医学课件公共卫生与精神卫生

公共卫生与精神卫生 上海市精神卫生中心 薛海波 提纲 l公共卫生与精神卫生的关系 l精神疾病与健康，躯体疾病的关系 l对策 公共卫生与精神卫生 -精神卫生：重要的公共卫生问题 JAMA, June 2, 2004 Vol 291, No. 21 精神卫生： 重要的公共卫生问题（续） l 精神障碍所造成的社会负担，占全部疾病负担的 四分之一 l 部分患者还会出现难以预测的伤人毁物和自伤自 杀等临床特征 l 部分患者缺乏自知力，即便症状严重，他们也不 会主动求治，相当多的患者还因此拒绝接受治疗 ，对社会治安和社会稳定具有潜在的危害性 精神卫生： 重要的公共卫生问题，特殊性 l 精神疾病患者在全世界均承受着大量的偏见和歧视 l 提供给他们的精神卫生服务不仅公平性体现不足，而且 质量普遍较差 l 大多数患者对其应得的尊重与应享的权益麻木不知 l 精神障碍的预防、诊断、治疗、康复及管理具有特殊性 ，不同于其他医疗服务形式 l 患者的就诊形式往往是通过监护人协助，甚至是公安部 门强制 l 治疗除有一些非常特殊的方式如电抽搐、精神外科手术 、行为矫正等疗法外，许多常用的精神科药物也存在着 一般人难以耐受的不良反应 l 患者在住院期间常常需要予以人身约束或隔离、限制其 处理自身事务、为防止意外而剥夺其隐私权、或者强制 性给予治疗 提要 l 健康指标 DALY:伤残调整的生命年 YLD:伴残生命年 死亡率 失能率 总体健康 l MD和 HC 慢性病 传染病 损伤 母婴健康 MUS 精神障碍：高负担疾病（ 1） DALY 2005年 全球非感染性疾病负担， DALY 系统 DALY 神经精神 神经精神 28 抑郁症 10 心血管 22 分裂症 2 恶性肿瘤 11 双相障碍 2 感觉器官 10 痴呆 2 呼吸 8 酒 /药使用 4 消化 6 其它精神障碍 3 肌肉骨骼 4 癫痫 1 其它 7 其它神经疾病 2 其它神经精神 3 精神障碍：高负担疾病（ 2） YLD 全球的高负担疾病：伴残生命年（ YLD） 排序 病名 YLD（） 排序 病名 YLD（） 1 抑郁症 13.9 6 骨关节炎 3.0 2 耳聋 4.6 7 分裂症 2.8 3 缺铁贫血 4.5 8 跌伤 2.8 4 COPD 3.3 9 双相障碍 2.5 5 酒依赖 3.1 10 哮喘 2.1 精神障碍：高负担疾病（ 3） 15 44岁 全球的高负担疾病， 15 44岁， YLD 排序 病名 YLD（） 排序 病名 YLD（ ） 1 抑郁症 16.4 6 耳聋 3.8 2 酒依赖 5.5 7 艾滋病 2.8 3 分裂症 4.9 8 COPD 2.4 4 缺铁贫血 4.9 9 骨关节炎 2.3 5 双相障碍 4.7 10 车祸 2.3 精神障碍：高死亡率（ 1） （ RR,OR,SMR） 精神障碍：高死亡率（ 2）自杀 l全球每年有 80万名自杀 l上述数字为保守估计 l南印度调查，自杀是官方数字的 10倍 l自杀多数为 MD， AR47-74% l治疗 MDD， 可使自杀死亡减少 20% 精神障碍：高失能率 lMD是长期残疾和生活依赖的重要原因 l抑郁：预示失能的开始和进展 l老年抑郁：导致健康下降和失能， AR69% MD和总体健康： WHS (1) - 本研究被评为 2007年十大医学论文 - 60国，人口基准， 245404名 - 比较抑郁症（ ICD-10） 和 4种慢性病 ( 哮喘、心脏病、关节炎、糖尿病 )的功能损害 - 功能健康水平： 18项 5级评分问卷 WHS（ 2） 抑郁症和慢性病的月患病率和共病 病名 月患病率 共病比例 抑郁症 3.2 糖尿病 2.0 9.3 哮喘 3.3 18.1 关节炎 4.1 10.7 心绞痛 4.3 15.0 多种慢病 7.1 23.0 Moussavi S, et al. Lancet, 2007,370:851 WHS（ 3） 疾病状况 