嗜铬细胞瘤手术的麻醉及围术期用药的选择

嗜铬细胞瘤手术的麻醉 及围术期用药的选择 概述 是机体嗜铬组织内生长出来的一种分泌儿茶酚 胺的肿瘤，分为有功能型和无功能型 嗜铬细胞瘤大部分为良性，恶性或有转移者不 足 10 可见于任何年龄，好发年龄为 40 50岁，女性 略高于男性 无分泌功能的嗜铬细胞瘤多以局部肿块或压迫 周围组织才被发现 病情常十分凶险 围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿 茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动 麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术 以及术 中管理和判断能力 概述 病理生理学改变 以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主 要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例 嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系 统的调节 主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高 20 50 倍，甚至高达 140倍 其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素，以及 少量多巴胺，其中去甲肾上腺素与肾上腺素之比为 80： 20，与正常分泌之比相反。 临床表现 v 是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临 床症状 v 可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的 基础之上阵发性加重 v 50 60的病人为持续性高血压，其中有 半数病人呈阵发性加重； 40 50 % 的病人为 阵发性高血压， 其血压升高的程度往往较严重 。 高血压 v 病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便 时发作 v 三联症： 头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤 高血压发作时最常见的 v 部分病例出现高血压及低血压交替，其原因 主要是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而造 成的，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭 及严重的心律失常，心排血量锐减。 高血压 代谢紊乱 v 大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同 时抑制胰岛 -细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加 ， 糖耐量 降低和出现尿糖 v 脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加， 病人消瘦乏力，少数发生恶液质 v 可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状如 基础代谢率上升， 中枢神经及交感神经兴奋 、 氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热 。 心脏病变 v 大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷， 同时也直接损害心肌 v 心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏 死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为 儿茶酚胺心 肌病 ，严重时可发生左心衰竭和肺水肿 v 心电图及 X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电 压、 ST段 T波改变，或心动过速等 v 眼底血管呈高血压病变，视力下降 v 病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功能不 全。 麻醉及手术前的评估及准备 v 术前准备非常重要： 没有进行术前全身状态 的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可 高达 45% v 对于术前已经明确诊断的病人，应积极的进 行相关疾病的治疗和扩容准备 v 有些病人术前肿瘤处于 “ 静止状态 ” ，不分 泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下 可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视 （一）病情评估 v 正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动 v 术前可根据病史及临床表现进行必要的检查 与试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚胺 及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上 腺素或是以肾上腺素为主 v 必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进 行肿瘤的诊断及定位 v 对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视， 标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断心 功能的情况。 v 肾上腺素能受体阻滞剂和 肾上腺素能 受体阻滞剂应用 v 纠正低血容量 （二）术前病情的控制 -受体阻滞剂 -酚苄明 (Pheoxy-oenzarmne) v 是一种起效缓慢作用时间长的口服药，降血压作用 平稳，术前 2-3周开始口服酚苄明 10mg， 2次 /d， 逐 渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者用至 80 200mg/d v 病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血 压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善 ， 患者体重增加，出汗减少，血容量恢复 v 不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速、恶心 、 鼻塞等。 v 是一种短效制剂 v 除阻断 1-受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用 直接松弛血管平滑肌 v 对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭心脏的 前后负荷，从而改善心功能 v 一般初始剂量为 0.5mg， 观察反应后可给予 1mg， 3次 /日，逐渐增加至 3 9mg/d， 共 2周 v 对于急性病人可加大剂量 v 主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干和 视力模糊。 -受体阻滞剂 -哌唑嗪 (prazosin) v 起效快，持续时间短 (5 10min) v 兼有 1、 2-受体的阻滞作用，对动、静脉均有扩张 作用，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张，动脉 压和肺动脉压下降 v 多用于高血压危象以及处理嗜铬细胞瘤病人围术期高 血压，对于左心衰竭伴左心充盈压升高的病人用药后排 血量和每博量增加约 40% ，充盈压降低 30% v 一般在控制术中高血压时以 0.10.5mg/min速度滴注 ，也可将 10mg酚妥拉明溶入 100ml生理盐水中根据有创 血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度 v 如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次 静脉注射 1mg， 观察效果后可增加剂量或再次注射直至 血压降至所需的水平。 -受体阻滞剂 -酚妥拉明 (regitine) v 是一种 -受体阻滞药，可使外周血管阻力下降，降低 动脉压、肺动脉压肺毛细血管楔压，同时有激活中枢 5- 羟色胺 1A受体的作用，降低延髓心血管调节中枢的交 感反馈作用，对心率无明显影响 v 作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。近年来 临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控 制血压用药 v 围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注 射为 1025mg单次注射，根据血压情况可再行追加。 -受体阻滞剂 -乌拉地尔（ urapidil） -受体阻滞剂 v 肾上腺素能受体阻滞剂对有持续性的心律失 常或心动过速病人有效，而且适用于 -受体阻 滞剂治疗后出现心率过快和心律失常 v 应注意避免用 -受体阻滞剂在前， -受体阻 滞剂在后，因为 -受体阻滞后 -受体优势增强 ，这会引起严重的高血压，甚至会发生严重的 并发症 v 临床上用于治疗心律失常、心绞痛和高血压 等，但其选择性不够 v 对 1和 2有相同强度的阻滞作用 v 临床多为口服用药 v 其其副作用为可导致支气管收缩，禁用于有 哮喘史的病人。 -受体阻滞剂 -普萘洛尔 v 是一种超短效的特异性 1受体阻滞剂，主要 用于室上性心律失常 v 可减少心肌耗氧量 v 最大优点是对心脏功能的影响极小 v 开始符合剂量为 250500g/kg ， 缓慢静脉注 射，维持剂量为 50300g/ （ kg.min） v 不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力 -受体阻滞剂 -艾司洛尔 v 是选择性 1受体阻滞剂，其作用类似于普萘 洛尔但较弱 v 对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效 果较好 v 其作用起效时间和作用时间较艾司洛尔长 v 术前可口服用于控制心率，也可于术前或术 中经静脉给药 -受体阻滞剂 -美托洛尔 v 为 和 受体阻滞药，主要是 受体阻滞作用 v 静脉注射 受体阻滞作用 7倍于 受体阻滞作用 v 临床上既有高血压的表现，也有心动过速等 心律失常的存在，则可选用此药口服或静脉缓 慢注射 v 哮喘史病人禁用 -受体阻滞剂 -拉贝洛尔 v 具有特异性的阻滞 1作用 v 对周围受体的作用很小，心率减慢十分 明显 -受体阻滞剂 -阿替洛尔 钙通道阻滞药 v 不仅能有效地控制血压，而且还有利于控制 心血管并发症，可以预防儿茶酚胺诱导的冠脉 痉挛和心肌炎 v 术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释 放引起的血压增高，应同时使用 -受体阻滞药 ，以减少术中血压波动 v 又称佩尔地平，常用于术前降低血压 v 此药对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作 用，对脑血管也有扩张作用，对心脏的抑制作 用较弱，对血管的选择性较高 v 用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏 传导无影响 钙通道阻滞药 -尼卡地平（ nicardipine) v 临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛 、高血压和肥厚性心肌病，也有用于 嗜铬细胞 瘤术前心脏并发疾病的治疗 钙通道阻滞药 -地尔硫卓 (diltiazem) v 又称异博定，对心脏有负性频率、负性 传导及负性肌力作用 v 可增加冠脉血流，扩张血管，但对非血 管平滑肌也有抑制作用 v 临床上常用于治疗心律失常、高血压、 心绞痛等 钙通道阻滞药 -维拉帕米 其他 -硝普钠、硝酸甘油 v 硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间 短，对动、静脉均有扩张作用，心脏指数不变 或稍增 v 酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减 轻，增加周围血管容积，降低心室壁紧张度， 减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉 血管的紧张性下降，从而降低左心室舒张末压 ，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流 动，而无窃血现象 补充血容量 v 应用了 -受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血 容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始 v 术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该 开始大量补充血容量 v 如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管 活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高 ，然后撤掉升压药 v 58% 的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间 应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生 意外 麻醉方法选择及术中管理要点 麻醉前用药 M术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可 选用地西泮类药及东莨菪碱 M阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速 及严重高血压，因此一般只有在心动过缓 伴有低血压时才应用 麻醉方法的选择 M 硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌 ，对机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐 受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致 血压波动 M 目前主张以全麻为首选 M 肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻） ，这样可以减少每一种麻醉的用药量，并达到理想 的麻醉效果，有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发 生 全麻诱导 M容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象 ，因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应 达到足够深度的麻醉，并注意选择对血液动力 学影响较小的药物 M在麻醉前完成有创动脉监测 麻醉药物选择 M 硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用于麻 醉诱导 M 静注芬太尼 2 5g/kg达到一定的麻醉深度 M 气管插管前可静注利多卡因 1.5mg/kg或直接咽喉部表 面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应 M 依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用 肌松药的选择 M 维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为 理想的肌松药 M 阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人 M 琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成 束收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放 而不使用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处 理，防止肌颤诱发儿茶酚胺释放 麻醉性镇痛药的选择 M麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太 尼皆宜 M避免应用对交感神经有兴奋作用的药物如氯 胺酮 吸入麻醉药的选择 M异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶 酚胺敏感性，均可使用 M氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起 心律失常，不推荐使用 M地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血 管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切除 术 M 危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血运 阻断后 M 除常规监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧化 碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中心静脉压。 直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成 M 如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入 漂浮导管 (SwanGanz管 )测定肺动脉压、肺楔压，能准确地 反映左心功能 M 术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及二 氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，术前应更换钠 石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析 麻醉中的监测 高血压危象的处理 M 阵发性或持续性血压增高超过 250mmHg以上，持续 lmin即可称为高血压危象 M 常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿 瘤时 M 并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、 心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡 M 麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉 明，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血 压平稳后再通知外科医生开始手术 低血压的处理 M 原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后以及应用 或 受 体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等均可造成低血压 M 应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停 用 或 受体阻滞剂，并开始加速补液与输血、以补充 血容量 M 结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管 阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性 药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能 衰竭 M 应用去甲肾上