医学ppt课件预防血管内导管相关感染指南（2011）（78p）

预防血管内导管相关感染指南 （ 2011） 浙江大学医学院附属第一医院急诊中心 浙江大学医学部急诊医学教学委员会 浙江大学医学一系急诊医学教研室 蔡洪流 推荐级别 IA类 .极强烈推荐的措施，其循证支持来自 于设计严谨良好的实验性、临床上或流行 病学上的研究 IB类 .强烈推荐的措施，其循证支持来自于 实验性、临床上或流行病学上的研究，以 及较强理论依据或者可接受的实践（例如 ，无菌技术） 推荐级别 IC类 .政府相关规定、法令或标准的要求。 II类 .建议性措施，其依据来自于建议性的临 床或流行病学上的研究或理论依据 未解决的问题 .代表一个尚未解决的争议性 措施，因为没有充分的实证或目前无法判 断其实施的效果性 推荐级别 Total 103 recommendations 21项 IA类 37项 IB类 3项 IC类 31项 II 类 11项 未解决的问题 较之 2002版指南，新版指南增加了对近年 大量文献的分析与评价，在全部 370篇参考 文献中， 2002年之后的文献约 140篇，几占 40%；但对于推荐意见仅进行了较少改动。 该指南为 2002年版指南的 更新 ，要点： 对插管和维护操作的相关人员培训和教育； 放置中心静脉导管（ CVC）须采取最大无菌屏 障措施； 用含氯己定（洗必泰）浓度超过 0.5%的酒精 溶液进行皮肤消毒； 避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的 手段； 当严格执行上述方法仍不能降低感染率时， 使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导 管和浸有氯己定的海绵敷料。 主要变化 更强调对相关操作人员的教育与培训，强 调置管操作专业团队建设； 明确指出必须配备足够的重症监护病房（ ICU）护士数量，非 ICU专科护士和护 /患比 例低是 ICU患者血管内导管相关血流感染（ CRBSI）的危险因素； 由于近年来超声技术的普及，推荐经过训 练者使用超声引导放置 CVC； 主要变化 由于近年来敷料材质的进步，在提供充分 保护的前提下，允许患者带管淋浴； 推荐采用 0.5%的氯己定酒精溶液进行皮 肤消毒，而非过去的 2%氯己定（洗必泰） 溶液； 强调预防 CRBSI没有任何单一环节的 “魔弹 ” ，需要根据本单位特点，采用多个环节的 “ 集束化 ”措施。 相关概念 catheter-related bloodstream infections (CRBSI) 导管相关血流感染 导管相关血流感染（ CRBSI） 一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 导管相关血流感染（ CRBSI） 一种完全可以预防的医院感染 血管内导管类型 导 管 类 型 穿刺部位 导 管 长 度 备 注 外周静脉 导 管 (peripheral venous catheters) 通常在前臂和手部静脉 3 inches 长 期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染 外周 动 脉 导 管 (peripheral arterial catheters) 通常做 桡动 脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、 胫 后 动 脉 3 inches 发 生感染危 险 的小，很少引起血流感染 Midline catheters 从肘 窝处 穿刺 进 入 贵 要静脉、 头 静脉， 导 管不 进 入中心静脉 3 8 inches 某些材 质 的 导 管可引起假 过 敏性反 应 。引起 静脉炎的危 险 比外周静脉 导 管小 非隧道式中心静脉 导 管 (nontunneled central venous catheters) 经 皮穿刺 进 入中心静脉（ 锁 骨下、 颈 内、股静 脉） 8cm， 长 度受患者身材影响 大多数 CRBSI与此 类导 管相关 肺 动 脉 导 管 (pulmonary arterial catheters) Teflon导丝 引 导经 中心静脉（ 锁 骨下、 颈 内、 股静脉）插入 30cm， 长 度受患者身材影响 通常使用肝素封管，血流感染 发 生率与 CVCs 相似， 经锁 骨下静脉插入 时 感染 发 生率低 经 外周中心静脉 导 管（ PICC） 经贵 要、 头 、肱静脉插入， 导 管 进 入上腔静脉 20cm， 长 度受患者身材影响 非隧道式中心静脉 导 管中，感染 发 生率 较 低 隧道式中心静脉 导 管 (tunneled central venous catheters) 植入 锁 骨下、 颈 内、股静脉 8cm， 长 度受患者身材影响 导 管的袖套可阻止 细 菌的移行。与非隧道式中 心静脉 导 管相比，感染 发 生率低 完全植入式 导 管 (totally implantable) 皮下埋植，使用 时 用 针 穿刺，植入 锁 骨下、 颈 内静脉 8cm， 长 度受患者身材影响 CRBSI发 生率最低，患者自我感 觉 好，无需局 部 护 理，拔除 导 管 时 需手 术 脐带 血管 导 管 (umbilical catheters) 插入 脐动 脉或者 脐 静脉 6cm， 长 度受患者身材影响 动 静脉插管感染率相似 教育、培训与人员配备 1. 明确置管指征、正确操作和维护程序及正确 感染控制措施。 （ A类） 2. 对进行导管插入和维护的 相关人员对指南知 晓和依从程度进行周期性评估 。（ A类） 3. 只有接受过培训并证明有能力 进行周围和中 心静脉导管插入和维护 的人员才能进行操作 。（ A类） 4. 确保 ICU适当的护理人员 。观察性研究表明， 没有经验的护士或患护比例增加，与 ICU中导 管相关血液感染（ CRBSI）相关。