抗心律失常药物的治疗选择策略

抗心律失常药物的治疗选择策略 桂林市人民医院干部病房 周 波 基本概念 内在拟交感活性 （ intrinsic sympathomimetic activity， ISA）有些 肾上腺素受体阻断药与 受 体结合后除能阻断受体外尚对 受体具有部分激动 作用。 膜稳定作用： 药物降低细胞膜对离子通透性的作用 。 膜反应性： 是指膜电位水平与其所激发的 0相上升最 大速率之间的关系。是决定传导速度的重要因素。 膜电位大， 0相上升快，振幅大，传导速度快；反之 ，传导减慢。 【 自律性增高 】 自律细胞 4相自发除极速率 最大舒张电位 【 治疗策略 】 抑制快反应细胞 4相 Na 内流或抑制慢反应细 胞 Ca2 内流就能降低自律性 药物促进 K 外流而增大最大舒张电位，使其 远离阈电位，也降低自律性。 动作电位复极完成后，没有自律性的心房肌、心室 肌细胞膜电位稳定在静息电位水平，因此也称为电 舒张期。此期内细胞膜 Na+-K+泵和其他各种交换体 迅速地把动作电位过程中流入细胞的 Na+运至细胞外 ，将流出细胞的 K+运至细胞内，同时也将其他跨膜 运动的离子恢复至静息状态，以维持细胞膜的兴奋 性。 具有自律性的心肌细胞如窦房结、房室结、普肯野 细胞， 4期的跨膜电位恢复到最大舒张期电位时，又 缓慢上升，称为 4相自动除极。窦房结和房室结细胞 的背景内向整流 K+通道很少，因此最大舒张期电位 为 -50mV -60mV，与此相比，普肯野细胞的该通道 密度明显增加，最大舒张期电位达 -85mV左右。 舒张期自动除极是一复杂的过程。在不同的膜电位 水平，有不同的离子参与。当膜电位达到最大舒张 期电位时，有三种电流发生变化： 前向 Na+-ca2+交 换电流由于 ca2+减少而逐渐减弱，促进了细胞 膜进一步超极化； 平台期激活的 Ik逐渐失活； 起搏电流 lf被激活 (时间常数约 1s 2s)，使内向电 流增加。在舒张期自动除极的中段， T型 ca2+通道被 激活，使去极化电流增强。在自动除极的后段， L型 ca2+通道逐渐激活，进一步增加内向电流，并引起 动作电位的上升支。 1快反应自律细胞跨膜电位变化产生的机制 (以普 肯耶细胞为例 ) 普肯耶细胞是一种快反应自律细胞。它作为一种 快反应细胞，其动作电位与非自律性细胞中的心室 肌工作细胞动作电位产生的机制基本相似 (即 0、 1、 2、 3四个时相产生的机制二者相似 )。但是，普肯耶 细胞有 4期自动除极化现象，因而具有自律性，这一 点心室肌工作细胞是没有的。 普肯耶细胞 4期自动除极化现象产生的机制，近 年来对以往的认识作了重要的修正。这一修正主要 是内向电流 If的提出，否定了 Ik衰减学说。 If（起搏电流）： 是一种超极化状态下激活的非 特异性内向离子流。有时间依从性增强。 If主要成 分为 Na 。 现代最新研究资料表明： 普肯耶自律细胞在 3期复极 电位达 -60mv左右时， If通道被激活，随 3期复极过 程而递增其激活开放程度 (一般至 -l00mV左右就被充 分激活 )，是一时间依从性离子通道。一旦 If离子通 道的开放递增到使膜内电位达到阈电位水平时，便 可立即引起动作电位从 4期向 0期转化。由此可见， 浦肯耶细胞 4期的自动除极化现象是由 Na 内流为主 的内向电流 If的时间依从性递增所引起。 2慢反应自律细胞跨膜电位变化产生的机制 (以窦 房结自律细胞为例 ) 窦房结自律细胞是一种慢反应 自律细胞，其跨膜电位具有许多与普肯耶细胞不同 的特征，其产生机制也就完全不同。 窦房结自律细胞的 4期自动除极化的机制 (1)窦房结自律细胞的 4期自动除极是由随时间而增 长的净内向电流所引起，它是由 Ik、 If和 Isi三种离 子电流所组合而成。 