二聚体（讲课）ppt课件

D-二聚体在血管外科疾病 临床应用 威海市中医院外科 李俊 | D-二聚体是纤维蛋白单体经活 化因子 III交联后，再经纤 溶酶水解所产生的一种特异性 降解产物，是一个特异性的 纤 溶过程 标记物。 D-二聚体来源 于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白 凝块。 分子结构 概 述 纤 溶 酶 原 的 激 活 正常的纤溶过程 纤溶酶原 纤溶酶 抑制物 外激活途经 ： t-PA,u-PA, 内激活途径 ： F f,FXIa, KK, FIIa Fbg FDP Fbn (A,B,C,X,Y,D,E) 纤溶酶原的激活 生理学背景生理学背景 纤 维 蛋 白（ 原） 的 降 解 产 物 纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白单体 FXIIIa 交联纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体 /多聚体 A、 B、 C、 H A、 B、 C、 H X、 Y、 D、 E X、 Y、 D、 E X、 Y、 D、 E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为 FDP。 生理学背景生理学背景 D- 二聚体的形成机制 | 纤维蛋白溶解系统是人体最重要的 抗凝系统。在纤溶过程中，凝血酶 在水解纤维蛋白原后，即相继释放 出纤维蛋白肽 (A和 B)，剩余的可溶 性纤维蛋白单体，在因子 a作用下 ，形成稳定的交联纤维蛋白，交联 纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中， 释放的碎片进一步降解为最小片段 D 二聚体。在病理状态下，凝血与 纤溶的动态平衡遭到破坏，凝血倾 向增强，从而纤维蛋白降解产物增 加，导致 D 二聚体含量增加。 D 二聚体水平的增高，表明体内有纤 维蛋白血栓形成和纤溶发生，所以 临床上可作为体内高凝状态和纤溶 亢进的分子标志物。 |D-二聚体主要反映纤维 蛋白溶解功能，只要机 体血管内有活化的血栓 形成及纤维溶解活动， D -二聚体就会升高 。 分 子 量 及 代 谢 | DD分子量约 62000D，在体内 半衰期 3h，主要经肾脏排泄 。 | 何时升高？峰值？ | 发生血栓后迅速升高 发生 DVT时往往增高 10倍 以上。 溶 栓 药 物 原 理 | 溶栓治疗是指用药物来活化纤 维蛋白溶解系统。一般为投入 一种纤溶酶原活化物如尿激酶 、链激酶或组织型纤溶酶原活 化物 (tpA)，使大量纤溶酶生成 ，从而加速已形成血栓的溶解 。 D-二聚体生成，则表明达到 溶栓效果。 D-d 与 FDP 的比 较 | 纤维蛋白（原）降解产物和 D 二聚体最大的区别之一是， 纤维蛋白（原）降解产物可以 以纤维蛋白原为底物，而 D 二聚体是以纤维蛋白为作用底 物，因此，在原发性纤溶时 D 二聚体水平并不增高，而 FDP水平增高。在其它一些病 理情况下，诸如 DIC时，两种 的变化基本平行。 | D-二聚体可作为溶栓效果的定 量监测指标，而 FDP(纤溶蛋白 / 原降解产物 )可来自纤维蛋白原 ，且在原发性纤溶中也升高。 因此后者不能作为溶栓效果的 定量指标。 D-二聚体测定较 FDP测定的优点 | 二十年来 ,在排除下肢深静脉形成 (DVT ) 和肺栓塞 ( PE ) ,D - 二聚体 检测已获得广泛的应用。另外 D - 二聚体出现在继发性纤溶中 ,对其他 血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝 血 (DIC) 、脑血管疾病 、肝脏疾病 及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断 价值 ,同时 D -二聚体检测还可用于 溶栓药物的治疗监测指标 。 D -二聚体测定的临床应用 肺 栓 塞 的 诊 断 意 义 肺栓塞示意图 Mechanism of Pulmonary Embolism | 一个阳性的 D-二聚体不能诊断 DVT或 PT 但一个阴性的 D-二 聚体却可以排除静脉血栓的诊 断！ | 亦有报道亚段以下的肺栓塞及下肢小范围血栓（如腓静 脉）可导致假阴性。 排 除 肺 栓 塞 | 诊断肺栓塞的金标准是肺血管 造影 ,但其具有侵袭性 。 