运动障碍性疾病ppt课件

帕金森病 Parkinson disease, PD 运动障碍疾病 Movement Disorders 概 述 肌张力增高 -运动减少综合征 特征 : 静止性震颤 运动迟缓 肌强直 肌张力降低 -运动过多综合征 特征 : 异常不自主运动 运动障碍疾病 (movement disorder)即锥体外系统 病 (extraparamidial disease) v 随意运动迟缓、不自主运动、 肌张力异常、姿 势步态障碍等运动症状 v一般无瘫痪，无感觉和共济运动障碍 v 病变部位为基底核 两类临床综合征 基底核：尾状核、壳核、 苍白球、丘脑底核和黑质 大脑皮质 -基底核 - 丘脑 大脑皮质环路 尾状核和壳核还接受 黑质致密部发出的 多巴胺能纤维的投射 黑质 -纹状体多巴胺能通路 病变导致基底核输出增加 皮质运动过度抑制 纹状体和丘脑底核病变 不自主运动 基底节 3个主要神经环路 皮质 -皮质环路 : 大脑皮质 尾状核 壳核 内侧苍 白球 丘脑 大脑皮质 黑质 -纹状体环路 : 黑质与尾状核 &壳核间往返联系纤 维 纹状体 -苍白球环路 : 尾状核 壳核 外侧苍白球 丘脑 底核 内侧苍白球 基底节神经联系环路 图 11-1 基底节的基本神经元环路 第一节 帕金森病 Parkinson disease, PD v 帕金森病 (Parkinson disease, PD) - 震颤麻痹 (paralysis agitans) n 中老年常见的神经系统变性疾病 临床特征 : 静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势平衡障碍 概念 病理特征 : 黑质多巴胺 (DA)能神经元 变性缺失 Monograph by James Parkinson (1817) Parkinson(1817)首先描述 AN ESSAY ON THE SHAKING PALSY CHAPTER I DEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASES SHAKING PALSY (Paralysis Agitans) 65岁以上人群患病率 1 700/10万 两性患病率无显著差异，男性略多于女性 发病年龄平均 55岁 流行病学 随年龄患病率增高 流行病学 : 长期接触杀虫剂 除草剂 某些工业化学品 与 PD发病有关 1. 环境因素 抑制黑质线粒体呼 吸链 NADH-CoQ还 原酶 (复合物 )活性 PD模型 : 用嗜神经毒 1-甲基 -4-苯基 -1,2,3,6-四氢吡啶 (MPTP)可造成猴 PD模型 病因 &发病机制 ATP 自 由基 DA神经 元变性 环境 神经 毒素 MPTP在脑内经 单胺氧化酶 B（ MAO-B）催 化强毒性的 MPP+ ， 后者被多巴胺转运体选 择性摄入黑质多巴胺能神经元内，导致神 经元变性、丢失。 病因 &发病机制 PD多为散发 , 约 10% 有家族史 不完全外显的常染色体 显性 &隐性遗传 PARK 110等 10个单 基因与 PD有关 已确认 3个基因产物与 家族性 PD有关 -突触核蛋白 (-synuclein), 为 PARK1基因突变 , 4q21-23 Parkin, 为 PARK2基因突变 , 6q25.2-27 泛素蛋白 C末端羟化酶 -L1, 为 PARK5基因突变 , 4p14 2. 遗传因素 病因 &发病机制 3. 神经系统老化 30岁后随着年龄增长 黑质 DA能神经元减少 酪氨酸羟化酶 (TH)活性下降 多巴脱羧酶 (DDC)活性下降 纹状体 DA递质水平减少 生理性 DA神经元退变 , 是 PD的促发因素 病因 &发病机制 黑质 DA 能神经元 死亡 多因素交互作用 遗传因素 环境因素 临 床 症 状 生理老化 自由基 线粒体功能衰竭 钙超载 兴奋氨基酸 细胞凋亡 其他受累脑区 脑干中缝核 迷走神经背核 病理 病变部位 黑质 蓝斑 基本病变 黑质多巴胺能神经元及其他（蓝 斑）含色素的神经元大量变性丢失 ，黑质致密区最严重 (50%以上 )。 