输尿管结石的诊治ppt课件

输尿管结石的诊治 输尿管结石的成因 l 输尿管结石往往继发于肾结石。因此我们有必要先了 解一下结石的成因。 l 目前认为结石的形成有二项基本要素： l 1尿内晶体饱和度 ：尿内含有形成结石的晶体，主 要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在 尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以 致尿石形成。 l 2晶体聚合抑制因子 ：尿内存在有晶体聚合抑制物 质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、多肽、尿素、粘多糖 、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面 的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。 尿石形成的诱发因素 l 正常 尿内晶体饱和度 和 晶体聚合抑制因子 的活性 两者处于平衡状态，一旦某种因素破坏了这种平 衡， 尿内晶体饱和 度过高，抑或是 晶体聚合抑制 因子 活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿 石形成。此外，下列因素对尿石的成因有明显的 诱发作用 ： l 1全身性因素 l 2泌尿系统的局部因素 1全身性因素 l 新陈代谢紊乱 ： 体内或肾内存在有某种代谢紊乱，可引起高血钙症、高 尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的病人，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛 风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症 病人尿钙增高等等均可容易形成结石 。 l 饮食与营养 ： 尿石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养的 关系更为明显，主要是营养缺乏问题 。 l 长期卧床 ： 骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加 ，同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很容易形成尿石。 l 生活环境 ： 尿石在某些地区的多发，可能与地理、气候、水源及饮食习 惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物 质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。 l 精神、性别、遗传因素 ： 高度职业紧张状态的人群发生率较高，与下 丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石发生率远较男性低，可 能与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。与遗传的 关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素 。 2泌尿系统的局部因素 l 尿路感染 ：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心 ，细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等，有将尿素分解成 氨的作用，从而使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉 淀而形成结石。 l 尿路慢性梗阻 ：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿 功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚 合形成结石。 l 异物 ：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收 的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿 液中晶体附着的核心而形成结石。 输尿管结石的成分 l 90以上的输尿管结石是在肾内形成而降入输 尿管的，因此原发于输尿管的结石，除非存在 输尿管的梗阻病变，一般很少见。所以输尿管 结石的成分与肾结石成分大致相同。根据结石 成分的不同，输尿管结石可分为草酸钙结石、 磷酸钙结石、尿酸 (尿酸盐 )结石、磷酸铵镁结 石、胱氨酸结石及黄嘌呤结石六类。了解输尿 管结石的成分，在有条件的情况下进行术后结 石成分的分析，有助于选择合适的预防手段， 防止结石复发。 输尿管结石的分段 l 1.解剖学分段 l 输尿管起自肾盂，终于膀胱 三角，长约 2530cm，粗细 不均，平均 0.51.0cm，有 三个生理性狭窄。第 1个位于 肾盂与输尿管的移行处（直 径约 0.2cm），第 2个位于输 尿管跨越髂血管处（直径约 0.3cm），第 3个在进入膀胱 内壁处，此三个狭窄是尿路 结石容易嵌顿处。依此三个 狭窄将输尿管分为上、中、 下三段，称为腹段、盆段、 膀胱段。 l 2.影像学分段 l 在临床工作中，为了便于影 像学上输尿管结石位置的描 述，通常也将输尿管分为三 段。其分段标志为骶髂关节 。上段输尿管，从肾盂输尿 管连接处到骶髂关节上缘（ 第 5腰椎横突上缘水平）。 中段输尿管，从骶髂关节上 缘到骶髂关节下缘。下段输 尿管，从骶髂关节下缘处开 始穿过盆腔终于膀胱。 l 确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指 导选择最佳的治疗方法。解剖学分段更适合于解剖学 研究和开放结石手术。影像学分段方法更为放射科医 生和泌尿外科医生所熟悉。鉴于目前输尿管结石的主 流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜、 ESWL以及腹腔 镜等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。 输尿管结石的病理生理 l 1、直接损害 l 尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石 的长期慢性刺激有时可引起尿路上皮癌变的可能 。 