Ik通道在 3期复极达 -40mv时便 开始逐渐失活，因而 K+的外向电流出现递减，导致 膜内正电荷逐渐增多，从而开始出现 4期自动除极化 现象。 这种 K+通道的逐渐失活所造成的 K+外流的逐渐衰减 ，是窦房结自律细胞 4期自动除极的最重要离子基础 。 If在窦房结自律细胞 4期自动除极过程中所起的作用 比 Ik小得多。在正常情况下，窦房结的最大复极电 位为 -70mV ，因而 If未能被充分激活， If通道的开 放受此限制。只有在窦房结自律细胞发生超极化时 ， If将成为起搏电流中的主要成分。尽管如此， If 与 Ik一样在 3期复极过程中被激活； lf的激活是在 Ik 之后，相当于 3期复极达 -60mV时开始被激活，而在 除极达 -50mV时失活，所以 If是参与了窦房结自律细 胞 4期自动除极过程。 在窦房结自律细胞的 4期自动除极过程中，还存在一种 非特异性的缓慢内向电流 Isi(主要是 Ca2 和 Na )，在 膜除极达 -60mV时被激活，因而是在自动除极的后 1/3 期间开始起作用，是自动除极过程的末期出现起动电 位的电生理基础。 窦房结自律细胞动作电位的形成过程大致如下：当膜 电位由最大复极电位自动除极达阈电位水平时，便激 活膜上的钙通道，引起 Ca2 内向流（ Ica），导致 0期 除极；随后钙通道逐渐失活， Ca2 内流相应减少，此 时钾通道开始被激活，出现 K 外向（ Ik）逐渐增多， 便相继形成窦房结自律细胞动作电位的 1、 2、 3各期的 复极电位。在这一复极过程中没有明显可以区分的复 极 1期和 2期，成圆滑过渡到 3期是其特征。 【 后除极与触发活动 】 后除极： 在一个动作电位中继 0相除极后所发生的除 极。其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电 位不稳定，容易引起异常冲动发放，称为触发活动 （ triggered activity）。 后除极分类： 早后除极： 发生在完全复极之前的 2或 3相中，主要 由 Ca2 内流增多所引起。因此， Ca2 拮抗剂对之有 效。 迟后除极： 在完全复极之后的 4相中，是细胞内 Ca2 过多诱发 Na 短暂内流所引起。因此， Ca2 拮抗剂 与 Na 通道阻滞剂对之有效。 快速心律失常的发生机制 自律性升高 自律性是心脏正常起搏功能的机制。当心脏某些部位的 动作电位 4相加速时，则产生自律性的快速心律失常。 自律性异常的部位可以是心房、房室结或心室 (从而出 现自律性房性、结性或室性心动过速 )。 窦性心动过速是一种常见的自律性升高所导致的心动过 速，了解它的特点有助于理解自律性快速心律失常。 交 感神经张力的适当增加 是导致窦性心动过速的常见原因 (例如，运动时代谢需求增加所带来的变化 )。窦性心动 过速出现时，心率是由基础的 (静息的 )窦性心律逐渐增 快的；而心率下降也是逐渐的。 表现出温醒现象 (warm- up)与逐渐下降 (warm-down)的特点。 与窦性心动过速相似，其他自律性快速心律失常的 发作也常与代谢因素有关，比如急性心肌缺血、缺 氧、低钾血症、低镁血症、酸中毒、交感神经兴奋 、交感活性药物的应用。因此，自律性增高导致的 心律失常常见于那些被密切监护下、伴有各种代谢 异常的急性病患者。例如，急性肺病患者常出现的 多源性房性心动过速是最常见的一种自律性房性心 动过速。全身麻醉的外科手术患者，在麻醉诱导和 苏醒过程中，会出现交感神经张力的变化以及自律 性心律失常 (可以是房性的或室性的 )。此外，急性 心肌梗死早期出现的室性心律失常，很可能是自律 性机制的。 