围术期的液体管理

山东大学齐鲁医院麻醉科 类维富 围术期的液体管理 循环功 能 保持常态的前提 心泵功能 血管张力 有效循环 容 量 人体水分的分布比例 功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分 新生儿 1岁 2 10岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5 Water as a Percentage of Body Weight Water Compartment Infant % Adult Man % Adult Woman % Elderly Person % Extracellular Intravascular Interstitial 4 25 4 11 5 10 5 15 Intracellular 48 45 35 25 Total-body water 77 60 50 45 Source: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273. whe n Specia l patient ? 围术期输液的主要目的 z 维持有效循环血容量 z 保证 重要 器 官 和组织的氧供 z 维持水、电解质和酸碱的平衡 z 血液稀释，节约用血 z 维持正常止血功能 z 特殊用药的给予 血容量（ blood volume） 6065 ml/kg 15% in the arterial system 85% in the venous system 有效循环血容量 （ effective circulating volume） 液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？ 1、渗透 作用 (Osmosis) 体液从低浓度区域移 向高浓度区域 2、扩散 或 弥散 (Diffusion) 溶质由高浓度区域移 向低浓度区域 3、主动转运 (Active transport) 物质借助于能量通过 细胞膜，从低浓度区域移向高浓度区 域 4、过滤 (Filtration) 从高压区域移向低压 区域 体液和电解质 在体内各间隙移动的方式 Starling Hypothesis 体液在血管内外的移动是由 静水压 和 胶体渗透压 相互作用的结果 BHP： 血液静水压 BOP： 血液胶渗压 IFHP： 间质液静水压 IFOP： 间质液胶渗压 动脉端 静脉端 BHP BOP BHP BOP 30 mmHg 28 mmHg 15 mmHg 28 mmHg IFHP IFOP IFHP IFOP 0 mmHg 6 mmHg 0 mmHg 6 mmHg 8 mmHg 7 mmHg 主要取决于所选的液体 ！ 液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分 ？ 晶体和胶体的定义 晶体 ： 溶质分子或离子小于 1nm 1光束通过时不产生光反 射现象 如氯化钠、葡萄糖等 胶体 ： 溶质分子大于 1nm 1光束通过时出现光反射 现象时 如白蛋白、羟乙基淀粉 等。 5%葡萄糖液 1000ml 细胞内水分 667ml 总体内水分 1000ml 细胞外水分 333ml 血管外水分 250ml 血管内水分 83ml 血管内水分 250ml 细胞外水分 1000ml 血管外水分 750ml 体内总水分 1000ml 细胞内水分 0ml 平衡盐液 1000ml 血管内水分 625ml 细胞外水分 2500ml 血管外水分 1875ml 体内总水分 1000ml 细胞内水分 -1500ml 3%Nacl 1000ml 血管内水分 1000ml 细胞外水分 1000ml 血管外水分 0ml 体内总水分 1000ml 细胞内水分 0ml 5% Albumin 1000ml 术中输液需解决的五个问题 用 量 性 质 时 机 速 度 特 殊 一、液体量的计算 复苏 RESUSCITATION 维护 MAINTENANCE NUTRITIONCrystalloid Colloid 1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space， etc) 补充有效循环量 1. Replace normal loss 2. Nutrition support 损耗和营养支持 ELECTROLYTES 液体治疗 围手术期液体量的估算 维持 性隐性需液 量 补偿性液体需要量 术前液体损失量 术中液体损失量 显性损失量 110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr 尿量 出血？ 1ml/h/kg水分 1 50kg 4hr=200ml 400ml+200ml+1ml 30kg10hr=900 尿量 500 出血？ 50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间 4小时，术中补液量的计算 小 手术 :4ml/kg/hr 中手术 :6ml/kg/hr 大手术 :8ml/kg/hr 6ml50kg4h r=1200ml 2800+? 