l 2、梗阻 l 上尿路结石常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张 ，损害肾组织及其功能。 l 3、感染 l 尿石对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特别是引起 尿路梗阻时，感染则更易发生，感染严重者可导致肾 盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。 临床表现 l 主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现 肾积水或感染时才被发现 。 l （一）疼痛 ：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在 肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛 ，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激 ，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈 ，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。 有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱 而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼 痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管下段结石，尚 可引起尿路刺激症状，如尿频、尿急等。疼痛以后，有的患者可 从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义 。 l （二）血尿 ：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常 在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与 损伤程度有关。 l l （三）脓尿 ：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细 胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾 炎，作尿路 X线检查时才发现结石。 l （四）其它 ：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿 大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏 而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤 立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可 出现胃肠道症状，贫血等等 。 诊断 l （一）病史和查体 l （二）实验室检查 l （三）影像学检查 l （一）病史和查体 l 病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道 排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛， 并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较 重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时 可经直肠或阴道指检触及 。 l （二）实验室检查 l 1.血清检查 ： 钙、磷、尿酸、血浆蛋白、血二氧化 碳结合力检查、钾、钠、氯、肌酐等 。 l 2.并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细 胞总数及嗜中性粒细胞升高。 l 3.尿液检查 ： l (1)尿常规：蛋白阴性或微量，酸碱度因结石成分不同 而异。镜检可见红细胞，如合并感染，可见到脓细胞 ，有时尿中可见到结晶和结晶团块。 l (2)尿培养及细菌药物敏感试验 。 l (3)24h尿液分析：测定钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸 、镁、钠、氯化物、枸橼酸、肌酐等。 l 4.结石成分分析。 l 5.特殊代谢检查：如肾小管酸中毒的尿液检查、甲状 旁腺功能亢进的代谢检查，高钙尿的实验室检查等。 l 多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值 、尿酸值等，以进一步明确结石的病因 。 （三）影像学检查 l 1、超声 l 2、 CT平扫 l 3、腹部平片（ KUB） l 4、静脉尿路造影（ IVU） l 5、 CT增强 +三维重建（ CTU） l 6、逆行肾盂造影（ RGP） l 7、磁共振尿路成像（ MRU） l 8、输尿管镜检查 l 9、放射性核素扫描 超声检查 l 超声检查简便、经济、无创伤，可以发现 2mm以上的 输尿管结石（包括阴性结石），可以了解结石的大小 、位置、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治 疗方法的选择提供参考，因此可作为输尿管结石的常 规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结 石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或 CT尿路造影者，可首选 B超检查。当然由于腹腔脏器 的干扰， B超诊断输尿管中下段结石或较小的上段结 石敏感性较低，此时需结合病史或其他检查方法以明 确诊断。 l CT检查的分辨率较 KUB高，解决了 KUB成像的组织 重叠问题，不易受肠道内气体干扰、不受结石成分、 肾功能和呼吸运动的影响，而且能够对所获得的图像 进行三维重建。通过 CT增强三维成像（） 可以显示肾积水的程度和肾实质的厚度，了解整个泌 尿系统的形态，从而对治疗方法的选择提供重要的参 考价值（如经皮肾镜取石术入路的选择）。