1999 年欧洲心脏病学会急性肺动脉 栓塞诊断和治疗指南中 ,推荐使 用 ELISA 法检测 D-二聚体作为 急诊室肺栓塞诊断的筛选指标 。 排 除 肺 栓 塞 | 胡云建等报道 ,用全自动免疫分 析系统进行酶联免疫定量检测 D-二聚体 (V IDAS - DD 法 ) ,以 494ng/ ml 为阳性界值 ,其对肺 栓塞的敏感性和阴性预期值均 为 100 % 。 阳 性 继 续 检 查 D - 二 聚 体 监 测 | 当发生 PTE时，血浆 D-二聚体的水平 就会升高，可达到正常值 8倍以上。 随着病程的延长和抗凝药的应用，血 浆 D-二聚体的水平就会逐渐回落，至 15-20天时血浆 D-二聚体的水平逐渐恢 复正常。因此，在 PTE发作 11天内检 测血浆 D-二聚体的水平可能升高；而 超过此期限， D-二聚体的水平就会逐 渐恢复正常。 | 疑问： D-二聚体为什么升高？ | 1.栓子栓塞于肺动脉纤溶所致？ | 2.栓子继发血栓形成所致？ | 3.。 深 静 脉 血 栓 形 成 深 静 脉 血 栓 形 成 | D-二聚体在 DVT诊断中的敏感性为 95 ，特异性为 40，阳性预测值为 48 ，阴性预测值为 95。 | 对 DVT诊断：包括急性、（陈旧性、 ）陈旧性复发 深 静 脉 血 栓 形 成 | Jack Hirsh等认为，阴性的 D- dimer可以排除深静脉血栓的可 能性。联合应用静脉超声检查 安全有效，能够大大减少有创 的顺行静脉造影检查（曾被认 为诊断深静脉血栓的金标准） 。 深 静 脉 血 栓 形 成 | Bounameaux H等的研究证实单 一的 D-二聚体检查就可以排除 门诊 1/3怀疑为 DVT病人，从而 大大节约医疗费用和时间。 深 静 脉 血 栓 形 成 的 诊 断 pDVT临床可能性评估 （ 参考 2007年版 DVT诊断和治疗指南： Wells临床评分 ）： n0分： 低度临床可能性 n12：中度临床可能性 n3分： 高度临床可能性 深 静 脉 血 栓 形 成 的 诊 断 DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，以上诊断流程供参考 抗 凝 疗 效 监 测 和 评 价 | 在抗凝治疗过程中，如果出现 D-二聚体水平持续进行性下降 ，则提示血栓形成的减慢或停 止，治疗有效； | 否则，可肯能提示抗凝无效或 剂量不足。 溶 栓 疗 效 监 测 和 评 价 | 在使用溶栓药物后，随着血栓 的溶解， D-二聚体水平明显升 高，如溶栓药物达到疗效，则 D-二聚体水平迅速升高后很快 下降。 | 如 D-二聚体含量升高后维持在 一定高水平或无明显升高，则 提示溶栓药物用量不足。 典 型 表 现 | 溶栓前后的含量变化可作为判 断溶栓疗效的指标。 | 血浆 D-二聚体含量在溶栓后迅 速升高直峰值后，短期内回落 且伴有临床症状明显改善，是 溶栓治疗再通的典型表现。 其 他 疾 病 | 糖尿病 时，存在广泛的血栓病 变时， D-二聚体水平显著增高 。 | 外科手术 后，组织损伤后对凝 血系统的激活可使 D-二聚体水 平显著增高，另外，除组织损 伤可以导致出现血栓形成趋势 外，如果患者自身存在遗传性 抗凝缺陷，或者存在风险因素 的情况下，易发生静脉血栓， 导致 D-二聚体水平显著增高。 其 他 疾 病 | 白血病 时，白血病细胞中含有 强烈的促凝物质，这种促凝物 质的作用类似于组织凝血因子 ，可激活外源凝血系统。 | DIC时，由于广泛的微血栓形 成，以及继发性纤溶亢进，导 致 D-二聚体水平显著增高。 其 他 疾 病 | 急性心肌梗死及脑血栓形成 ，急性 发病时血浆 D 二聚体水平明显增 高， D 二聚体检测不仅可作为观 察心肌梗死病情的一项指标，而且 也是观察溶栓治疗的一种理想检测 方法。 | 恶性实体肿瘤 ，肿瘤细胞内容物中 有一种高糖物质，结构类似组织因 子，在代谢过程中可以显著激活凝 血系统，导致血栓形成，使 D-二聚 体水平显著增高，一般情况下，恶 性肿瘤时 D-二聚体的水平显著高于 良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉 血栓，少数为 DIC。 临 床 意 义 总 结 |一、 DIC时，由于广泛的微 血栓形成，以及继发性纤溶 亢进，导致 D-二聚体水平显 著增高，其敏感性和特异性 显著高于血小板计数、纤维 蛋白原定量、纤维蛋白（原 ）降解产物（ FDP）等筛选 检测试验 。 