所有快速心律失常中，自主神经性心律失常 最贴 “ 心脏之痒 ” 的称谓，因此更能诱惑医 生使用抗心律失常药物作为解痒的药膏。抗 心律失常药物有时可以降低自律性，但是 对 于自律性的快速心律失常，最重要的还是寻 找导致其发生的代谢性因素，并予以纠正。 自律性快速心律失常是不能通过程序起搏技 术诱发的。 触发激动 触发激动所引发的心律失常同时具有自律性和折返 性心律失常的某些特点，难以在电生理实验室进行 区分。 与自律性机制相似，由于阳离子进入心肌细胞，造 成动作电位 3相晚期或 4相早期出现除极曲线。这个 除极称为后除极。如果后除极的强度足够，激动快 钠通道 (如果达到阈电位 )，则可引发另一次动作电 位。触发激动通过阳离子进入细胞内而引发新的动 作电位，这个特点与自律性机制相似。许多电生理 专家将其分类为自律性机制的一个亚型。 与自律性机制不同 (与折返相似 )，触发激动 不总是自发的 (因此不是真正的自律性增高 ) 。触发激动可以由期前收缩引起。因此，触 发激动与折返相似，可以通过程序电刺激所 诱发。触发激动同样可以在电生理检查中被 诱发。这就对用是否能够被诱发作为诊断折 返性心律失常的方法产生了威胁。 如果遇到能够被诱发的心律失常，应当应用 下列方法对两者进行区分：与自律性相似， 触发机制的心律失常也存在温醒 (warm-up)与 逐渐减慢 (warm-down)现象；触发激动有赖于 该离子通道的开放，因此应用钙离子拮抗剂 有效；与多数折返性心律失常不同，触发机 制的心律失常被诱发时，在成串的刺激后会 出现一个间歇 (这种心律失常也被称为 “ 间歇 依赖性 ” 心律失常 )；折返机制的心律失常多 发生在器质性心脏疾病的患者。 常见的触发机制心律失常包括，洋地黄中毒 引发的室上性心动过速或室速，以及一些少 见的、对钙离子拮抗剂敏感的室速。更重要 的是，目前认为尖端扭转性室速 (一种多形性 的，间歇依赖性的室速，常与一些抗心律失 常药物的使用有关 )的发生是触发机制的。 抗心律失常药物的基本电生理作用 (一 )降低自律性 通过抑制快反应细胞 4相 Na+内流 ，或抑制慢反应细胞 4相 Ca2+内流，而减慢舒张期自 动复极速度，或通过促进 K+外流而增大最大舒张电 位，使其远离阈电位。即提高阈电位从而降低自律 性。 故凡能抑制 Na+内流，加快 K+外流，阻滞 ca2+内流， 抑制交感神经兴奋的药物均能降低心脏的自律性。 (二 )抑制后除极与触发活动 后除极可出现在复极 的早期，在动作电位的 2相和 3相即早期后除极 (early afterdepo1arization)，也可出现在完全复 极之后，动作电位的 4相，即延迟后除极 (delayed afterdepolarization)，这些后除极电位如达到阈 电位便会引起触发活动，即触发一个新的动作电位 。如其后又发生后电位连续达到阈电位，则可连续 除极形成心动过速。 从临床角度看延迟后除极也许更重要。自发的心 率增加或心房递增起搏，应用儿茶酚胺，较早的早 搏或期前刺激等原因都可使延迟后除极的波幅增 大。 早期后除极的发生与 Ca2 内流增多有关，因此钙离 子拮抗剂和钠通道阻滞剂对之有效。 (三 )对传导的影响 传导的速度取决于 0相除极 的速率，后者又取决于细胞的静息膜电位，膜电位 愈低 (负值愈少 )， 0相除极速率愈慢，则传导速率也 愈低。许多快速心律失常由折返激动所致。 折返激动的条件之一是缓慢传导，从而使折返环路 中的其他部分，得以摆脱不应期，重新接受刺激而 兴奋。 