医学课件opcab手术麻醉

上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) OPCAB手术麻醉 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 张富军 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 术前评估 心脏手术的术前准备，重要的一条是手术风险的评价。 使病人及家属了解并发症和死亡率的真实风险，并且提 高了医护人员对高风险病人围术期积极治疗法的认识。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 术前评估 年龄：围术期 MI 是术后老年病人的主要死亡原因。虽 然静息 EF、 EDV和局部室壁运动似乎不受年龄影响， 但是老年心脏对不同方式的应激产生的反应（包括运 动和儿茶酚胺刺激）是下降的。另外，由于老年人的 手术并发症增多而需要更精心和昂贵的住院护理。但 是目前年龄对风险的预测力很难确定。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 术前评估 术前已有 MI： （ 见下面两组结果） 组 1： MI的危险在麻醉和手术后低于 0.2% 。但是围术期 明显增高， re-MI为 5-8% ，死亡率 40-70% 。 近期 MI（ 小于 6月）， re-MI在 30-100% ， 术前 3-6月 MI ， re-MI约 15% ， 6月之后则降至 5% 。 组 2： MI15mmHg和每搏功减少（ 20g/m/m2） 2年死亡率超过 78% 。 已确认 CHF可作为手术人群的风险因子，第三心音和颈静脉怒张 具有预测价值。 术前 EF降低（ 35）与早期围术期 MI有关。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 术前评估 心律失常： 冠心病心律失常与更严重的 CAD和心室功能障碍 相关。 急性 MI伴有室性心律失常或传导紊乱者预后较差 。 室早、房早和非窦性心律或房颤一样可能是风险 因子。房性和室性心律失常可能是周围血管疾病 行大血管手术的风险因子。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 术前评估 高血压：其重要性与高血压的程度和其它共存重要风 险因子的存在相关。舒张压升高的致死性和非致死性 MI 的风险增加，尤其是合并高胆固醇血症、吸烟、 ECG异常存在时。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 术前评估 糖尿病：成年糖尿病人中 CAD是主要的死亡原因，并 且由于无痛性 MI 频繁发生很难发现。梗塞面积通常较 大并且 MI后生存率较总人群低。另外，动脉粥样硬化 疾病的风险增加 2-3倍。糖尿病还与脑动脉粥样硬化、 毛细血管病变、手术和非手术感染以及肾移植排异有 关。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 术前评估 周围血管 /脑血管疾病：血管疾病包括颈动脉、主动脉 和其它周围血管病常常与 CAD相关。患有血管疾病者 中，周围血管手术与高围术期 MI（ 达 20% ）相关。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 术前评估 胆固醇：高胆固醇血症患者围术期风险资料很少。家 族性高胆固醇血症患者中，早发的 CAD发病率较高。 这些病人也冒着主动脉瓣及瓣上狭窄的风险，如同颈 动脉和股动脉粥样硬化一样。冠脉近端和左主干病变 发病率在家族性高胆固醇血症中较预期的高。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 术前评估 吸烟：吸烟对围术期心脏手术结果的影响还没有研究。在 非手术者中，已证实 MI的风险增加。 吸烟对心血管系统的急性作用包括 RPP和心肌氧耗（ MVO2） 的增加。尼古丁的直接缩血管作用可能导致冠状 血管的阻力增加。 COHb的增加导致全身氧运输的减少，同 时血浆容量的减少和血液粘度增加进一步恶化了氧供需失 衡。 吸烟的慢性作用导致血管收缩，血小板聚集增加，和内皮 完整性的丧失，从而加重了动脉硬化。所有这些心血管的 副作用包括对呼吸系统的损害可能将病人推向心脏病发病 率更危险的境地。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 术前评估 心脏超声异常：冠脉血流减少或停止与心室局段障碍 程度之间的灵敏的、动态的关系已得到证明。节段室 壁运动异常（ SWMAs ） 的数目、类型、程度提示心室 功能障碍的程度和预后的重要性。透壁 MI者均有某些 左室壁运动异常。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 术前评估 一些研究显示运动应激试验、放射性核素血管造影术 和双嘧达莫 铊成像等用于检查心肌缺血的证据或 心室功能异常可以预测识别围术期发病率和死亡率。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 术中麻醉管理 病理生理状况：可能存在心功能较差，并且与全身情况相互影响。 可能使术中麻醉管理复杂化。 麻醉药的副作用：麻醉诱导对心血管系统产生抑制。因此，麻醉药 应适量。诱导后循环状况通常得到改善。 反射反应：各种刺激使血清中儿茶酚胺、皮质醇抗利尿激素、血糖 等升高。因此，减少应激反应需从麻醉诱导之前下手。 异常气道解剖：下颌或颈部运动受限、前置的喉部、突出的牙齿、 大舌以及其它异常解剖造成气管插管困难。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 非阿片类诱导药的血流动力学作用 药 物 HR MAP SVR PAP PVR CVP LA CI SP 安定 MID KET * ETO PRO 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 吸入麻醉药的心血管效应 氟 烷 安氟 醚 异氟 醚 地氟 醚 BP SVR 0 0 CO 0 0 心肌收 缩 力 a CVP 0 HR 0b 0 心 脏对肾 上腺素的敏感性 c 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 肌松药的血流动力学效应 药 物 HR BP SVR CO 组 胺 释 放 迷走阻滞 神 经节 阻滞 甲基箭 + /+ pan + pipe vecu atrac / / / + 杜什 美 维 松 / /+ 琥珀胆碱 / + * * 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 诱导期间的低血压处理 HR CVP/PCWP SVR CO 处 理 输 液 nl or nl 变时药 物或 起搏器 ， nl， nl 变 力 药 物 nl or 血管 扩张 血管收 缩 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 手术所致的血流动力学反应 切皮前 切皮 锯 和撑开胸 骨 交感神 经 分 离 IMA 分离 手 术 刺激 HR 或 或 或 BP 或 或 前 负 荷 或 或 或 或 或 后 负 荷 或 或 或 心肌氧供 或 或 或 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) Off-pump CABG麻醉管理有关问题 防止过度应用缩血管的药物以免引起冠脉以及桥血管的痉挛。 注意监测病人的速率、节律和 -改变以及、 、的动态变化。 观察心脏的跳动情况 利用体位的变化来控制血流动力学的稳定 注意室温、流动空气对裸露心脏的影响。 心脏翻动时的循环调整。 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) Off-pump CABG麻醉管理有关问题 吻合哪一支血管对血流动力学的影响 MI： OMI、 AMI 瓣膜返流：术前已有、术中发生 传导阻滞与起搏器的应用：永久、临时 甲亢病人的管理 强直性脊柱炎 Mg的应用 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) Off-pump CABG麻醉管理有关问题 有关室壁运动：减弱、静止、反常运动 左主干合并右主干病人 胸骨撑开器对桡动脉测压的影响 IABP的应用 肺动脉高压的处理 右心功能的保护 出凝血检测、 AT III的检测 用药提倡 “泵入 ”或小量多次观察效应 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 小结 动态观察 实时比较 善于发现问题 权衡利弊再行处理 扎实、全面的基本功是麻醉管理的前提 上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址 :上海市瑞金二路 197号 (200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical Univer