妇产科基本手术技巧与错误对策

妇产科基本手术技巧 与错误对策 基本手术为子宫切除、剖宫产 术；术中膀胱、输尿管损伤、出血 的预防。 一、子宫切除术概念 全子宫切除术 次全子宫切除术（经腹、经阴） 保留子宫内膜的手术 （部分性子宫切除） 扩大的子宫切除术 次广泛性子宫切除术 广泛性子宫切除术 根治性子宫切除术 超根治性子宫切除术 全子宫 切除术 经腹 腹腔内 筋膜外 筋膜内 半腹膜外 筋膜外 筋膜内 保留子宫动脉上行支的筋膜内 子宫切除术 经阴 筋膜外 筋膜内 经阴 -经腹联合 （腹腔镜 辅助的经阴子宫切除术 ） 二经腹筋膜外全子宫切除术 先处理骨盆漏斗韧带 打开阔韧带前、后叶腹膜，结扎 血管（远离输尿管）后再切断， 二次缝扎 再处理宫骶韧带 推离骶韧带外侧窝，使输尿管远离 。 推离膀胱 找准间隙，避开膀胱静脉丛； 下推膀胱，着力点在宫颈； 分离充分，下端达阴道穹隆。 处理子宫血管 直视下钳、切、扎。 处理主韧带 子宫颈前、后间隙充分游离后，于 其主韧带内缘钳夹，离钳内 3 4 切断，贯穿缝扎 。 缝合阴道断端 界限清楚，避免缝损膀胱； 缝扎好阴道两侧角防出血； 防感染出血。 缝合后腹膜避免输尿管卷入、扭转。 阔韧带或宫颈肌瘤较大者宜先挖除， 后行子宫切除 预防输尿管损伤： 辨清解剖走行 研究肌瘤包壁切开部位 剥离肌瘤注意紧贴肌瘤表面 切宫旁组织前触摸输尿管 闭合瘤腔或缝合后腹膜注意其走行 必要时阔韧带肌瘤侧逆行子宫切除 预防出血 较大、巨大肌瘤先挖除，腔内填温热 纱布压迫； 可加用催产素子宫肌壁注射促进子宫 收缩； 之后扎髂内动脉或阻断腹主动脉； 缝合瘤腔血管、子宫动脉上行支 附件炎症粘连 应先恢复解剖关系后再手术。 剖宫产后并感染需全子宫切除术 备足血、胜任者手术； 扎髂内动脉，阻断主动脉。 开腹前膀胱排空，腹膜切开在透明、 偏脐部位，预防膀胱损伤。 经腹子宫切除易损伤输尿管的几个 部位： 漏斗韧带处（出血处） 骶韧带处 子宫血管及主韧带处（出血处） 缝合阴道两侧角及结扎膀胱子宫韧带时 缝合后腹膜时 三经阴道子宫切除术 辨别膀胱宫颈附着的间隙处，正 确分离间隙，且应充分 ； 着力点（剪刀头）贴宫颈； 剪开膀胱反折腹膜两侧达宫颈旁 2 防膀胱、输尿管损伤。 预防输尿管损伤 子宫脱垂患者，输尿管向下移位弯成 勾状再进入膀胱； 钳切骶主韧带触摸输尿管 预防出血 子宫血管、卵巢血管钳、 扎牢靠 。 四剖宫产术 子宫下段与新式剖宫产术 腹壁切口（纵、横）选择。 剖宫产子宫切口选择（避免切开胎 盘、肌瘤；娩出胎儿后钳夹切口防 出血）。 膀胱反折腹膜切开与下推膀胱 （两侧角部下推要充分）。 子宫下段切口部位：先切小口至羊膜 囊前，手扩大切口 10 12 娩出胎儿沉着、稳健，免急躁粗暴； 胎头深定阴道上顶，免纵裂伤至宫颈 阴道部。 胎盘娩出： 向一个方向旋转； 检查完整； 纱布垫拭净胎膜； 缩宫素宫体肌肉注射。 缝合子宫切口前先检查有无裂伤； 两侧角外 0.5 1.0处始末缝合； 宜从两侧向中央连续（锁扣）全 层缝合。 膀胱损伤预防 原因： 胎头深定压迫膀胱三角致小便困难 膀胱位置较高，于切腹膜时损伤 导尿管致膀胱不能完全排空 膀胱与子宫粘连上移 盆腔炎粘连严重，界限不清 腹膜外术式下推膀胱，层次不正确 入膀胱 子宫下段纵切口撕裂累及膀胱等 预防： 检查尿管通畅情况 腹膜取横切撕拉法 纵切口近脐部透明处切开 技术受限取腹腔内腹膜外剖宫产术 贴子宫下段推膀胱 纵切腹膜避免切至膀胱顶部浆肌层 避免缝线累及肌层、粘膜感染反复发 作 输尿管损伤预防 原因： 子宫横切口止血缝扎不当 撕裂、 盲目钳夹、缝扎 输尿管移位（子宫右旋、输尿管紧 贴子宫下段；前次剖宫产切口牵拉 移位）。 预防： 扶正子宫；切口大小与胎头径线相 适应；腹膜外式手术台左倾斜 15-30 裂伤出血，先钳夹后检查 触摸输尿管，清楚显现切口两侧缘， 再予缝扎止血；已形成血肿触摸困 难者 ,先扎髂内动脉，找出出血血管。 如怀疑输尿管损伤，沿走行追踪 ,辨 别全扎、部分缝扎。 处理： 部分缝扎者拆线 全缝扎者拆线后视情况逆行插管 （ 10天）或切断断端端端吻合。 完全切断视部位高低行端端吻合 或与膀胱吻合。 出血预防 术中出血 切口出血： 避免缝扎止血不彻底；避免产程延长 切口处避开胎盘、肌瘤；扶正子宫等 子宫收缩乏力或胎盘因素出血： 缩宫素、按摩、热敷； 宫腔纱布垫填塞； 扎子宫动脉上行支、卵巢支或髂 内动脉。 术后近期出血： 子宫乏