腹股沟疝2017医学

腹股沟疝 本节学习的目的和要求 掌握腹股沟区的解剖层次及腹股沟管解剖； 掌握腹股沟疝的检查方法、诊断与鉴别诊断 掌握特殊临床类型疝：嵌顿性疝和绞窄性疝 的处理原则； 熟悉腹外疝的概念；腹股沟疝的治疗原则和 手术方法 了解无张力疝修补的概念、方法和手术要点 ；了解腹外疝特别是腹股沟疝的特点； 腹外疝的概念和分类 凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺 损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一 肿块者称为 腹外疝 。腹股沟疝发生率最高 ，股疝次之 . 腹外疝病因 （一）腹壁强度减弱：有先天性和后天性 两种情况。 （二）腹内压增加：如慢性咳嗽（如吸烟 者和老年人支气管炎）、慢性便秘、晚期 妊娠、腹水、排尿困难等。 腹外疝的解剖组成 典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和 疝被盖四部分组成。 腹外疝临床病理类型 1可复性疝：凡疝内容很容易回入腹腔的 ，称为可复性疝。 2难复性疝：疝内容物不能完全回入腹腔 但并不引起严重症状的，称为难复性疝。 3嵌顿性疝：疝内容物突然不能回纳，发 生疼痛等一系列症状者，称为嵌顿性疝 4绞窄性疝：嵌顿性疝、如不及时解除， 致使疝内容物因被箱闭后使内容物发生血 循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。 定义 : 腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺 损突出者，称为腹股沟疝。 是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的 90。 分类 腹股沟斜疝 :斜疝为多见。 腹股沟直疝。 解剖 （一）腹股沟区解剖层次 上界 :髂前上棘到腹直肌外缘 下界 :腹股沟韧带 腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为 7层： 皮肤、浅筋膜（ campers筋膜）、深筋 膜（ Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、 腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、 腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层） 薄弱。 左腹股沟区解剖层次 前面观 后面观 内口 :即内环或称腹环 外口即外环 :是腹外斜肌腱膜下方的三角 形裂隙。 管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧 1 3 有部分腹内斜肌。 后壁 :是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层， 后壁内、外侧分别有腹横肌腱（或 联合肌腱）和凹间韧带。 （二）腹股沟管解剖 上壁 :腹横腱膜弓（或联合肌腱） 下壁 :腹股沟韧带和陷窝韧带 腹股沟管内男性有精索，女性有 子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股 神经的生殖支 腹股沟管的解剖图 （三）直疝三角 (Hesselbach三角 ) 外侧边 :腹壁下动脉构成。 内侧边 :腹直肌外缘构成。 底边 :腹股沟韧带构成的一个三角形区域。 直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下 动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。 直疝（ Hesselbach)三角 一 、腹沟股直疝 腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、 经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。 其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝 的 5。多见于老年男性。常为 双侧。 病因 腹股沟直疝绝大多数属后天 性 ,没有先天发生的。 主要病因是腹壁发育不健全、 腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。 临床表现 主要为腹股沟区可复性肿块。 位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼 痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出 现，平卧时消失。肿块不进入阴囊。 由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。 还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹 壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。 用手指在腹壁外紧压内环，让病 人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜 疝鉴别。 双侧性直疝、疝块常于中线两侧 互相接近。 治 疗 直疝多采用手术疗法。 手术要点： 加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力， 以巩固腹股沟管的后壁。 直疝修补方法，基本上与斜疝相似。 常用 Bassini法，如果在手术过程中，发 现腹横筋膜缺损很大，不能直接缝合时， 可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘，以及 尼龙布等材料，作填充缺损成形术。 直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原 因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等）， 应予处理。 若不能控制或另伴有严重内脏疾病者， 则不宜手术，可使用疝带治疗。 二、腹沟股斜疝 腹股沟斜疝有先天性和后天性两种 临床表现 临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。 基本症状 : 是腹股沟区出现一可复性肿块，开始 肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、 跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用 手压时肿块可自行回纳，消失不见。 一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀 痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块 可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内 或大阴唇，行走不便和影响劳动。 