医学ppt课件常見內科疾病處置中毒糖尿病与癫痫

First responder training MMH 15F Emergency Department Yu-Jang Su, M.D 95/6/22 13:0013:50 6/22/2006 1First Responder Training 常見內科疾病處 置二 中毒 糖尿病急症 癲癇 6/22/2006 2First Responder Training 中毒 Intoxication. 6/22/2006 3First Responder Training 是否傷害取決於 : 毒物的 毒性 毒物的 濃度 暴露毒物的 時間 人體對毒物的 感受性 6/22/2006 4First Responder Training 毒物途徑 : 吸 入 , inhalation. 小於 5微米可以入肺泡 皮膚 黏膜 吸收 , absorption. Ingestion, 攝 食 (意外或自殺 ) 注射 . (addiction) 6/22/2006 5First Responder Training 毒物基本處理原則 : 現場移離 , 除污 . 注意通風 自我 保護 . 穿戴 可以防護 的手套及口罩 穩定傷患 的生命跡象 . A.B.C 確定毒物 的性質 . 6/22/2006 6First Responder Training 減少毒物吸收 催吐 .(中毒 30分鐘內 ) (禁忌 : 神智不清 , 腐蝕的酸鹼 , 吞樟腦油 或汽油等揮發性物品 .) 洗胃 . (給活性碳和瀉劑 ) 到院以後 (禁忌 :腐蝕性毒 , 腸蠕動消失 , 腹部外傷 , 腸阻塞） 6/22/2006 7First Responder Training 減少皮膚接觸 大量清水 沖 洗 脫除 污染 的衣物 施救者 戴手套及穿防護衣 6/22/2006 8First Responder Training Activated Charcoal was of no use (不需使用活性炭來減少吸收 ) (1) 腐蝕性物質 (Corrosive) (2) 碳氫化合物 (3) 酒精 (4) 硼酸 (5) 氰化物 (6) 金屬離子。 6/22/2006 9First Responder Training 中毒個論 有機磷 Paraquet (巴拉刈 ) 一氧化碳 普拿疼 海洛因 , 嗎啡 甲醇 , 假酒 氰化物中毒 . (毒蠻牛事件 ) 蛇毒 6/22/2006 10First Responder Training Organophosphate intoxication: 有機磷中毒 * 中毒症狀 迅速 出現 : SOB, asthma， 痰多， vomit, 腹絞痛， diarrhea. Stool incontinence. Sweating, tremor. 情緒不穩。 Respiratory paralysis. 瞳孔縮小 。 Pulmonary edema, coma, die. 肺水腫 , 死亡 . * TOXIDROME: 症狀 SLUDGE, salivation, sweating, lacrimation, urinary incontinence, diarrhea, gastrointestinal distress, emesis. 6/22/2006 11First Responder Training 有機磷劑 有機磷劑為帶有磷酸酯類之速效性農藥，在 40 以上 、鹼性及光線下均很容易分解，國內 14種列管及 2種 生產量高之有機磷劑農藥總共有 16種，其中大克松台 灣被未推薦使用，樂乃松因有致畸胎毒性於 76年被禁 用，其他十四種之 有機磷劑農藥 ，分別為谷速 松 （ Azinphos-methyl）、 滅賜 松 （ Demeton-S-methyl）、 大利 松 （ Diazinon）、 二氯 松 （ Dichlorvos）、 雙特 松 （ Dicrotophos）、 二硫 松 （ Disulfoton）、 一品 松 （ EPN）、 愛殺 松 （ Ethion）、 馬拉 松 （ Malathion） 、 達馬 松 （ Methamidophos）、 美文 松 （ Mevinphos） 、 亞素靈 （ Monocrotophos）、 巴拉 松 （ Parathion） 、 福瑞 松 （ Phorate 6/22/2006 12First Responder Training After arrival of ED , 到院後 活性炭洗胃，瀉劑 。 On NG irrigation with decompression 洗胃 On Endo, oxygen, IV, monitoring, 100% oxygen. 插管給氧 . Carbomix 1 BT + Magvac 1 BT NG retention. 