有不同， 病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程 度的肾功减退，最终将发展为慢性肾衰 的一组肾小球病。 2 发病机制 免疫因素 非免疫炎症因素：慢性进展。 系膜增生性 GN 系膜毛细血管性 GN 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 病 理 硬化性肾小球肾炎 临床表现 1 仅少数来源于急性肾炎，大多数起病既为慢性，发病隐 匿。 2 临床表现可轻可重，或时轻时重，逐渐进展为慢性肾功 能不全 3 可有血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压等表现中的 一种或数种，其中蛋白尿最为常见。 4 病情可急性发作、自行缓解或逐步恶化 特点 ： 诊断与鉴别诊断 1 诊断 慢性肾炎综合征持续超过 1年以上， 除外继发性及遗传性 GN。 2 鉴别诊断 A 继发性 GN： SLE 、 过敏性紫癜 B Alport综合征：起病于青少年、伴有眼 、 耳病变，进行性肾功损伤。家族史。 C 隐匿性 GN 、 感染后急性 GN D 原发性高血压肾损害 -长期高血压史 -同时有心、脑并发症 -主要为远曲小管损伤 （尿浓缩功能，酸化功能） -尿改变轻微（ +-+，沉渣改变轻微 ) 治 疗 防止延缓肾功恶 化 改善症状 防止严重并发症 原则： 一、积极控制高血压 原则： 理想水平 尿蛋白 1g/d, 125/75mmHg 尿蛋白 1g/d, 130/80mmHg 药物选择 能延缓肾功恶化， 有肾保护作用的降压药物 首选 ACEI和（或） ARB 高血压 限盐 3g/d 利尿剂 二、限制蛋白摄入 (减少肾小球内压，减少尿蛋白 ，减少肾脏氧耗，减少 TGF-beta表达，较少磷的 摄入） 三、抗血小板药 降尿蛋白作用 四、糖皮质激素和细胞毒药物 尿蛋白多，肾体积正常，肾病理损伤轻。 五 、避免加重肾损害因素 感染、劳累、妊娠、肾毒药物 隐 匿 性 肾 小 球 肾 炎 定义： 无症状性蛋白尿和（或）血尿， 无水肿、高血压及肾功损害，仅表现为 肾小球源性血尿和（或）蛋白尿的一组 肾小