围手术期的用药治疗何争

PCI围手术期药物围手术期药物 治疗策略治疗策略 何何 争争 PCI围手术期药物治疗围手术期药物治疗 n 术前使用的药物术前使用的药物 n 术中应用的药物术中应用的药物 n 为预防急性闭塞（为预防急性闭塞（ Acute Rupture）及亚急性血）及亚急性血 栓形成（栓形成（ Subacute Thrombosis）需特别强调的）需特别强调的 相关药物相关药物 n 术后为预防再狭窄所用药术后为预防再狭窄所用药 n 对合并疾病或并发症时的治疗用药对合并疾病或并发症时的治疗用药 PCI术前用药术前用药 n 常规：常规： 术前术前 3天起服用阿司匹林天起服用阿司匹林 100mg 300mg， Qd和和 氯吡格雷氯吡格雷 75mg， Qd n 次日手术：次日手术： 术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各 300mg， 次晨服阿司匹林次晨服阿司匹林 100mg 300mg和氯吡格雷和氯吡格雷 75mg n AMI需直接需直接 PCI： 立即嚼服阿司匹林立即嚼服阿司匹林 300mg和氯吡格雷和氯吡格雷 300mg600mg n 如正使用如正使用 低分子肝素（低分子肝素（ LMWH） ，术晨暂停用，以方，术晨暂停用，以方 便术中肝素量的准确使用便术中肝素量的准确使用 PCI术前用药术前用药 n 对症使用对症使用 ： n 降压药物降压药物 n 镇静药物镇静药物 n 抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂，抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂， -受体阻断受体阻断 剂等剂等 n 他汀类调脂药物他汀类调脂药物 n 口服二甲双胍的糖尿病患者，口服二甲双胍的糖尿病患者， 应在应在 PCI前前 48h停用停用 ，改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒，改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒 其他术前用药其他术前用药 PCI术中用药术中用药 PCI术中用药术中用药 n PCI术中须肝素化，一般肝素用量为 100IU Kg体重 n 操作时间超过 1 h者，需追加 10002000IU n 必要时： I.C硝酸甘油 100ug 200ug，或舌下 含服硝酸甘油 0.3mg或 V.D硝酸甘油 12mg n 甚至：吗啡 2.5mg5mg， I.H n 抗缓慢或快速型心律失常抗缓慢或快速型心律失常 措施措施 n 血栓形成时血栓形成时 可用可用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 I.V+ VD，或用血栓抽吸装置或溶栓药物，或用血栓抽吸装置或溶栓药物 I.C n 出现无复流时出现无复流时 ，使用硝普钠，使用硝普钠 100ug200 ug， I.C，或地尔硫卓、维拉帕米、硝酸甘油，或地尔硫卓、维拉帕米、硝酸甘油 n 纠正低血压纠正低血压 PCI术后用药术后用药 PCI术后药物治疗术后药物治疗 n 抗血小板药物：抗血小板药物： PCI术后最为至关重要的药物术后最为至关重要的药物 n 双联抗血小板治疗：双联抗血小板治疗： 长时用长时用 阿司匹林阿司匹林 +氯吡格雷氯吡格雷 已经成为药物支架术后患者安全的重要保证已经成为药物支架术后患者安全的重要保证 n 抗心绞痛药物抗心绞痛药物 ：硝酸酯类：硝酸酯类 、 -受体阻断剂受体阻断剂 、 CCB等等 n 防止再狭窄药物：防止再狭窄药物： 须长期使用调脂药物、须长期使用调脂药物、 ACEI或或 ARB、 CCB n 补液、利尿：术中造影剂应用过量，肾功不佳补液、利尿：术中造影剂应用过量，肾功不佳 支架内血栓概念支架内血栓概念 n 急性：支架内血栓发生于术后急性：支架内血栓发生于术后 24小时内小时内 n 亚急性：发生于术后亚急性：发生于术后 1 30天内天内 n 晚期：发生于术后晚期：发生于术后 30天天 1年以内年以内 n 迟发性：发生于术后迟发性：发生于术后 1年以上年以上 n 随着随着 DES越来越广泛应用于临床实践，越来越广泛应用于临床实践， 迟发性支架内血栓引起了人们的广泛担迟发性支架内血栓引起了人们的广泛担 忧忧 支架内血栓发生的可能原因支架内血栓发生的可能原因 n 临床特点临床特点 n 病变特点病变特点 n 介入操作因素介入操作因素 n 支架本身及涂层影响因素支架本身及涂层影响因素 n 过早停用双重抗血小板药物过早停用双重抗血小板药物 n 肾功能不全肾功能不全 n 分叉病变主、分支血管置入支架分叉病变主、分支血管置入支架 n 糖尿病糖尿病 n 左心室功能不全左心室功能不全 独立预独立预 测危险测危险 因素因素 与支架内血栓与支架内血栓 的发生可能有的发生可能有 关的因素关的因素 n 高龄高龄 n ACS AMI n 严重钙化病变严重钙化病变 n 慢性完全闭塞性病变（慢性完全闭塞性病变（ CTO） n 多支病变多支病变 n 支架总长度支架总长度 n 支架数量等支架数量等 支架内血栓发生的可能原因支架内血栓发生的可能原因 血栓形成增加血栓形成增加 PCI的风险的风险 支架内血栓是支架内血栓是 PCI治疗中最主要的死亡原因治疗中最主要的死亡原因 