除去污染衣物 , 急救人員 一律戴手套 注意急救環境的 通風 6/22/2006 13First Responder Training Antidote 有機磷中毒 , 解毒劑使用 Atropine 3 amps q5mins. (Keep pupil 4mm, no pulmonary edema) PAM 2 amps St., and 2 amps q6h. (500 mg/Amp) 機轉 : Pralidoxime藉由 移除化合物中的有機磷根，重新活化 cholinesterase Keep pulse rate about 100/min, pupil about 4 mm. 6/22/2006 14First Responder Training QTc Prolongation Indicates a Poor Prognosis in Patients With Organophosphate Poisoning 6/22/2006 15First Responder Training Paraquat, 巴拉刈 一茶匙致命。 Mortality rate : 87 100% 致死原因： respiratory failure due to pulmonary fibrosis. 肺纖維化 , 呼吸衰竭 . 曾有一位自殺者將巴拉刈以 皮下注射入體內 , 其 死於呼 吸衰竭 而屍體解剖發現主要 的病理改變產生於肺臟 . 6/22/2006 16First Responder Training Paraquat 中毒 檢驗 :可以經由 驗尿 測知 口腔、食道灼傷、潰瘍。 經過 24 96 hrs, renal failure, liver damage. 肝、腎。 3 天 pulmonary fibrosis. 肺纖維化 。 6/22/2006 17First Responder Training Paraquat中毒 處置 洗胃，每 2 4 hr, 給一次 charcoal 50 gm. Fullers earth. 60 gm/BT Bentonite 14 gm/2pk. Mg citrate. 250mL N/S 250 ml + Lasix 20 mg q4h. D-propranolol 競爭細胞膜 receptor. hemoperfusion 2 times/day 每次 8 hr. 6/22/2006 18First Responder Training Paraquat中毒 處置 不建議給氧 , 除非 PaO2 CytoxFe(+3)CN (“ 氧合細胞色素 “ 與氰結合 ) (2) HgbFe(+2) - HgbFe(+3) (血紅素 - 變性血紅素 ) CytoxFe(+3)CN - CytoxFe(+3) HgbFe(+3)CN (氰 細胞色素 - 細胞色素 氰 變性血紅素 ) HgbFe(+3)CN S2O2- - SCN- HgbFe(+3) SO3- (氰 變性血紅素 硫代硫酸根 - 硫氰酸根 尿液排出 變性血色素 亞硫 酸根 ) 6/22/2006 43First Responder Training 治療方式 Rate-limiting step: combines CN with sulfur. To form less toxic and water soluble thiocyanate. (SCN-) 6/22/2006 44First Responder Training Repeat at half dose. 病人必須密切觀察 24到 48小時。 如果中毒症狀再度出現， 重覆注射原來劑量 一半的 亞硝酸鈉和硫代硫酸鈉。 即使病人看起來不錯，為了預防的目的， 2小 時後仍可再給予 Set IV. On monitors. Hypotension inotropic agent. Seizure benzodiazepines. 需入住 ICU 6/22/2006 45First Responder Training Cyanide antidote kit 6/22/2006 46First Responder Training Cyanide antidote package 12 Amps Amyl nitrite inhalant 0.3ml/amp 2 Amps Sodium nitrite inj. 300mg/10ml/amp 2 Amps Sodium thiosulfate inj. 12.5g/50ml/amp * 庫存 1 package. 大量需要時 , 須向台北榮總毒藥物諮詢中心 調 . 6/22/2006 47First Responder Training 毒蛇咬傷 台灣常見的毒蛇有 6種 屬於 出血性毒素 的為 赤尾青竹絲、龜殼花及百步蛇 屬於 神經性毒素 的有 雨傘節及飯匙倩 (眼鏡蛇 ) * 鎖鏈蛇則是屬於 同時具有神經性及出血 性毒素 的混合型毒素。 6/22/2006 48First Responder Training 蛇毒症狀 出血性出血性 毒毒 ，咬傷後患處 腫痛、瘀血、起 血泡 神經毒神經毒 ，作用於神經肌肉接合處，進而 阻斷神經傳導使得 橫紋肌不收縮，導致 呼吸麻痺 6/22/2006 49First Responder Training 蛇咬現場處置 彈性繃帶 包紮 , 勿用止血帶 。 保持鎮靜， 勿緊急跑動 , 避免毒素迅速 擴散 . 切勿割開 傷口，否則只會讓傷口更加惡 化，甚至造成死亡。 切 勿喝酒 ，因為酒精會加速血液循環， 使毒性更快發作。 儘速送醫 接受診治並使用抗 蛇毒血清 6/22/2006 50First Responder Training Anti-venom Skin test? (not recommended) Pregnancy? (not contraindicated) 6/22/2006 51First Responder Training 孕婦仍可施打抗蛇毒血清 6/22/2006 52First Responder Training Observation 需觀察多久 ? How long ? 