（ B类） 教育项目的效果 为外科 ICU（ 9 hospitals, 5,200 beds ）护士 制定 10页自学模块材料 Pre-test avg score: 78.3% Post-test avg score: 89.9% 总体的 BSI发生率 教育前： 10.8/1000 导管日 教育后： 3.7/1000导管日 Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002 教育项目的效果 Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002 Effect of Education on CLAB Study Type of unit Pre-intervention rate (per 1000 catheter days) Post-intervention rate (per 1000 catheter days) Coopersmith, Crit Care Med, 2002 Surg/burn/ trauma ICU 10.8 3.7 Rosenthal, AJIC 2003 ICU 17.0 9.9 Warren, Crit Care Med, 2003 ICU (Comm. Hosp.) 4.9 2.1 Warren, Chest 2004 MICU (Univ. Hosp.) 9.4 5.5 病人 /护士比率和人员水平 在 SICU内，中心静脉导管相关 BSI爆发与病 人数与护士数比例有关 Fridkin SK, et al. ICHE, 1996 导管及置管部位选择 外周及中线导管（ midline catheter） 1. 对于成人，应选择上肢部位置管。（ 类） 2. 对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿 或小婴儿）部位进行置管。（ 类） 3. 根据置管目的、维持时间、了解相关感染和非 感染并发症、置管操作者的个人经验等因素， 选择导管种类。（ B类） 导管及置管部位选择 外周及中线导管（ midline catheter） 4. 避免在给药或输液时使用钢针 ，以防止液体 外渗时发生组织坏死。（ A类） 5. 当静脉输液治疗可能要超过 6天时，应使用中 线导管或经外周中心静脉导管（ PICC） 。（ 类） 导管及置管部位选择 外周及中线导管（ midline catheter） 6. 对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别 是否有疼痛和肉眼观察，每天评估置管部位 情况。对于使用纱布或不透明敷料，除非患 者有感染迹象如局部压痛或其他可能 CRBSI迹 象，否则不应揭除。（ 类） 7. 当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉 索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静 脉置管。（ B类） 导管及置管部位选择 中线导管（ midline catheter） 导管及置管部位选择 PICC及中线导管（ midline catheter） 导管及置管部位选择 中心静脉导管（ CVC） 1. 在选择置管部位前， 须权衡降低感染并发症和 增加机械损伤并发症 （如气胸、刺入锁骨下动 脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸 、血栓形成、空气栓塞，置管错位） 的风险 。 （ A类） 2. 对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点 。（ A类） 3. 当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时， 应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减 少感染风险 。（ B类） 导管及置管部位选择 中心静脉导管（ CVC） 4. 对于隧道式 CVC放置部位，尚无适宜推荐意见 。（未明确） 导管及置管部位选择 中心静脉导管（ CVC） 5. 对于血液透析或进展肾病患者，应避免选择 锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。 （ A类） 6. 对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者 ，应采用造瘘或植入等方式而非 CVC。（ A 类） 导管及置管部位选择 中心静脉导管（ CVC） 7. 使用 超声引导 进行中心静脉置管（如果这项 技术可用的话），以减少反复插管试探次数 和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全 面培训的人员使用。（ B类） 导管及置管部位选择 中心静脉导管（ CVC） 8. 使用能满足病人处理的 最少数量端口或腔道 的 CVC。（ B类） 9. 关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未 明确） 10.当无必要时， 应及时拔除导管 。（ A类） 11.当遵守 无菌技术不能得到保证情况下（如急 诊放置导管），应尽快更换导管 ，即 48小时 内。（ B类） 股静脉置管 CVC增加感染的风险 RCT研究 Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750) 颈内 VS股静脉 CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖 端细菌定植升高的风险 Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289) 锁骨下 VS股静脉 CVC。