临床意义总结 | 二、血液病患者血浆中 D-二聚 体含量约有 40明显升高。 ITP 、血友病、过敏性紫癜、急性 再生障碍性贫血等出血性疾病 患者血浆中的 D-二聚体含量均 显著升高而且升高程度与出 血严重程度呈正相关。这表明 血液病患者体内存在着出血， 也存在着纤溶的激活。 D-二聚 体的升高是由于出血部位的血 管内有止血栓的形成，继而激 活纤溶系统的机体清除血管外 血凝块的一种病理变化。 临床意义总结 | 三、恶性淋巴瘤患者血浆 D-二 聚体水平升高， 期 期患 者高于 I期 期患者，化疗缓 解后 D-二聚体降低，但仍较正 常对照组高。据侯淑玲等报道 非霍奇金淋巴瘤 (NHL)患者 D- 二聚体阳性占 23 3，均为 、 期患者。 D-二聚体水平随 着治疗无效、病情复发、加重 或死亡而升高。并且 D-二聚体 水平与 NHL恶性程度无关，这 可作为 NHL判断疗效及预后的 指标。 临床意义总结 | 四、恶性肿瘤有报道显示，恶性肿 瘤患者均不同程度地存在凝血和纤 溶方面的异常。其发生机制主要在 于肿瘤细胞表达了较多的组织因子 (tissue factor， TF)，通过激活外源 性凝血途径促进患者血液凝固；另 一方面，肿瘤患者血液抗凝系统以 及纤溶系统也发生了变化，表现为 抗凝血酶 (antithrombin， AT)，蛋白 c(pro teinC， PC)，蛋白 S(protein S ， PS)活性下降，纤溶酶原激活物也 在肿瘤组织广泛表达。凝血、抗凝 以及纤溶系统之间原有的平衡被打 破，导致肿瘤患者容易发生血栓性 疾病。 临床意义总结 | 五、糖尿病：研究发现 50岁以下和 50 80 岁之间糖尿病患者 D-二聚体均明显高于正 常对照组，且差异有统计学意义。随着年 龄增长，其阳性率升高。同时，统计了病 史超过 20年的患者，阳性率明显增高，达 88.1，病史 0.05)，故对肝硬 化与肝癌的鉴别诊断意义不大 。 临床意义总结 | 七、肝炎病情的观察 :肝病患者的血 液呈高凝状态，血管内皮的损伤激 活了内源性凝血途径，组织损伤或 细胞破坏，使组织因子进入血循环 ，直接激活外源性凝血途径，最终 激活纤溶系统。在肝炎患者血浆中 ，大部分 D-二聚体含量升高。急性 肝炎轻度升高 ;慢性肝炎和肝硬化中 度升高 ;重度肝炎高度上升。因此 D- 二聚体含量的升高幅度与病情严重 程度有着相关性。本组 2例酒精依赖 、酒精性肝硬化病人为轻度升高。 临床意义总结 | 八、脑梗死 ：据吴建峰报道 ,对 56例 脑梗死患者及 35例正常人血浆 D-二 聚体定量分析显示，对 58例血浆 D- 二聚体含量不同程度增高的脑梗死 患者病后第 4、 7、 10d神经功能缺损 程度进行评价。结果脑梗死患者病 后第 4d血浆 D-二聚体含量明显高于 正常人 (P0.01)，脑梗死患者急性期 血浆 D-二聚体含量越高，神经功能 缺损越严重 (P0.01)。脑梗死患者急 性期血浆 D-二聚体与神经功能缺损 程度的量效关系 ,提示检测 D-二聚体 含量可为临床评价脑梗死病情、疗 效及预后提供有价值的依据。 临床意义总结 | 九、下肢静脉血栓：临床资料结果 显示，治疗前患者 D-二聚体含量均 高于正常值，治疗后第一天 D-二聚 体明显增高，与入院检查比较差异 有统计学意义 (P0 05)。治疗后 1 、 2周呈逐渐下降，与入院检查比较 差异有统计学意义 (P0 05)，治疗 结束后 D-二聚体含量均在正常范围 之内。 D-二聚体可作为诊断急性下 肢深静脉血栓形成 (DVT)的特异性 指标，监测 D-二聚体可以指导治疗 用药，根据 D-二聚体的变化制定个 性化治疗方案。 临床意义总结 | 十、急诊疑似肠系膜动脉缺血 （ AMAI） ：疼痛发作 24h内抽 血检测 D-二聚体升高， D-二聚 体水平检测在急腹症诊断中对 排除急性肠系膜动脉缺血性疾 病有重要价值。 临床意义总结 | 十一、 .正常妊娠后期的生理性 高凝状态下， D-二聚体水平增 高，孕妇血浆 D 二聚体水平 明显高于非孕妇女（ p0.05） ，但低于妊高征孕妇（ p0.05 ），测定血浆 D 二聚体含量 对妊高征患者高凝状态的诊断 、疗效检测和预后判定有重要 意义。 临床意义总结 | 十二、外科手术后，组织损伤 后对凝血系统的激活可使 D-二 聚体水平显