增强膜反应性改善传导，或减弱反应性而减慢传导 ，能取消折返激动，前者因改善传导而取消单向阻 滞，因此终止折返激动，某些促 K+外流加大最大舒 张电位的药如苯妥英钠有此作用；后者因减慢传导 而使单向传导阻滞发展成双向阻滞，从而消除折返 ，利多卡因、奎尼丁等药物则有此作用。 (四 )对动作电位的影响 动作电位有 5个时相，当膜电 位达到阈电位时出现的快速除极称为 0相。随后的早期 复极、平台期和快速复极分别为 1相、 2相和 3相。在舒 张期，根据细胞是否具有起搏功能，可呈静止 (非起搏 细胞 )或缓慢的自动除极 (起搏细胞 )，则为 4相。改变动 作电位时限和有效不应期是抗心律失常药物的作用机制 之一。 动作电位时限 (action potential duration， APD)代表 了心肌细胞除极后膜电位恢复时间， 主要决定于内向电 流和外向电流之间的平衡，有钠、钙、钾离子参与，但 其时限长度 主要与钾离子的外流速度密切有关 。 有效不应期 (ERP)，代表心肌激动后兴奋性恢复时间。 快反应细胞的 ERP常与跨膜电位相关。 药物主要通过如 下途径改变 APD和 ERP。奎尼丁类药物通过抑制 Na+通道 ，使其恢复重新开放的时间延长，而延长 ERP。 改变 ERP及 APD减少折返 延长 ERP、 APD，但延长 ERP更显著。奎尼丁 类药物 能抑制 Na+通道，使其恢复重新开放的时间延长，即 延长 ERP，通常认为 ERP与 APD的比值 (ERP APD)在抗 心律失常中有一定意义，比值较正常为大，即说明 在一个 APD中 ERP占时增多，冲动将有更多机会落人 ERP中，折返易被取消。 缩短 ERP、 APD，但缩短 APD更显著。利多卡因 通过 促进 K+内流而缩短 APD和 ERP，但缩短 APD更明显，故 ERP APD相对增大，同样能取消折返。 促使邻近细胞 ERP不均一趋向均一，也可防止折返 的发生。 一般延长 ERP的药物，使 ERP较长的细胞延 长较少， ERP较短者延长较多，从而使长短不一的 ERP较为接近，而缩短 ERP的药物使 ERP短者，缩短少 些， ERP长者缩短多些，故在不同条件下发挥促使 ERP均一的效应，如 胺碘酮 使心肌细胞均匀的复极时 间延长而发挥抗心律失常作用。 图 3.3B显示 Ia类药物应用后的变化。这类药物增加 不应期。 B通路的不应期已经很长， Ia类药物可进一 步延长其不应期，将单向阻滞转变为双向阻滞，因 此药物阻断了折返环的一条通路。 图 3.3C显示使用了 Ib类药物后的变化，这类药物缩 短动作电位时程，缩短不应期。例子中 Ib类药物缩 短通路 B的不应期，使 A通路和 B通路的不应期基本相 等。 (即心动过速区明显缩窄 )。解剖环路的两条通 路的不应期没有差别，折返不能被启动。 图 3.3显示的药物的作用不应只看表面现象。理解药 物对折返环作用的关键是折返需要折返环的两条通 路的不应期和传导速度之间相匹配，抗心律失常药 物的作用是改变其不应期和传导速度，使折返不容 易发生。 (六 )往返运动 由传导纤维向分离所致，易损环节 为 Na+依赖激动和 Ca2 依赖激动，前者用 INa阻断剂， 后者用 ICa-L阻断剂。 (七 )平行心律 具传人和传出阻滞的自律性增强。 易损环节在 4相除极，若舒张期电位较高，则阻断 If 。 实际上，不少的抗心失常药物具有多种作用。例如 ： 胺碘酮 被列为第 类抗心律失常药物，它又同时 具有中度的膜作用和轻度的 阻断剂与钙拮抗作用 ； 索他洛尔 既具有明显的 阻断剂作用，也具有典 型的复极延长作用； 普罗帕酮 列在 Ic类，但它也有 阻断剂作用以及延长复极和钙拮抗作用。这些具 有多种作用的药物正是临床上应用范围广和抗心律 失常谱广的药物。 