6/22/2006 53First Responder Training At least 8 hours 6/22/2006 54First Responder Training 糖尿病急症 DKA HHNS Hypoglycemia 過高 : 酮酸中毒 . 高血糖 性非酮酸症候群 過低 : 低血糖性昏迷 . 6/22/2006 55First Responder Training DKA (Diabetic ketoacidosis) DKA主要發生於 Type I DM (Insulin dependent DM), 但也可以發生於 Type II DM 病人身上 . 有大約 20-30 % 病人屬於 new onset diabetes. 致病原因： excess production of glucose. Under-utilization of glucose.葡萄糖利用不足 6/22/2006 56First Responder Training Predisposing factors of DKA Infection, pancreatitis 感染 , 胰臟炎 Stroke, myocardial infarction, pulmonary embolism Trauma Pregnancy hyperthyroidism Surgery Steroid administration. 6/22/2006 57First Responder Training Clinical presentation of DKA (1) hyperglycemia. (2) volume depletion. (osmotic diuresis). 滲透壓性利尿 (3) acidosis. Nausea, vomiting, abdominal pain : prostaglandin release. Leukocytosis: hemo-concentration or stress, but band 10%, imply infectious status. 6/22/2006 58First Responder Training Criteria of DKA Sugar 250 mg/dL. HCO3- 400 mg/dL plasma osmolarity 315 mosm/kg. Serum bicarbonate 15 arterial PH 7.3 serum negative for ketones. 6/22/2006 64First Responder Training HHNS : Mortality rate and Pathophysiology Mortality rate : 15%-35% , higher than DKA (5%) Pathophysiology : 1) insulin utilization.利用不足 2) hepatic gluconeogenesis and glycogenolysis.糖質新生 +醣解 3) impaired renal excretion of glucose. 6/22/2006 65First Responder Training HHNS : Nonketotic and Clinical clues Nonketotic : 1) lower Glucagon, growth hormone 2) higher insulin level. 3) prevent lipolysis Clinical clues: 1) weakness, anorexia, fatigue.倦怠 2) usually elderly, abnormalities of mental status, and /or vital signs. 意識改變 6/22/2006 66First Responder Training Conditions that may precipitate HHNS 促發因素 1) Acute infection (UTI, pneumonia.) 感染 2) volume depletion (UGI bleeding, Severe Burns, Pancreatitis) 體液喪失 3) uremia, renal insufficiency. 4) Medication of diuretics. 利尿劑 5) Heart related illness (AMI.) 6) Rhabdomyolysis. 6/22/2006 67First Responder Training HHNS:理學檢查 Poor skin turgor dry mucous membrane. Sunken eyeballs. Orthostatic hypotension. Profound shock and coma. 15% seizure, often resistance to anticonvulsants. Tremor, hyperreflexia or hyporeflexia. Reversible hemiplegia or hemisensory defects. (without CVA or structural intracerebral lesion.) 