总体健康 WHS（ 4） 疾病状况 总体健康 WHS（ 5） 抑郁症和慢性病对总体健康的影响 （多元回归分析，回归系数） 单病 回归系数 多病 回归系数 抑郁症 -13.89 多种慢病 -11.97 心绞痛 -6.68 心绞痛，抑郁 -20.47 关节炎 -5.92 关节炎，抑郁 -16.77 哮喘 -6.64 哮喘，抑郁 -19.44 糖尿病 -3.54 糖尿病，抑郁 -23.43 多病，抑郁 -24.38 MD和慢性病（ 1）心血管病 l抑郁和焦虑：冠心病的独立危险因素 l心梗后 1月内， MDD15-30% l心梗伴抑郁者，预后不良 MD和慢性病（ 2）脑血管病 l抑郁：致死性中风的独立危险因素 l中风后 1年内， MDD发生率 23.3% l伴抑郁的中风， 10年死亡率高 3-4倍 l抗抑郁干预，可减少 PSD的死亡率 （ Jorge， 2003） MD和慢性病（ 3）糖尿病（ DM） lMD常和 DM共病 l15%分裂症 伴 DM（ 一般人群 2-3%） lDM与焦虑共病率 13.5%（一般人群 3-4%） lDM与抑郁共病， Meta分析 ,OR-2.0 l共病者并发症多 l共病者死亡率高， HR MDD:2.3;MDD:1.7 MD和感染性疾病（ 1） HIV/AIDS l美国分裂症， HIV （ +） 5-7% lHIV（ +） ,MDD年患病率 36% GAD年患病率 16%（ OR=8.0 ） lHIV（ +） 伴抑郁者，死亡率高，进展快， 细胞免疫差（ NKC,CD8） l有抑郁者经抗抑郁治疗，提高依从性 lMD是 HIV传播的危险因素 MD和感染性疾病（ 2）结核 l精神分裂症患 TB比例高（长崎） l重度嗜酒者患 TB高， OR=2.0（ 美） lCMD的 TB危险性高， OR=9.3（ 马里） l多药抵抗 TB患者，抑郁 /焦虑： 26-52% l共病者预后差，伴酒依赖者死亡率 HR2.9 l行为矫正，提高依从性，增加痊愈率： 72% vs 42%（ Janmaja,2005） MD和母婴健康（ 1） l产后抑郁发生率 10-15% l母患分裂症：早产及低体重新生儿比例高； 难产及婴儿死亡率高 2倍 l母产前抑郁：低体重比例高（ OR:1.41.9） ; 6月婴儿体重过低（ RR:4.0 ） 6月婴儿发育迟缓（ RR:4.4 ） MD和母婴健康：（ 2）产后 MDD/CMD l与 6月 婴儿 IQ低关连 l11-13岁中学成绩差 l母乳喂养率低 l婴儿免疫接种低 l子女伤害率高（烫伤 OR： 1.3） l婴儿急诊率，住院率高 MD和伤害 l MD既是伤害的原因，又是伤害的结果 l 伤害导致 MD， 如 PTSD l 美国 1/3车祸， 1/2致死车祸，与有害饮酒有关 l 非故意伤害，与 “可能 ”自杀相关： 曾因伤害住院者，自杀率高（ OR=10.0， 美） 曾有车祸的驾驶员，自杀率高（ OR=3.0， 美） 医学难以解释的躯体症状： MUS lMUS约占基层保健就诊者的 1/3 l常见的症状为：疼痛、头昏、疲劳、昏厥 l常与 CMD（ 常见精神障碍）共病，但至少 有 1/3无共病 l约 15%可诊断为躯体化障碍 l美国估计，年化费医疗费用 2560亿 l合适的精神科干预可节省 1/3医疗费用 MD和 HC交互作用的可能机制 lHC增加 MD危险性，如 HIV脑病，失能 lMD增加 HC危险性，如酒、伤害 lMD和 HC有共同危险因素，如生活方式， 贫穷 lMD和 HC有共同病因，如致病基因 l其它交互作用 MD和 HC交互作用结果 l 求诊 延迟 l 治疗延迟 l 病程延长 l 治疗不合适 l 照料质量差 l 依从性差 l 失能增加 l 生活质量低 l 预后差（如病死率高 ） 对策（ 1）政府 /政策 l精神卫生是公共卫生优先项目 l精神卫生应整合入所有卫生和社会政策 l精神卫生应整合入各类各级卫生服务 l精神卫生应得到更多重视及支持