增加远端栓塞风险增加远端栓塞风险 (Embolism) 慢血流和无血流慢血流和无血流 (Slow-flow or No flow) 急性支架内血栓闭塞急性支架内血栓闭塞 (Acute occlusion) 围手术期围手术期 MI、死亡、死亡 n 抗血小板药物抗血小板药物 n 抗凝药物抗凝药物 n 抗纤维蛋白药物抗纤维蛋白药物 抗栓药物抗栓药物 抗血小板药物抗血小板药物 抗血小板药物作用部位抗血小板药物作用部位 胶原，凝血酶，胶原，凝血酶， ADP 剪切应力剪切应力 R ADP AA TXA2 P2Y1 P2Y12 Activation TP-R GPIIb/IIIa 纤维蛋白结合血小板聚集纤维蛋白结合血小板聚集Clopidogrel Abciximab,Fibanes Aspirin 常用抗血小板药物常用抗血小板药物 阿斯匹林（阿斯匹林（ ASA） 噻氯吡啶（噻氯吡啶（ Dicropiding， Ticlid） 氯吡格雷（氯吡格雷（ Clopidogrel， Plavix） 血小板糖蛋白血小板糖蛋白 IIb/IIIa （ GPIIb/IIIa） 受体受体 拮抗剂拮抗剂 n PCI 抗血小板治疗基础抗血小板治疗基础 n 单独应用不足以充分抗栓单独应用不足以充分抗栓 n 副反应：胃肠道出血、皮疹副反应：胃肠道出血、皮疹 n ASA 抵抗：发生率抵抗：发生率 19.2%(?)，使，使 MI 危险性升高危险性升高 Chen WH. Am Coll Cardiol, 2004, 43: 1122 - 1126 阿司匹林阿司匹林 (ASA) 氯吡格雷氯吡格雷 (Clopidogrel, Plavix) 氯吡格雷氯吡格雷 ASA 成为成为 PCI 的常规用药的常规用药 PCI 术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急 性和亚急性血栓形成性和亚急性血栓形成 PCI 术后长期氯吡格雷术后长期氯吡格雷 (75mg,QD)治疗可显著降低治疗可显著降低 MACE、 再次再次 PCI 和和 CABG Pravix负荷剂量负荷剂量 (300-600mg), 2h内起作用内起作用 (Ticlid治治 疗疗 3天后作用达高峰天后作用达高峰 ) 氯比格雷抵抗发生率为氯比格雷抵抗发生率为 4.811.4%, DES后何时停用抗血小板药物后何时停用抗血小板药物 n 一般建议患者尽可能长时间使用双重抗血小一般建议患者尽可能长时间使用双重抗血小 板治疗板治疗 即无限期使用，特别是那些危险因即无限期使用，特别是那些危险因 素较多、病变复杂的患者素较多、病变复杂的患者 n 美国一些医院由于对支架内血栓的顾虑，已美国一些医院由于对支架内血栓的顾虑，已 要求接受要求接受 DES治疗的患者术后应用抗血小板治疗的患者术后应用抗血小板 药物至少药物至少 1年，或无限期使用年，或无限期使用 GP b/ a受体拮抗剂受体拮抗剂 第一个第一个 GPIIb/IIIa受体抑制剂是可静脉给药受体抑制剂是可静脉给药 的单克隆抗体的单克隆抗体 阿昔单抗阿昔单抗 (Abciximab) 临床常用的临床常用的 GPIIIb/IIIa受体拮抗剂还有受体拮抗剂还有 Eptifibatide(Integrilin)和和 Tirofiban (替罗非班替罗非班 ) 许多新型许多新型 GPIIb/IIIa受体拮抗剂不断问世，如受体拮抗剂不断问世，如 Lamifiban， Xemilafiban和和 Orbofiban等等 口服的剂型也已出现口服的剂型也已出现 抗凝药物抗凝药物 肝素肝素 (UFH)和低分子肝素和低分子肝素 (LMWHs) LMWHs因为可起到因为可起到 UFH的作用，且不用监测，现的作用，且不用监测，现 在更加广泛应用于在更加广泛应用于 AMI、 UAP和和 PCI术前后术前后 n 5000IU， I.H， q12d ， 714d n 戊糖的作用则更加优异戊糖的作用则更加优异 ,OASIS-5的研究结果证明的研究结果证明 戊糖可以起到戊糖可以起到 LMWHs的作用的作用 ,而出血并发症更少而出血并发症更少 Xa 纤维蛋白原纤维蛋白原 IIa Fondaparinux Idraparinux Razaxaban Rivaroxaban YM-150 凝血瀑布凝血瀑布 启动启动 形成形成 凝血酶激活凝血酶激活 TF/VIIa VIIIa IXa IXX Va II TFPI NAPc2 新抗凝药新抗凝药 Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S. Ximelagatran Dabigatran 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白溶解药物纤维蛋白溶解药物 纤维蛋白溶解药物纤维蛋白溶解药物 只有只有 STEMI患者才需要进行溶栓治疗患者才需要进行溶栓治疗 临床上广泛应用于临床上广泛应用于 AMI、 缺血性卒中及动缺血性卒中及动 静脉系统血栓形成的治疗。静脉系统血栓形成的治疗。 早已有国际国内大量临床试验确定早已有国际国内大量临床试验确定 AMI溶溶 栓治疗的地位栓治疗的地位 尚无证据认为在尚无证据认为在 PCI术中术后相关血栓的治术中术后相关血栓的治 疗中是否应该应用溶栓药物疗中是否应该应用溶栓药物 抗心绞痛药物抗心绞痛药物 硝酸酯类硝酸酯类 n 硝酸甘油 ： 含服 起效快 (