而且由于 CT平扫不需要肠道准备，不受肾功能限制，检查时 间短，对结石的显示非常敏感，又可以明确梗阻部位 及梗阻原因，因此对于肾绞痛患者，如果有条件可以 首选 CT平扫。研究显示，螺旋 CT平扫诊断尿路结石 的敏感性为 97%，特异性为 96%，准确率为 97%。 尿路平片（ KUB ） l 90%以上的输尿管结石可以在 KUB上显影。通过 KUB 检查 可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量 。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成 分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次为：草 酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、含 尿酸盐结石。单纯尿酸结石和基质结石能透过 X线， 不能在 KUB上显示，称为透光结石或阴性结石。但是 临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分 为主的混合型结石。因此在 KUB上结石的密度并不一 定呈均匀一致。 KUB上的高密度影有时需与胆囊结石 和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉 石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片 或 IVU。 静脉尿路造影（ IVU） l IVU一般应结合 KUB进行，可以了解尿路的解剖结构，进 一步明确结石的位置、尿路梗阻的情况以及对肾功能的影 响。此外， IVU还可以发现 KUB上不能显示的阴性结石， 并能与腹腔内的钙化影相鉴别。对常规剂量显影不良时， 可行大剂量造影以了解患侧的肾功能情况，这对治疗方法 的选择具有一定的参考价值。 逆行肾盂造影（ RGP ） l 可选择 属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作 为常规检查方法，仅用于不宜行 IVU或 IVU显影不满 意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响。可以 显示 X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引 起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄 。 磁共振尿路成像（ MRU ） l 可选择 由于成像原理及空间分辨率的限制， MRU难 以直接显示结石，故一般不用于输尿管结石的检查。 但是由于 MRU不受肾功能改变的影响，不需造影剂即 可获得与 IVU类似的图像，能够了解输尿管结石所引 起的尿路梗阻情况。因此，对孕妇、严重肾功能损害 或对造影剂过敏等不适合行 X线检查、 IVU或 CT的患 者可考虑采用。 放射性核素 l 可选择 放射性核素检查不能直接显示输尿管结石。 但是，可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情 况等信息，治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的 价值。 鉴别诊断 l 见下图表格 病名 病史 腹痛部位 腹痛性质 腹部体征 特点 肾或输尿管 结石 突然发病，反复 发作可有尿中排 石史 腰背部或下 腹部 阵发性绞痛 ，向外阴部 放射 ，伴 腰酸， 肾区叩击痛 、下腹部压 痛，无腹部 肌卫反应 尿中有红细胞 ， X线平片及 尿路造影可见 阳性结石影 胆石症或胆 道感染 发病急，多有类 似发作史，进油 腻食物后发作或 加重 右上腹部及 剑突下 持续性疼痛 ，阵发性发 作，向右肩 部放散 莫非氏征阳 性，有时可 扪及肿大的 胆囊 白细胞计数升 高， B超可见 胆囊内结石 急性阑尾炎 转移性右下腹疼 痛 右下腹部 持续性疼痛 ，逐渐加重 右下腹阑尾 点压痛，反 跳痛，腹肌 紧张 体温轻度升高 ，白细胞计数 升高 胃十二指肠 溃疡急性穿 孔 突然发病，过去 有溃疡病史或反 复上腹痛病史 开始在上腹 部，很快波 及全腹 持续性刀割 样疼痛 上腹部板样 强直，全腹 压痛，反跳 痛，肝浊音 界消失。 X线腹部透视 可见隔下游离 气体 急性胰腺炎 突然发生，常在 暴饮暴食之后， 可有胆道疾病史 上腹偏左， 可向全腹漫 延 持续性剧痛 ，向腰背部 放射 上腹部压痛 ，可有腹肌 紧张 血尿淀粉酶值 升高，白细胞 总数增高 l X线平片上显示的阳性结石 影需鉴别是右肾结石抑或是 胆囊结石，可摄侧位片，阴 影位于脊椎椎体前缘之后者 为肾结石。肾结石有时易与 肾结核钙化灶相混淆，肾盂 造影可资鉴别。输尿管结石 需与腹腔淋巴结钙化阴影、 肠内容物、盆腔静脉石、骨 岛等进行鉴别， CT增强或逆 行输尿管插管及造影可分辩 结石是否位于输尿管内。 治疗 l （一）处理肾绞痛 l （二）保守治疗 l （三）体外冲击波碎石治疗（） l （四）手术治疗 （一）处理肾绞痛 l 1. 药物治疗 l 2. 外科治疗 l 1. 药物治疗 l (1)非甾体类镇痛抗炎药物 ：双氯芬酸钠 (扶他林 )和吲哚美辛 (消炎痛 )等 l (2) 阿片类镇痛药 ：哌替咤（杜冷丁） (50 100mg) 、强痛定（布桂嗪） (50 100mg)和曲马朵 (100mg)、地佐辛 (5mg)等肌肉注射。阿片类在治 疗肾绞痛时一般需要配合阿托品、 654-2等解痉类药物一起使用； l (3) 解痉药 ： l M型胆碱受体阻断剂 ，硫酸阿托品和 654-2，松弛输尿管平滑肌，缓解 痉挛； l 黄体酮 抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效， 通常为 2040mg，肌肉注射； l 钙离子阻滞剂 ，硝苯地平 10mg口服或舌下含化，缓解肾绞痛； l 受体阻滞剂 松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用，能够促进结石 排出，临床上多选择高选择性的 1A受体阻滞剂坦索罗辛 (哈乐 ) l 盐酸屈他维林注射液 磷酸二脂酶抑制剂 用于急性结石绞痛 (肾性和 / 或胆源性 )： 40-80mg l 2. 