以上列举的三个药物广泛用于治疗室性、室上性快 速心律失常和预激综合征合并的心房颤动 (以下简称 房颤 )。因此，与其把抗心律失常药物固定分作四类 ，不如分出四种不同的抗心律失常作用： 膜作用 ； 阻断剂作用； 复极延长作用； 钙拮抗作 用。 膜作用 即抑制动作电位 0相的最大去极速度，其结果 是减慢传导速度。 类作用 延长复极，结果延长心脏组织的不应期。 类抗心律失常药物 又分为 a 、 Ib与 Ic。这三个亚 组的主要区别在于： 膜作用的强弱不同 。 Ic的膜 作用最强， Ia其次， Ib最弱； 对复极的作用不同 。 Ia中度延长复极， Ib缩短复极， Ic对复极无影响 或影响较小，但其中的 普罗帕酮中度延长复极 。 阻断剂 中只有心得安有膜作用，但这仅是细胞电 生理中的现象，如在临床上体现膜作用，需使用患 者不能耐受的大剂量，因此心得安的膜作用并无临 床意义。 钙拮抗剂 是 缩短复极 的，这正是它们 不能转复房颤 的原因。 a 类 药物为广谱抗心律失常药物。在治疗室上性快 速心律失常方面，主要用于房颤的药物复律，预防 阵发性房颤复发，直流电同步转复的药物准备和电 复律后预防复发。 其中最常使用的是 奎尼丁 。近年的临床研究发现 ，奎尼丁虽可在以上方面有益于房颤的复律，但该 药治疗组与安慰剂组相比，病死率增加，尤其在有 器质性心脏病的房颤患者。在心脏正常的房颤使用 奎尼丁未见病死率的显著增加。 静脉用 普鲁卡因胺 为终止心肌梗死 (MI)时的室速 的常用药物，排列在利多卡因无效之后选用。但我 们国内在很长时间以来无该药静脉制剂的供应，以 致许多年轻医生对它毫无所知。 Ia类药物延长房室旁路前向不应期 ，可用于血流 动力学尚稳定的预激综合征合并的房颤，最常用的 是静脉用 普鲁卡因胺 。 Ic类 药物临床应用的范围广泛。它们用于治疗房性 早搏、阵发性室上性心动过速 (房室结折返性心动过 速、房室折返性心动过速、房性心动过速 )和房颤； 室性早搏和室速。 延长房室旁路不应期，可用于预激房颤。 Ic类药物中恩卡尼已停产，国内仅有普罗帕酮。 Ib是临床上抗心律失常谱窄的药物， 仅用于室性心 律失常， 是治疗室性早搏和室速首选的最常用的药 物。 Ib类对房室旁路前向不应期的作用不肯定，对有些 基础不应期偏长的旁路，利多卡因可能使之延长。 但利多卡因可能进一步缩短基础不应期短的旁路之 前向不应期，因而存在加快预激房颤的心室率之风 险。 在预激房颤时不宜使用利多卡因。 阻断剂 虽可用于终止房室结折返性心动过速和房室折 返性心动过速，但作用不如维拉帕米、 ATP(或腺苷 )和 普罗帕酮。对于反复发作的上述两种心动过速，如果口 服维拉帕米或普罗帕酮无效时，可试用 阻断剂，如倍 他乐克 (美托洛尔 )25mg 50mg，每日 2次，必要时可与 地高辛 0.125mg d 0.25mg d联合应用。 阻断剂 对室性心律失常的治疗作用较弱，但在以下情 况为首选或唯一有作用的治疗药物： 先天性长 QT综合 征的尖端扭转性室速： 阻断剂是唯一有效的药物，应 使用患者可耐受的最大剂量，以预防猝死。但部分患者 合并存在明显的窦性心动过缓，可能需要在植人心脏起 搏器的基础上使用 阻断剂； Ml后频发复杂的室性早 搏或非持续性室速： 阻断剂可减少这些患者的猝死和 再梗塞，改善患者的预后； 二尖瓣脱垂合并的室性心 律失常 ； 运动或滴注异丙基肾上腺素诱发的部分右室 流出道室速 。 心脏正常的良性室性早搏。 阻断剂延长房室结的不应期，而对旁路不应期无肯定 作用，不利于预激房颤时心室率的控制。 类药物中的 胺碘酮 与 索他洛尔 为广谱抗心律失常药 物。 胺碘酮 主要用于 房颤的复律和预防阵发性房颤的复发 ，又可能不会出现用奎尼丁的病死率增加的风险，尤 其在有器质性心脏病和心功能不良的患者中使用安全 。 