病人仰卧，肿块可自行消失或用手 将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔 内回纳消失。 检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或 用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔 内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听 到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食 指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩 大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击 感。 鉴别诊断 （一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别 。 斜疝和直疝的鉴别 斜 疝 直 疝 发病年龄 突出途径 疝块外形 回纳疝块后压住 内环 精索与疝囊的关 系 疝囊颈与腹壁下 动脉的关系 嵌顿机会 多见于儿童及青 壮年 经腹股沟管突出 ，可进阴囊 椭圆或梨形，上 部呈蒂柄状 疝块不再突出 精索在疝囊后方 疝囊颈在腹壁下 动脉外侧 较多 多见于老年 由直疝三角突出 ，不进阴囊 半球形，基底较 宽 疝块仍可突出 精索在疝囊前外 方 疝囊颈在腹壁下 动脉内侧 极少 （二）睾丸鞘膜积液 （三）精索鞘膜积液 （四）交通性鞘膜积液 （五）睾丸下降不全 （六）髂窝部寒性脓肿 治 疗 除部分婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈 除少数特殊情况外，均应尽早施行手 术修补 （一）非手术治疗 1婴儿部分有自愈可能，主张在 一周岁内的婴儿，可暂不手术， 先用棉线束带或绷带压迫腹股 沟管内环。 2对于年老体弱或伴其它严重疾 病不宜手术者，可配用疝带。 3嵌顿性疝：嵌顿性疝原则上应 紧急手术，以防止肠管坏死。 但在下列少数情况下 如嵌顿时间较短（ 3 5小时内）， 局部压痛不明显，没有腹部压痛和 腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。 尤其是小儿，因其疝环周围组织富 于弹性，可以试行复位。 病史长的巨大疝，估计腹壁缺 损较大，而疝环松弛者，手法 复位成功，也仅是一种姑息性 临时措施，有一定的危险性， 须严格控制，应用成功后建议 病人尽早进行手术治疗，以防 复发。 （二）手术治疗 斜疝的手 术 方法很多，但可 归为 : 高位 结 扎 术 疝修 补术 疝成形 术 三 类 1高位 结 扎 术 手 术 在内 环处显 露斜疝囊 颈 ，在囊 颈 根部以粗 丝线 作高位 结 扎或 贯 穿 缝 合 术 ，随即切去疝囊 。 此手 术 没有修 补 腹股沟区的薄弱区， 因此 仅 适用于 婴 幼儿 。 但 对 成年人不能 预 防其复 发 。 斜疝 绞 窄 发 生 肠 坏死局部有 严 重 感染的病例 ,当 时 不能 进 行疝的修 补 手 术 。 2疝修 补术 是治 疗 腹股沟斜疝最常 见 的手 术 修 补应 包括内 环 修 补 和腹股沟管壁修 补 两个主要 环节 内 环 修 补 只适用于内 环扩 大、松弛 的病例； 这 是疝修 补术 中的一个重 要步 骤 ，可以减少手 术 后疝复 发 ； 但 对 于内 环 区缺 损 不明 显 的病人， 并无必要 。 而腹股沟管壁的加 强 或修 补 是 绝 大 部分腹股疝手 术 的主要步 骤 。方法 很多，通常有加 强 腹股沟前壁和后 壁两 类 手 术 。 加 强 腹股沟前壁的方法 佛格 逊 （ Ferguson）法 方法 :在切断疝囊 颈 作高位 结 扎后，不游 离精索，将腹内斜肌下 缘 和腹横腱膜弓（ 或 联 合肌腱）在精索前面 缝 至腹股沟 韧带 上 。 目的 :是消 灭 上述两者 间 的空隙薄弱区 。 这 是一种加 强 腹股沟管前壁的修 补 术 。 适用 :于腹横腱膜弓无明 显 缺 损 ，腹 股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人 的小型斜疝 。 加 强 腹股沟后壁的方法 Bassini 法 :方法：提起精索，在其后方把 腹 内斜肌下 缘 和 联 合肌腱 缝 至腹股沟 韧带 上 。 此法 应 用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁 一般性薄弱者 。 Halsted法 :方法：与上法很相似，但把腹外 斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹 壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于 精索移位 较 高，可能影响其 发 育，适于老年人 大斜疝 。 Mc Vay 法 :方法：在精索后方把 腹内斜肌下 缘 和 联 合肌腱 缝 至 耻骨梳韧带上。 此式适用于腹壁 肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复 发 性斜疝 。加 强 后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝 修 补术 。 Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开 ，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合， 先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边 缘逢于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括 约肌作用。然后按 Bassini法 将 腹内斜肌下 缘 和 联 合肌腱 缝 至腹股沟 韧带 深面。 3疝成形 术 适用于巨型斜疝、复 发 性疝、腹股沟 管后壁 严 重缺 损 ，腹横腱膜弓完全萎 缩 。 不能用于 缝 合修 补 的病例 。 手 术 步 骤 按 Bassini法 进 行，在精索 深面用同 侧 腹直肌前鞘瓣，向外下 方翻 转缝 于腹股沟 韧带 上；或用移 植游离的自体 阔 筋膜以修 补 腹股沟 管后壁，也可用各种人工制品材料 如尼 龙 布、不 锈钢丝 网、 钽丝 网等 。 三、腹股沟滑 动 性疝 四、复发性腹股沟疝 五、股疝 其它腹外疝 : 切口疝、 脐 疝 （三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝 内容物坏死并解除伴发的肠梗阻， 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手 术。 术前应做好必要的准备 ,极为重要， 可直接影响手术效果。 手术的主要关键在于正确判断疝内 容物的生命力，然后根据病情确定 处理方法。 不 仅 要 检查 疝囊内 肠 袢的生命力， 还应检查 位于腹腔