二、液体种类的选择 常用的液体种类 晶体液： 氯化钠、葡萄糖等 胶体液：白蛋白、羟乙基 淀粉、 明胶、右旋糖酐 、缩合 葡萄糖 晶、胶复合液 液体的选用原则 效能： 扩容的能力、持续 时间 安全性： 过敏、毒性、干 扰凝血 特性： 理化性质等 性能 /价格： 物美价廉 扩容效果 指在血管内的 停留时间 和 存 留量 。 主要由分子量和代谢速度决 定。 临床需要不同扩容效果的制 剂。 不同液体容量效力的比较 大量输注平衡液的问题 * 难以维持有效循环血 容量 * 大量水份渗到组织间 隙 * 产生组织和细胞水肿 脑水肿、肺水肿、 肠道水肿 Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996 Normal Ringers Lactate Major Edema 胶体液的选择 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 组织水肿少 如何选择 ? 理想胶体液的条件 快速补充血容量，增加组织灌 注； 足够的血管内停留时间； 对凝血功能无明显影响； 改善氧供和器官功能； 在体内容易代谢和排出； 无过敏反应和组织毒性。 明胶 1915 右旋糖酐 1945 血定安（琥珀明胶） 1965 B.Braun 706 代血浆 1970 Chinese 海脉素 （聚明胶肽） 1972 Hoechst 羟乙基淀粉 （ HES 450/0.7） 1974 Fresenius 贺斯 （ HAES-steril, 200/0.5） 1980 Fresenius B.Braun Abbott 万汶 （ HES 130/0.4） 2000 Fresenius 人工胶体液的发展历史 贺斯类同制品 1995 Volume Effect of HES and Gelatins after infusion Plasma Volume Expansion in mL Kroll et al , 1983 3.5% Gelatin与 6% HES 200/0.5的容量效力 ml 570 ml 650 ml 330 ml 690 ml 150 ml 680 ml 50 ml 640 ml Krll et al., 1993 6%贺斯与 3.5%明胶的容量效力比较 贺斯与明胶的容量效力比较 1： 1等容血液稀释等容血液稀释 6% 贺斯的初始容量效贺斯的初始容量效 力力 100% 70% 的容量效力可持的容量效力可持 续续 4 8h 明胶的初始容量效力明胶的初始容量效力 70% ，仅维持，仅维持 1 2小小 时时 Distribution of HES and Gelatins 4 hours after infusion Colloid concentration in % Kohler, 1982, Klin. Wechenchir. 30 55% 多余的部分 去哪里了？ 注射 4小时 后不同血浆代用品的血清浓度 % 35,0 % 4,6 % 43,7 % 贺斯和明胶的药代动力学 Khler et al., 1982 平均分子量 Mw 200,000D 80% 颗粒介于 13,000D800,000D 贺斯分子量的分布贺斯分子量的分布 高分子量成分 血清淀粉酶降解 中分子量成分 血清淀粉酶降解 低分子量成分 主要经肾排出 与血管内液体结合 扩充有效循环量 HES分子的降解及转归分子的降解及转归 低分子成分快速排出低分子成分快速排出 中分子量成分发挥渗透活性 高分子量成分不断降解补充 平均分子量变化与扩容稳定性关系平均分子量变化与扩容稳定性关系 200,000D 70,000D 4小时 休克时受损毛细血管发生滲漏造成循环量丢失和组织水肿贺斯有阻塞毛细血管滲漏效应 髋关节置换手术中胶体的使用 Famann et al. (1994) 3253 ml 2704 ml 贺斯与明胶的临床资料 肝移植手术中的胶体使用 11375 ml 7562 ml Kaidomar et al. (1996) 贺斯与明胶的临床资料 结果一 为达到目标 CVP和 MAP， 贺斯的用量显著少于明胶 6% 贺斯（ HES 200/0.5） : 3 瓶 6% HES 70/0.5: 4 瓶 改良明胶 5 瓶 ml (Boldt et al., 2000) 贺斯与明胶的临床资料 结果二 :下列指标无显著性差异 血流动力学 血液稀释情况 凝血 肾、肝、肺功能 贺斯与明胶的临床资料 结论 与贺斯相比，从经济学角度考虑，使用明胶没有益处 结果一 为达到目标 CVP， 给予贺斯 6% HES 200/0.5的用量 显著少于明胶的用量 贺斯 6% HES 200/0.5: 4 bottles 6% HES 70/0.5: 5 bottles 明胶 : 6 bottles ml (Huettner et al., 2000) 贺斯与明胶的临床资料 结果二 下列指标无显著性差异 出血 异体血制品应用 第 VIII因子 威尔崩登因子 血小板凝血功能 贺斯与明胶的临床资料 贺斯（ 706ml） 与明胶（ 975ml） 在外科病 人的血流动力学比较 对于低血容量对于低血容量 和休克患者，和休克患者， 贺斯更有效维贺斯更有效维 持血容量和循持血容量和循 环稳定，保障环稳定，保障 氧供。