第七版教材教材抗癫痫药幻灯片

解热镇痛药 与 镇痛药 比较 比较项目 解热镇痛药 镇痛药 作用部位 作用机制 镇痛特点 适应证 不良反应 外周 -PG合成、释放 弱、解热、抗炎 抗风湿 慢性 钝 痛 成瘾、 中枢 激动阿片 -R 强大 ,伴欣快感 剧痛 成瘾、 抑制呼吸 1 第 16章 抗癫痫药和抗惊厥药 教学目标 掌握：苯妥英钠 熟悉：卡马西平、丙戊酸钠、 乙琥胺、硫酸镁 了解：抗癫痫药应用注意事项； 其他药 第一节 概述 一一 .癫痫疾病癫痫疾病 癫痫是一种 反复发作 的神经系统 疾病。发作时出现脑局部病灶神经 元阵发性异常高频放电，并向周围 扩散，导致 大脑功能短时失调 。 一、癫痫的基本特点 皮层神经元异常放电； 因放电部位不同临床有各种表现形式 。以运动性发作多见，但非运动性发作 最易被误诊。 均具有 发作性 、 慢性 和 重复性 三大特 征 病因 遗传 感染 肿瘤 脑损伤 -瘢痕 维生素 B6 癫痫发作分类 局限性发作 1.单纯性局限性 发作2.复合性局限性 发作 全身性发作 1.失神性发作（ 小发作 ） 2.肌阵挛性发作 3.强直阵挛性发作（ 大 发作） 4.癫痫持续状态 大发作：高幅棘慢波或棘波 小发作： 3Hz/S高幅左右对称同步化棘波 第二节第二节 常用抗癫痫药物常用抗癫痫药物 1、 抑制 病灶神经元过度 放电 2、作用于病灶周围的正常组织 ， 抑制异常放电的扩散 基本作用 苯妥英钠 (phenytoin sodium) 又称 大仑丁 (dilantin) *药理作用及临床应用 1.抗癫痫作用 大发作和局限性发作 首选药 小发作 无效 2.治疗中枢性疼痛综合征 3.抗心律失常 主要用于室性心律失常 作用机制 1. 阻止异常放电的扩散阻止异常放电的扩散 抑制 突触传递的强直后增强（ PTP） 2.膜稳定作用膜稳定作用 作用机制 （ 1）阻断 VDC-Na+ （ 2）阻断）阻断 VDC-Ca2+ （） L和 N型通道 但对丘脑 T通道 无作用 故 失神发作无效 抗惊厥 （ 3）对钙调素激酶系统的影响）对钙调素激酶系统的影响 （ 3）对钙调素激酶系统的影响）对钙调素激酶系统的影响 Ca2+-受体蛋白 钙调素钙调素 （） 突触前膜磷酸化过程 兴奋性递质 释放 （） 突触后膜磷酸化过程 递质 R 除极化 Ca2+通道阻断 体内过程 1.po慢而不规则，个体差异大。 因 强碱性 （ pH 10.4），刺激性 大，不 im 2.血浆蛋白结合率 85%90%;Vd 大 3.60 70在肝代谢，以原型由 尿排出者不足 5 4.消除速率与血浆浓度有密切关系 10ug/ml-一级动力学 ， t1/220h 10ug/ml-零级动力学 ， t1/260 h 易出现毒性反应 体内过程 羟化代谢，个体差异大 *不良反应 1.与剂量有关的毒性反应 （ 10ug/ml 有效控制） 40ug/ml 精神错乱 50ug/ml 昏睡、昏迷 iv过快心律失常 Bp po大量 眩晕 共济失调 眼球震颤 2 .慢性毒性反应 20% 牙龈增生牙龈增生 30% 外周神经炎 加速 VD代谢 久用叶酸 巨幼 RBC性贫血 补甲酰四氢叶酸 不良反应 3.过敏反应 皮疹、粒皮疹、粒 C 、再障、肝、再障、肝 损损 4. 