陈旧性 Ml、扩张型心肌病和致心律失常性右室发育 不良合并的单形性持续性室速和心室颤动以及肥厚型 心肌病合并的室性心律失常的治疗首选胺碘酮。 预防 上述严重心律失常复发的措施为口服胺碘酮。 胺碘酮 延长旁路前向不应期，可用于预激房颤。 鉴于胺碘酮 的脏器毒副作用，应注意在有效控制心律失常的前提 下尽量减少维持的药物剂量。 不宜使用胺碘酮治疗心脏正常的早搏或室上性心动过 速。 溴苄胺仅用于恶性室性心律失常的治疗。 钙拮抗剂 中 只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心律失常作用 。它们是 治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动 过速的首选药物 ，也可单独使用或与洋地黄类药物联合 应用，控制无旁路参与房室传导的房颤的心室率。 它们缩短或不影响旁路前传不应期，而可明显延长房室 结不应期，可使预激房颤心室率加快，甚至使之恶化为 室颤。 维拉帕米 可使大多数，尤其有器质性心脏病的室性心动 过速恶化加重，导致两个不稳定性的加重，即血流动力 学不稳定 (低血压或诱发加重心力衰竭 )和心电不稳定 ( 室性心动过速加快，甚至恶化为心室颤动 )。 在 宽 QRS心动过速鉴别诊断中最常见的失误方向是将室 性心动过速，误认为室上性心动过速伴室内差异传导， 可能误用维拉帕米，导致严重不良后果。 因此，对于不 能判明的宽 QRS心动过速应按照室速处理， 不宜使用维 拉帕米。 维拉帕米仅用于临床上少见的一些特殊类型的室速 ： 左室特发性室速，曾被称为右束支阻滞室速， 异搏定反应性 (或敏感性 )室性心动过速。 这种室速 见于正常心脏，起源于左室间隔的中下部靠后， QRS 形态特征为右束支阻滞和电轴左偏，对常用的治疗 室性心律失常的药物，如利多卡因无反应，维拉帕 米可使之终止，终止后 、 、 aVF与 V5、 V6等导联 可出现深的 T波倒置，晚电位阴性，可被电程序刺激 诱发和终止； QT正常由联律间期极短的 RonT室性 早搏起始的多形性室速，多见于正常心脏； 部分 右室流出道室速； 文献报道 少数心脏外科术中的 难治性严重室性心律失常，在用常用抗心律失常药 物无效时，可能需使用维拉帕米。 洋地黄类药物主要用于室上性心动过速的终止，预 防复发和减慢快速房性心律失常的心室率，保持血 流动力学稳定。其优点是具有正性变力性药物在有 器质性心脏病、心脏扩大或心力衰竭的患者，出现 上述快速室上性心律失常时应首选洋地黄。 洋地黄禁用于预激房颤 。 1991年欧洲心脏杂志公布了美国心脏学会 (American Heart Association)和美国心脏病 学会 (American College of Cardiology)，组 织 20名基础与临床心电生理和心律失常专家起 草的 “ The Sicilian Gambit” 的新的抗心律失 常药物的分类方法 (图 2-2)。 该图总结了药物对心脏的膜通道、受体和离子 泵以及心电图、窦性心率和左心室功能的重要 作用。 图表说明： I：失活状态的阻滞 A：激活状态的阻滞 A1：腺苷受体 ：低 ：中 ：高 ？：作用不肯定 选择抗心律失常药物治疗时应采用 “ 机制为基础 ” 的治疗模式。 考虑药物应着眼于它们对细胞上或细胞内作用靶标 ( 通道、受体等 )的敏感性 (图 2-3)。 强调应识别出作为特殊心律失常的 “ 薄弱环节 -易损 因素 ” ，通过强攻易损性终止或预防心律失常 (表 2- 4)。 