氧供。 贺斯对凝血的影响 6贺斯 在推荐剂量内对止血无 明显不良影响 贺斯 10对止血的影响类似白 蛋白 红细胞压积、血浆黏滞度降低和 红细胞聚集减轻由于血液稀释的 效应 对凝血机制干扰小！ 过敏反应 多中心临床研究 ( 20， 000 病例 ) Laxenaire et al. (1994) % 0.345% 0.273% 0.099% 0.058% 结论 “.明胶在用于下列情况时应特别慎重： 1. 常规液体复苏； 2. 容量替代 3. 术前自体血回输的血液稀释 . 4. 羟乙基淀粉被认为是 “更安全 ”的选择，它可用于过敏 反应的急救。 ” 明胶使用后出现心功能衰竭的病例 过敏反应 Ong (SingaporeMed J, 2001) 将 “进口 ”的皮革垃圾提 炼成明胶后卖给食品和 制药厂家成为它们产品 的主要原料 2003年 12月 18日 重庆经济报 有关明胶原料生产的新闻 心脏手术中明胶的过敏反应 8个心脏外科中心 23例心外科手术病人发生过敏反应或过敏样反应的原因 药物 过敏或过敏样反应的发生率 (%) 抗生素 30% 明胶 26% 肌松药 17% Prostamin 13% 血制品 9% 吗啡 4% 过敏反应 Ford et al. (2001) 大多数 过敏或 过敏样反应 的触发原 为抗生素 或明胶。 免疫反应 白介素 补 体激活 内皮粘附因 子的表达 明胶 显 著 增高 是 增加 HES 无影响 不影响 无影响 Salewsky, 1996 Videm 1994, Bunk 1983, Watkins 1990 Dieterich 1997 免疫反应 免疫反 应 性血 浆 蛋 白 单 核 细 胞的 免疫 应 答 人 类 中性粒 细 胞和 单 核 细 胞的食菌 细 胞活性 明胶 减低 损伤 损伤 HES 无影响 无副作用 Brodin 1984 Descher 1997 Jaeger 2000 明胶使用后的变态反应 髋关节置换手术中使用明胶后导致致命性心功能衰竭 可能的发生机制： 明胶对激肽系统 （尤其是缓激肽） 的激活： 直接或间接诱发血管扩张 可能参与全身炎症反应综合征 (SIRS) 明胶诱发组织胺释放： 过敏反应 OSullivan et al. (Anaesthesia 2001) 已知对尿素胶联明胶（海脉素）过敏的病人对改良明 胶（佳乐斯）也同样过敏 . 与明胶类物质间的交叉过敏反应也存在。 儿童期使用含明胶的疫苗，产生了抗明胶 IgE， 再次应 用出现抗原抗体反应。 明胶交叉过敏反应 Russel et al. (2002) 研究方法 : 23 例病人使用 6600 ml 3%贺斯 HES 23 例病人使用 11000 ml 明胶 结果 : 组间无差异 对肾功能的影响 利尿作用、血肌酐、尿素 (Fassmann) Dissertation, 1994 结论 : 贺斯与明胶的 肾脏安全性相同 . 不同容量治疗方法对老年人肾功能的影响 研究方法 : 20 例明胶 20 例 HES 70/0.5 20 例贺斯 HES 200/0.5 (all scheduled for major abdominal surgery) 结果 : 对肾功能影响无差异 对肾功能的影响 利尿作用、血肌酐、尿素 (Fassmann) Boldt et al. 1999 结论 : 贺斯与明胶的 肾脏安全性相同 . 贺斯来源于天然植物 贺斯具有优秀的扩容效力 贺斯的安全性高 v过敏反应发生率最低 v 对肾脏无直接毒性 v 对凝血功能影响小 具有独特的附加价值 优良效价比 小 结 三、 输液的时机和速度 扩容原则 尽早： 麻醉诱导或硬膜外穿刺 足量： 第 1小时 20 30ml/kg（ 补充禁食、血管扩张量） 晶：胶 1 3： 1 次序： 少量晶体液（ 250 500ml） 胶体液扩容（ 20 25ml/kg ） 晶体液维持 监测： 评估组织灌注状态 行剖宫产 手术的足月妊产妇 椎管内麻醉前行预扩容处理 LR 1500 ml 6% HES 500 ml 30 min 6% HES 1000 ml Ueyama H, et al. Anesthesiology 1999, 91:1571-6 L 预扩容 前后心输出量测定 Ueyama H, et al. Anesthesiology 1999, 91:1571-6 % 椎管内麻醉后低血压发生率 Ueyama H, et al. Anesthesiology 1999, 91:1571-6 组织灌注状态评估 精神状态 尿量、脉搏波 外周静脉充盈、毛细血管充盈 皮肤温度、中心温度 酸碱平衡状态、胃粘膜内 pH值 混合静脉血氧饱和度 氧递送 CO CaO2 血清乳酸 氧饱和度图型分析 扩容的目标 z Hb 8-10 gm% HCT 25-30 % z CVP 25gm/L z 血浆 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常 z 防止负荷过度 四、特殊情况 高风险手术中的胶体使用 研究方案：单中