股静脉增加了感染和血栓形 成的风险 股静脉穿刺 CVC增加感染的风险 （ RCT研究） Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC) 393例 CVC导管定植的发生率：锁骨下为 5%，颈 内为 19%，股静脉为 39% Raad, et al. Ann Intern Med, 1997 266例 CVC导管定植的让步比：锁骨下 VS 颈内为 0.39(p=0.02);锁骨下 VS股静脉为 0.28(p=0.002) 手卫生和无菌操作 1. 在 触摸插管部位前、后，以及插入、重置 、触碰、维护导管及更换敷料前、后时 ， 均应严格执行手卫生程序 ，可以是传统的 皂液和水，或者用酒精擦手液。在对置管 部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位 ，除非采用无菌操作。（ B类） 2. 在进行置管和维护操作时须无菌操作。（ B类） 手卫生和无菌操作 3. 进行周围静脉置管时，若对插管部位进行 皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁 手套即可。（ C类） 4. 进行 动脉导管、中心静脉导管及中线导管 置管时，必须佩戴无菌手套 。（ A类） 5. 更换导丝操作时，在接触新的导管前，应 更换无菌手套。（ 类） 6. 更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（ C 类） 最大无菌屏障措施 1. 在 放置 CVC、 PICC或更换导丝时，应进行最 大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、 无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖 的无菌布 。（ B类） 2. 肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护 。（ B类） 最大无菌屏障措施 最大无菌屏障措施 皮肤准备 1. 在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（ 70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯 己定）进行清洁皮肤。（ B类） 2. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更 换敷料前，应用含氯己定浓度超过 0.5%的 酒精溶液进行皮肤消毒。 若患者禁忌使用 氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或 70% 酒精 。（ A类） 皮肤准备 3. 尚无研究比较酒精 +氯己定和酒精 +聚维酮 碘皮肤消毒作用差异。（未明确） 4. 关于氯己定在 2个月的患者 使用暂时性短期导管，在 采用基础预防措施后，若 CLABSI率仍较高， 则可使用浸有氯己定的海绵敷料 。（ B类） 13.尚无其他类型氯己定敷料推荐意见。（未明 确） 14.更换敷料时，肉眼观察置管部位或在敷料外 进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热 或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭 开敷料检查置管部位。（ B类） 15.鼓励病人报告置管部位的变化及新的不适 。 （ 类） chlorhexidine gluconate (CHG) gel dressing CLA-BSI: 1.4/1000导管日 VS 0.4/1000导管日 3天更换与 7天更换没有区别 使用覆盖全身的无菌屏障 Timsit, et al. JAMA, 2009 患者清洁 使用 2%氯己定每日清洁皮肤 1次以减少 CRBSI。（ 类） CHG用于病人擦浴 Arch Intern Med 2007 ICHE 2007 ICU病人每天用 CHG擦浴， BSI由 16.8/1000个 CVC导管日降 低到 6.4/1000. ICU病人 CHG擦浴可以降低 MRSA感染达 52% 导管固定装置 使用免缝合固定装置降低感染率。（ 类 ） 抗菌药 /消毒剂涂层导管 对于 导管预计留置超过 5天的患者 ， 若采用 综合措施仍不能降低 CLABSI率，推荐使用氯 己定 /磺胺嘧啶银或米诺环素 /利福平包裹的 CVC。 综合措施应包括至少有以下三个组成 部分：教育插入和维护导管的工作人员、 使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯 己定浓度超过 0.5%的酒精溶液进行皮肤消 毒。（ A类） 洗必泰 /磺胺嘧啶银 利福平 /米诺霉素 抗菌药 /消毒剂涂层导管 全身性抗生素预防 不要在置管前或留置导管期间，为预防导 管定植或 CRBSI而常规全身预防性应用抗菌 药物。 （ B类） 抗生素 /消毒剂软膏 在插管操作完成及每次透析后，在血液透 析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或 杆菌肽 /短杆菌肽 /多粘菌素 B软膏。应根据 制造商的建议保证透析导管的材料不会与 软膏发生反应。（ B类） 抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和 导管封管预防 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行 无菌操作技术，但仍有多次 CRBSI史，可用 预防性抗菌药物溶液封管。 （ 类） No. CRBSI/No. IVDs Control VHLS RR (95% CI) Schwartz et al 8/29 3/24 0.45 (0.14-1.38) Rackoff et al 10/31 10/32 0.97 (0.47-1.98) Daghistani et al 3/34 2/30 0