选择药物的过程 举 例 说 明 表 2-3说明不同药物的 “ 抗心律失常谱 ” ，主要围绕 这些药物对室上性快速心律失常、室性快速心律失 常和显性预激旁路房室前向不应期的作用介绍。 凡是延长房室旁路前向不应期的药物都是在预激综 合征合并房颤时可 安全使用 的药物； 凡缩短房室旁路前向不应期的药物，都是在预激综 合征合并房颤时 禁用 的药物。 按照抗心律失常药物对心脏作用的组织解剖部位进行的分类按照抗心律失常药物对心脏作用的组织解剖部位进行的分类 。 作用于窦房结的药物，主要用于治疗窦性心动过速 。 窦性心动过速的最重要治疗是病因治疗。 在不明原因的窦性心过速，不可忘记除外甲亢。 对于不继发于充血性心力衰竭的窦性心动过速，使 用洋地黄类药。 对于 受体高敏状态的患者可用 阻断剂。 作用于心房的药物，延长心房不应期，用于 治疗房性早搏，转复心房扑动、房颤和房性 心动过速，维持窦性心律，减少或预防阵发 性快速房性心律失常复发。 作用于 房室结 的药物，主要应用有两个方面： 终 止房室结参与折返的阵发性室上性心动过速 (房室结 为折返环的组成部分 )， 即房室结折返性心动过速和 房室折返性心动过速，以及预防上述二者的复发： 控制无房室旁路参与前传的房颤、心房扑动和房 性心动过速的心室率。 作用于房室结的药物 禁用于 预激合并房颤。 作用于 房室旁路 的药物，延长房室旁路前向不应期 ，用于预激房颤。 作用于 心室 的药物，用于室性快速心律失常的治疗 。 举例来说 ，治疗房颤时，如目的在于转复房颤，维 持窦性心律，应选用作用于心房的药物；若目的在 于减慢心室率，保持血流动力学稳定，则应选用作 用于房室结的药物。临床上使用作用于心房的药物 转复房颤时，应先选作用于房室结药物，满意控制 心室率。否则直接使用作用于心房的药物，延长心 房不应期，心房率减慢，除极房室结的频率减慢， 在房室结产生的隐匿性传导减轻，不利于心室率的 控制。奎尼丁同时具有抗胆碱作用，加快心房兴奋 下传心室，这种在房颤向窦性心律转复过程中一过 性心室率加快的现象更多见。部分房颤患者用奎尼 丁后在恢复窦性心律前一过性变为心房扑动。 房性心动过速和心房扑动的心室率不如房颤好控制 。也是由于它们的频率明显慢于房颤。在房室结产 生的隐匿性传导轻。胺碘酮不但延长心房不应期， 也作用于房室结，因此使用胺碘酮转复房颤时，出 现一过性心室率加快的情况较少，但在临床上仍偶 可见到这种情况。 作用于房室结的药物，如洋地黄和维拉帕米，可直 接增加房室结的隐匿性传导，同时缩短心房不应期 ，如可将心房扑动转为房颤，加快了心房率，增加 除极房室结之频率，也进一步增加了房室结的隐匿 性传导，有益于心室率的控制。利用这一思路，对 于一些一时不能转复，而急需实现血流动力学稳定 的快速房性心律失常 (房性心动过和心房扑动 )，可 以采用更快频率起搏心房，加重房室结隐匿性传导 的方法。 起搏器介导性心动过速 起搏器介导性心动过速 (pacemaker mediated tachycardia， PMT)是指植入双腔起搏器的患者，由 于室房逆传而产生的一种以起搏器为媒介的环形运 动性心动过速。这是双腔起搏器的一种特有并发症 。因此 ,PMT已成为这种环形运动引起的起搏器介导 性心动过速的代名词。 其产生的条件 是心脏有完好的室房逆传，而诱发条 件是有房室分离存在，最常见的是室性早搏。 然而，也有一些学者认为这一定义较为严格，不能 包涵所有由起搏器引起的心动过速，广义的概念应 该将其范围扩大，即包括起搏器植入后由起搏器本 身或双腔起搏器中因感知异位心律、其他干扰信号 或相互影响引起的起搏频率异常加快均应称为起搏 器介导性心动过速。 起搏器介导性心动过速是植入起搏器患者的重要并 发症，是一组具有重要临床意义的起搏器参与的心 律失常，对患者的血流动力学有显著的影响。