6/22/2006 68First Responder Training HHNS: Laboratory 1) watch out hypokalemia after rehydration and HRI infusion. (shift of K into the cell) 2) prerenal azotemia and renal azotemia are common with plasma BUN-Cr ratios often exceeding 30:1. 3) low serum phosphate level 1.0 mg/dL, may result in CNS abnormalities, cardiac dysfunction, and rhabdomyolysis. Routine replacement of P or Mg is unnecessary , unless severe. 6/22/2006 69First Responder Training Treatment of HHNS 1) correction of hypovolemia.矯正低血容 2) treatment of precipitating cause. 治療促發因素 3) correction of electrolyte abnormalities. 矯正電解質異常 4) correction of hyperglycemia. 矯正高血糖 6/22/2006 70First Responder Training Fluid resuscitation of HHNS N/S is the most appropriate crystalloid initially. Average fluid deficit in HHNS is 20%-25% TBW (total body water). In 60 kg elderly, TBW= 30 kg, fluid deficit = 6L-7.5L. (Tintinalli : 8-12 L) One half of fluid deficit should be replaced in the initial 12 hours, and the balance in the next 24 hours. 6/22/2006 71First Responder Training Insulin Infusion of HHNS Infusion rate : 0.1u HRI /kg/hr (in our case : HRI 50 u + N/S 500 c.c run 60 c.c./hr) Initial bolus of 0.1u/kg if eyetone : Hi Insulin infusion should be mixed in a 1:1 ratio (e.g., 250 u HRI + 250 c.c.N/S) Before insulin infusion, make sure whether theres hypokalemic status. 小心 低血鉀 . 6/22/2006 72First Responder Training Comparisons 兩型定義比較 6/22/2006 73First Responder Training Comparisons 死亡率兩型比較 6/22/2006 74First Responder Training 低血糖 低血糖是糖尿病人最嚴重的急性合併症 ，血糖正常值為 70110mg/dl 當血糖值 低於 60mg/dl時， 我們稱為低血 糖。 6/22/2006 75First Responder Training 引發低血糖因素 1. 吃得太少 ，或沒有定量進食三餐及點心 。 2. 嘔吐或腹瀉。 腸胃不適 3. 降血糖藥物使用過量，或胰島素注射過量。 4. 空腹去運動或從事劇烈運動。 6/22/2006 76First Responder Training 低血糖症候 1. 剛開始時，您會感覺飢餓、全身無 力、 冒冷汗 、心跳加快、手發抖、臉色 蒼白、精神無法集中。 2. 嚴重時，會有頭暈、頭痛、視力模 糊、 反 應遲鈍甚至抽筋、 昏迷 等現象。 6/22/2006 77First Responder Training 處置低血糖病患 如果病人是清醒 可以吞嚥時，可按照下列方法處理： 1. 喝糖水。 2. 喝果汁。 3. 吃一湯匙的果醬。 4. 假如無以上食物時，可吃下能夠取得的任何食物 ， 使血糖上升。 以上方法，都只是暫時的解決方法。 低血糖症可能立刻再發生，所以可再吃下作用時間較 長的醣類，例如：餅乾二塊、土司一片。 6/22/2006 78First Responder Training 低血糖 , 意識不清 如果症狀未改善，應該立刻送到醫院急 診室 (ER)求治。 症狀改善後應與醫師 討論原因 。 如果病人 已經昏迷，不要給病人吃下任 何飲料、食物，應該立刻送到醫院去急 救。 (以免嗆到 ) 用 50%糖水點滴注射 , 以期恢復意識 . 6/22/2006 79First Responder Training 預防低血糖 1. 按時且定量進食 三餐及點心。 2. 不要空腹去運動 。 3. 當有 劇烈運動時，應額外進食點心，例 如：水果一份或土司一片 。 4. 胰島素注射劑量必須正確，如果眼睛視 力不良者，可請旁人協助， 注射後半小 時應進食。 5. 按時口服降血糖藥物，不可延遲服用時間。 6. 隨時 攜帶糖尿病卡片 ，上面寫明您的姓名、地 址、電話、使用藥名、劑量。一旦發生意外時 ， 旁人才能迅速求救治療。 6/22/2006 80First Responder Training 癲癇 6/22/2006 81First Responder Training 分類 : 大發作 泛發性發作（ Generalized seizures）。 最常見的癲癇型態。 失去意識。 這一類型的癲癇患者 不記得 自己發作過。 有幾種不同形式的泛發性發作： 癲癇重積狀態 Status epilepticus 發作其特徵是癲癇 一次又一次 的 長時間 發作 而且兩次發作之間病人無法恢復意識。 這種情形 需要緊急送醫處理 。 僵直陣攣發作 Tonic-clonic (“grand mal”) seizure 兩側大腦 半球的神經細胞大規模的亂放電時，便會發生強直陣攣發作。 身體變的僵硬，不停抽動。 “Tonic-clonic” 意指僵直而猛烈的。 “Grand mal” 則指極嚴重的病症。 大發作 6/22/2006 82First Responder Training 分類 :小發作和肌抽搐 失神發作 Absence (“petit mal”) seizure 不會有抽慉的情形發生。 變得對周遭一切 失去知覺 兩眼空洞像死魚一般瞪著。 這種情形大約會持續 5-30秒。 小發作 肌抽搐 發作 Myoclonic seizure 這一類型的發作涉及 大腦運動皮 質 身體某部位抽痛痙攣。 失張力發作 Atonic seizure 失去肌肉張力 因此而摔跤跌倒。 6/22/2006 83First Responder Training 分類 :局部 性發作 局部性發作（ Partial Seizures） 某一小區域發生不正常的放電。 有兩種形式的局部發作： 單純性發作 Simple partial seizures (也叫做傑克森尼發 作 或局部發作 “Jacksonian“ or “focal“ seizures) 仍有 知覺 的短暫性發作。這一類癲癇的人通常會看見，聽 見或是聞到某些奇怪的的東西。只有部分的人會有抽 慉的現象發生。 複雜性發作 Complex partial (psychomotor) seizures 發作的時候 意識的狀態會有所改變 ， 但不會失神 。患 者可能會聽見或看見東西或是有些回憶浮上心頭。某 些似曾相似的感覺也可能會發生。 6/22/2006 84First Responder Training 癲癇的病因 大約有 50-70%的癲癇其病因不明 。 Head injury 頭部的創傷，例如：車禍或者是摔跤 tumor腦癌 Stroke中風 動脈硬化症（ Arteriosclerosis）（ 脂肪塊堆積於血管 壁） 出生前腦部因為感染或是缺氧而受傷 感染，像是腦膜炎（ meningitis） 或是腦炎（ encephalitis） 6/22/2006 85First Responder Training 癲癇並非來自遺傳。 這些事件在腦中遺留一些創傷的痕跡。 這些 傷痕成了癲癇發作的位置。 至今我們 仍然不明白 為什麼這些傷痕會 引發癲癇發作。可能有某些形式的癲癇 與遺傳有關，但是通常這一類型的 癲癇 並非來自遺傳。 6/22/2006 86First Responder Training 其他情形 有時候下列情形會引發癲癇發作： 壓力 缺乏睡眠 sleep deprivation seizure 閃爍的燈光或是聲音（像是電動玩具或 是電視） 血糖過低 6/22/2006 87First Responder Training 診斷注意 注意下列幾個問題： 多久發作一次？ 控制的情形和服藥配合度 第一次 發作是什麼時候？ 第一次發作要做 CT 曾有過頭部創傷嗎？ 創傷史 發作的時候是什麼樣子？ 像是哪一種的發作 ? 有沒有任何不尋常的感覺 (嗅覺，聽覺，或是 看到光 )？ 所謂的 先兆 . 記不記得自己發作過？ 6/22/2006 88First Responder Training EEG 醫師常使用 腦電圖 (EEG) 來協助他們判斷病患 是否有癲癇。癲癇患者的腦電圖通常會出現 很大的起伏稱為棘波（ spikes）。 有時腦電圖的紀錄得持續一整天，也許是在 醫院裡或是在家裡進行，因為記錄時間太短 常沒辦法記錄到異常的活動。 然而，腦電圖並不是一直都能有效的偵測出 癲癇， 非癲癇患者大約有 5%的機率會出現異 常的腦電圖，而大約有 20%的癲癇患者它的 腦波圖卻是正常的。 6/22/2006 89First Responder Training MRI, CT, PET 一些 大腦攝影 的技術（磁力共振掃瞄機 magnetic resonance imaging MRI或是電 腦斷層掃瞄 computer tomography CT scanning） 可能可以 用來找出腦