致畸 胎儿妥因综合征：胎儿妥因综合征： 小头症、智能障碍小头症、智能障碍 、斜视、眼距过宽、斜视、眼距过宽 、腭裂等、腭裂等 不良反应 药物的相互作用 1、苯妥英钠为肝药酶诱导剂 皮质激素、奎尼丁、左旋多巴、茶 碱、多西环素、避孕药 2、促苯妥英钠灭活的药 水杨酸、甲苯磺丁脲、 SIZ 3、苯妥英钠卡马西平血浓 药效 药效 药 物 单纯 性 局限性 复合性 局限性 小 发 作 大 发 作 苯妥英 钠 首 选 首 选 首 选 表 抗癫痫药物应用表 卡马西平 （ carbamazepine， 酰胺咪嗪 ） * 药理作用及临床应用 1.抗癫痫作用 广谱 （ 1）大发作和单纯局限性发作 首选 （ 2）复合性局限性发作和小发作 有效 （ 3）癫痫并发的精神症状， 锂盐 无效的 躁狂、抑郁症 有效 2.中枢性疼痛综合症 疗效 优于苯妥英钠 3.治疗尿崩症 作用机制 阻止 N a 通道； 增强 GABA在突触后的作用 不良反应 1.早期可见头昏、眩晕、恶心、呕吐 和共济失调；一周左右消退 2.严重：骨髓抑制、肝损害严重：骨髓抑制、肝损害 表 抗癫痫药物应用表 药 物 单纯 性 局限性 复合性 局限性 小 发 作 大 发 作 苯妥英 钠 首 选 首 选 首 选 卡 马 西平 首 选 首 选 苯巴比妥 （ phenobarbital， 鲁米那 ) 作用与应用 抑制病灶异常放电，抑制放电扩散 用于：大发作用于：大发作 持续状态（持续状态（ iv戊巴比妥钠）戊巴比妥钠） 单纯局限性、精神运动性有效单纯局限性、精神运动性有效 小发作、婴儿痉挛较差小发作、婴儿痉挛较差 （ 1）增强 GABA功能有关 （ 2）阻断突触前膜对钙的摄取 N递质释放 （ 3）高浓度阻断钠和钙通道 作用机制 起效快、疗效好、毒性小、价廉 中枢抑制作用明显 不作首选 优点： 缺点： 表 抗癫痫药物应用表 药 物 单纯 性 局限性 复合性 局限性 小 发 作 大 发 作 苯妥英 钠 首 选 首 选 首 选 卡 马 西平 首 选 首 选 苯巴比妥 差 主要 乙琥胺 （ ethosuximide） * 小发作（失神性发作） 首选 .机制 （ 1）抑制 T型钙通道 （ 2）抑制 Na+-K+-ATP酶， （ 3） 抑制 GABA转氨酶 不良反应 ：胃肠反应； CNS症 神经病史者慎用 乙琥胺 （ ethosuximide） * 由于失神发作常伴有大发作 先服苯巴比妥 2 3周，再用本品 偶 粒细胞缺乏，重者再障贫血 抗癫痫药物应用表 药 物 单纯 性局限 性 复合性 局限性 小 发 作 大 发 作 苯妥英 钠 首 选 首 选 首 选 卡 马 西平 首 选 首 选 苯巴比妥 差 主要 乙琥胺 首 选 丙戊酸钠 （ sodium valproate） 二丙基醋酸钠 广谱广谱【 作用 】 大发作 不及 苯妥英钠 小发作 优于 乙琥胺 复杂部分发作 似 卡马西平 非典型小发作 不及 氯硝西泮 对顽固性癫痫 可能有效 大发作合并小发 作 首选 1.增强 GABA突触后抑制作用 2.抑制钠离子通道， T型钙通道 抑制 3HZ异常放电 作用机制 丙戊酸钠 （ sodium valproate） 不抑制放电，但阻止放电扩散 不良反应 严重： 肝损害 天门冬氨酸氨基转移 酶 2岁以下儿童多药合用 致死肝损 少数皮疹、脱发、血小板减少 药物的相互作用 1.