心率 过快可能会影响心脏的充盈及排血量，影响心功能 ，严重者可危及患者的生命。因此起搏器介导性心 动过速被列入心脏急症范畴之列，需要尽早识别和 诊断，以得到及时处理。如诊断明确，药物治疗通 常无效，最佳治疗手段是调整起搏器的工作方式及 工作参数。为便于理解，首先介绍狭义概念上的 PMT 。 一发生机制 植入双腔起搏器的患者可 能因各种原因导致心室起搏逆 传心房，逆传的心房激动启动 房室 (AV)间期产生一个起搏的 心室激动，该心室激动再经房 室结逆传同心房而启动一个 AV 间期，如此反复形成心动过速 (图 1)。该心动过速与其他性 质的环形运动一样，短的心房 不应期和长的 AV间期 (或 VA间 期 )有利于 PMT的诱发与维持。 PMT的发作频率多表现为 DDD起 搏器的上限频率，由于受室房 逆传时间的影响，其发作频率 可低于上限频率。 四、起搏器介导性心动过速 图 A双腔起搏心电图。 上排第 3个 P 波为房性早搏，并触发 心室起搏，随后出现连续的节律整齐的心室起搏， P 波不 能分辨，起搏频率 120bpm，等于起搏器的上限频率。因此， 可诊断为起搏器介导性心动过速。其机制是房早经起搏器下 传心室起搏后，激动沿房室结逆传至心房，被心房感知器感 知后再次触发心室起搏，形成心室 房室结 心房 起搏器 心室这一折返环路，如此反复持续形成了起搏器介导性心 动过速，从而引起病人的心悸。 图 B双腔起搏心电图。 从第 2个 QRS波开始可见明显的肌电干 扰信号，此时并未起搏心房，却可见频率较快的心室起搏， 说明心房感知器感知了肌电干扰信号 (感知过度 )并触发了心 室起搏，快速的心室起搏引起病人的心悸，其属于起搏器感 知过度。 二诊断 对植入双腔起搏器的患者出现快速匀齐的心室起搏 时应考虑 PMT的可能。其心电图特征如下。 (1)常由室性搏诱发，也可由房早、心房感知或起 搏异常所诱发； (2)宽 QRS心动过速，无室房分离； (3)如果 P波能被识别则如同 VAT起搏方式； (4)心动过速频率一般是起搏器的上限频率，也可 低于上限频率，其频率取决于室房逆传的传导速度 和不应期。 处理办法 1预防 PMT的方法 预防 PMT需要合理程控心脏起搏器的参数。主要包括以下 几种方法。 (1)延长心室后心房不应期 (PVARP)，通常比所测的 VA逆传 时间长 50 75ms： (2)缩短 AV间期； (3)采用双极起搏电极导线或复合电极导线，减少心房电极 的超感知发生； (4)可能情况下，适当降低心房感知敏感度，将正常、较大 的正常 P波与较小的逆传心房激动区别开来； (5)尽可能选用具有自动终止 PMT功能的起搏器。 2终止方法 (1)应用起搏程控仪将 PVARP尽可能延长，通常情况下 PVARP 大于 300ms可终止绝大多数患者的 PMT发作： (2)临时改变起搏器的起搏方式使心房不感知 (DVl、 DOO、 VVI)或不进行跟踪的方式 (DDI)； (3)应用磁铁通过一过性抑制心房感知打断 PMT的折返环路 。 现代起搏器都具有抗 PMT的功能。抗 PMT的程序分为 PMT的 识别和终止两个步骤。其中最重要的是鉴别快速心律是由于 PMT而不是房性心动过速所产生的跟踪心律。不同的起搏器 对 PMT有不同的识别方法。下面介绍几种常用的技术。 最常用的识别方法是 “ 上限频率持续 P波跟踪 ” 功能。起 搏器以上限频率跟踪一定数量 (可程控 )的 P波后， PVARP会延 长一个固定值 (可程控 )，以 DVl方式工作一个周期，或者起 搏器暂停发放一次心室脉冲而终止 PMT。 少数患者室房传导时间较长， P