外科治疗 l 当 疼痛 不能被药物缓解或结石直径大于 6mm时，应考虑采取外科 治疗措施 ， 包括 l (1) 体外冲击波碎石治疗 将 ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控 制肾绞痛，还可以迅速解除梗阻 l (2) 膀胱镜下输尿管内放置双 J管 ，还可以配合 ESWL治疗 l (3) 经输尿管镜碎石取石术 l (4) 经皮肾造瘘引流术 特别适用于结石梗阻合并严重 感染 的肾绞痛病例 l 在治疗过程中应注意有无合并 感染 ，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的 少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻 （二）保守治疗 l 适应证 ： l 结石直径 5mm 10mm，以 6mm为适宜 l 表面光滑，无明显嵌顿、梗阻，停留于局部少于 2周 l 结石以下输尿管无梗阻 l 经皮肾镜、输尿管镜碎石术后及 SWL后的辅助治疗 l 治疗方法 ： l 一般治疗方法 l 每日饮水 2000 3000ML，昼夜均匀。 l 适当运动，经常作跳跃活动，如跳绳，或对肾下盏内结石行倒 立体位及拍击活动，也有利于结石的排出 l 常用药物 l 受体阻滞剂 受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而起 排石和解痉作用，能够促进结石排出。临床上多选择高 选择性的 1A受体阻滞剂坦索罗辛 (哈乐 )。 l 碱性枸橼酸盐 包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸 钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等，推荐用于尿酸和 胱氨酸结石的溶石治疗。尿酸结石维持尿液 pH在 6.56.8；胱氨酸结石维持尿液 pH在 7.0以上。枸橼酸氢 钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定，建议尿液 pH维持在 6.9左右。可以用于所有含钙结石。 l 钙离子通道拮抗剂 硝苯地平阻断钙离子通道，也 能使输尿管平滑肌松弛，对促进排石有一定作用。 l 别嘌呤醇 用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者 。 l 中医中药 l 尿石通丸、五淋化石丸 （三）体外冲击波碎石治疗（） l 1、适应证 （ 2016年指南） l 在排除禁忌证的情况下全段输尿管结石均可行 ESWL，对直 径 10mm上段输尿管结石首选 ESWL，对直径 10mm下段 输尿管结石首选 ESWL 或 URS，对中段输尿管结石可选择 ESWL 或 URS。 l 2、禁忌证 l 孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严 重肥胖或骨骼畸形影响结石定位；高危病人如心力衰竭、严 重心率失常；未控制的尿路感染；结石附近有动脉瘤。 l 3、治疗次数和时间间隔 l 间隔时间以 1014天为宜。经过 23次的治疗无效时，可改 行 URS或 PCNL。 （四）手术治疗 l 1、输尿管镜碎石术（ URS） l 2、经皮肾镜取石术（ PCNL） l 3、腹腔镜和开放手术 双侧上尿路结石的手术治疗原则 l 1、双侧输尿管结石： 一般先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时 取出双侧结石； l 2、一侧输尿管结石，另一侧肾结石： 先处理输尿管结石。 l 3、双侧肾结石： 在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出 且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况差，宜先行经 皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。 l 4、 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿 ： 一旦诊断明确，若全身情况许可，应及时施行手术。若病情严重 不能耐受手术，可试行输尿管插管，若能通过结石，则留置导管引 流；若不能通过结石，则改行经皮肾造瘘。这些措施的目的是引流 尿液，改善肾功能，待病情好转后再选择适当的治疗方法 。 1、输尿管镜碎石术（ URS） l （ 1）输尿管硬镜碎石术 l 适应证： l 输尿管下段、中段结石； ESWL失败后的上段结石； ESWL后的 “石街 ”； X线阴性结石；结石并发可疑尿路 上皮肿瘤；停留时间长的嵌顿性结石且 ESWL困难者 l 禁忌证： l 未纠正的全身出血性疾病；未控制的尿路感染；严重心 肺功能不全，无法耐受手术；严重尿路狭窄，腔内手术 无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难 l （ 2）输尿管软镜碎石术 2、经皮肾镜碎石术（ PCNL） l 适应证： l 输尿管上段结石； ESWL无效或输尿管镜逆行失败的上段结石，尿 流改道患者；结石长径在 10mm以上，息肉包裹、梗阻较重；合并 肾结石、 UPJ等需要一并处理者 l 禁忌证： l 未纠正的全身出血性疾病；严重心肺功能不全，无法耐受手术； 未控制的糖尿病、高血压患者；结石近端输尿管严重扭曲者；服 用抗凝药物（ 华法令、阿司匹林、氯吡格雷 ），需要停药 2周，复查 凝血功能正常者 3、腹腔镜和开放手术 l 适应证： l ESWL无效和输尿管镜逆行失败、 PCNL失败的输尿管结石；长径 大于 1.5cm，需多次 ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计 ESWL或输尿管镜治疗困难；合并输尿管病变或邻近组织其它病变 需要一并处理者 l 禁忌证： l 未纠正的全身出血性疾病；严重心肺功能不全，无法耐受手术； 未控制的糖尿病、高血压患者；服用抗凝药物（ 华法令、阿司匹林 、氯吡格雷 ），需要停药 12周，复查凝血功能正常者 结石的预防 l 1、多饮水 l 2、饮食疗法 l 1985年国外学者 Vehlensieck认为，多饮水和 饮食疗法可使 2/3的复发结石病人不再生新结 石。 1、多饮水 l 多饮白开水 多饮水使尿液得到稀释，钙离 子和草酸根的浓度就会降低，形成不了草酸钙 结石。研究表明，增加 50的尿量，可使肾结 石发病率下降 86。 2、饮食疗法 l 合理补钙 尤其饮食上补钙，结石患者