本品能 苯妥英钠、氯硝西泮、乙琥 胺的血药浓度 2.苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平能 丙戊酸钠 的血药浓度和作用 抗癫痫药物应用表 药 物 单纯 性 局限性 复合性 局限性 小 发 作 大 发 作 苯妥英 钠 首 选 首 选 首 选 卡 马 西平 首 选 首 选 苯巴比妥 差 主要 乙琥胺 首 选 丙戊酸 钠 卡 乙 苯 苯二氮卓类 1.地西泮 （ diazepam） 是控制癫痫 持续状态的 首选药 。 缓慢静注 2.硝西泮 (nitrazepam)对肌阵挛性癫痫 、失神发作和婴儿痉挛有较好疗效 3.氯硝西泮 （ clonazepam）和 氯巴占 （ clobazam） 对各型有效。对失神发作 、肌阵挛发作尤佳； 但易耐受性 氟桂利嗪 （ flunarizine) 钙拮药；各型癫痫 尤大发作、局限性发作 安全有效； 困倦、体重 抗痫灵 （ antiepilepsirin) 广谱 大发作明显； 5 HT 少 肝、肾、造血毒性 拉莫三嗪 (lamotrigine） 似苯妥英钠、卡马西平 阻止 VDC-Na+ 阻止放电 用于：成人局限性发作的辅助治疗 与他药合用于难治癫痫 +药酶诱导剂 t1/22415h 胃肠、 CNS反应，偶 DIC 托吡酯 (topiramate) 1995新药 广谱 局限性发作和大发作 动物致癌 孕妇慎用 1.根据发作类型选药 抗癫痫药应用注意 1.合理选药 （ 1）强直阵挛发作 （ 2）婴儿痉挛症 （ 3）癫痫持续状态 （ 4）单纯部分性发作 （ 5）失神发作 首选乙琥胺，次选氯硝西泮 首选氯硝西泮 地西泮 首选卡马西平，次选 丙戊酸钠 苯妥英钠、丙戊酸钠 、卡马西平等 应用抗癫痫药注意事项 2.治疗方案个体化 单纯型癫痫 一种药物：小量开始 增加 疗效明显，且不出现严重不良反应 维持量 联合型癫痫 合并用药 换药采取过渡方式 3.坚持长期用药 一般在完全不发作后持续 2 3年，且 在半年甚至 1 2年内逐渐减量停药，有 的需终身用药 4. 长期用药应注意副作用 定期 检查 血、尿、肝功能和血药浓度 5. 孕妇服用抗癫痫药物引起畸胎及死胎 几率高，应注意 药物 苯妥英钠 苯巴比妥 卡马西平 丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪 氯硝西泮 丙戊酸钠 地 西泮 大 发作 复杂 失神 单纯 肌阵挛 持续状态 iv (钠盐 ) :首选 2、是否联合用药？ 3、长期用药 不得突然停药；不随意换药； 过渡式换药 ! 5、致畸、死胎 孕妇慎用 4、注意血象、肝功 第三 节抗惊厥药 第三 节抗惊厥药 硫酸镁 （ magnesium sulfate) 口服 ：泻下、利胆 外用热敷： 消炎去肿 注射： CNS抑制 骨骼肌松弛 平滑肌松弛 Mg2+ 抗惊厥 降血压 机制 竞争 Ca2 受点 拮抗 Ca2+作用 应用 : 子痫首选 破伤风惊厥、高血压危象 过量 ：腱反射 呼吸 血压 解救： 硫酸镁 （ magnesium sulfate) 钙剂 思考题 各种类型的癫痫病如何选药？ 硫酸镁作用有何特点？应用？ A型题 1.癫痫持续状态的 首选 药是（ ） A