残留的神经元胞质内出现嗜酸性 包涵体 Lewy体，即路易小体 黑质纹状体神经递质系统 DA与 ACh递质系统 相互拮抗 , 维持平衡 协调不同肌群动作 , 调节肌张力 DA ACh 调节正常的基底节环路功能 生化改变 PD: 黑质 -纹状体系统多巴胺含量显著减少 ( 80%) 病理生理基础 DA ACh功能相对亢进 肌张力 , 运动 神经生化改变 与症状成正比 黑质 -纹状体通路 的 DA递质代谢 左旋酪氨酸 酪氨酸羟化酶 TH 多巴脱羧酶 DDC COMT、 MAO-B 生化病理 L-DOPA DA 高香草酸（ HVA） DDC TH DA PD的生化改变 生化病理 Arvid Carlsson 发现 DA信号转导功能 及在控制运动中的作用 获得 2000年诺贝尔医学奖 病理 含色素的黑质致密部 DA能神经元变性 缺失 正常脑 PD 脑 多在 60岁后发病 , 40岁以前发病相对少见 起病隐袭 , 缓慢进展 临床表现 运动症状 : 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势障碍 症状不对称 11 拇指与食指 “搓丸样 ”动作 (pill-rolling), 46Hz 静止性震颤 临床表现 1. 静止性震颤 (static tremor) 常为首发症状， 自一侧上肢远端开始 , 不对称 静止性震颤 特点 : 安静时出现 , 随意运动减轻 紧张时加剧 , 入睡后消失 临床表现 70岁以上发病 者 , 可不出现震颤 部分患者可合 并姿势性震颤 1. 静止性震颤 (static tremor) 姿势性震颤 v 铅管样强直 (lead-pipe rigidity) n 屈肌 &伸肌均受累 , 被动运动关节阻力 始终增高 , 似弯曲 软铅管 临床表现 2. 肌强直 (rigidity) v 特点 : 被动运动关节时阻力增高 铅管样强直 v齿轮样强直 (cogwheel rigidity) n 肌强直静止性震 颤 , 均匀阻力有断 续停顿 , 似转动齿轮 临床表现 2. 肌强直 (rigidity) 齿轮样强直 l 与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛 (spasticity, 折刀样强直 )鉴别 v折刀样强直 l被动运动关节时 , 开始阻力明显 , 随后迅速 减弱 , 如开水果刀样 l常伴腱反射亢进 &病理征 临床表现 2. 肌强直 (rigidity) 折刀 样 强 直 面具脸 (masked face) 面容呆板、 双眼凝视 , 瞬目减少 临床表现 3. 运动迟缓 (bradykinesia) 语速变慢、语音低调 小写征 随意运动减少、缓慢 、笨拙 手指精细动作困难 &僵住 临床表现 3. 运动迟缓 (bradykinesia) 小写症 (micrographia) 步态 : n 早期 : 下肢拖曳 (freezing), 上肢摆动消失 n 后期 : 小步态 , 启动困难 , 慌张步态 (festination) n姿势 : 站 -屈曲体姿 临床表现 4. 姿势 &步态异常 n 转弯时躯干僵硬 , 用 连续小步使躯干与头 部一起转动 n 自坐位 卧位起立困难 n 行走中全身僵住，不 能动弹（冻结现象） n 行走时小步前冲 (慌张 步态 festination gait) 临床表现 4. 姿势障碍 慌张步态 v 感觉障碍：早期可出现嗅觉减退或睡眠障碍 临床表现 非运动症状 v可伴有不安腿综合症 v可先于运动症状而发生 v精神障碍 ： 抑郁、焦虑。晚期认知功能障碍乃 至痴呆，视幻觉多见 临床表现 非运动症状 v 自主神经功能障碍 : 多汗 顽固性便秘、溢脂性 皮炎。后期可出现性功能减退、排尿障碍 &体位 性低血压 CTMRI检查无特征性所见， PET或 SPECT检查 有辅助诊断价值。早期可显示脑内 DAT（多巴胺转 运体）功能显著 , DA递质合成 , 可早期诊断 &病 情监测 辅助检查 其他 :嗅觉测试、经颅超声 血 &CSF常规检查无异常 ,检测 CSF高香草酸 HVA PD脑纹状体 DAT功能逐渐显著降低 基线 22月 34月 46月 125I-CIT 示踪 DA转运体 PET成像 辅助检查 1. PD临床诊断标准 诊断 &鉴别诊断 必备运动迟缓 至少具备以下 1项：静止性震颤 姿势平衡障碍 肌强直 中老年发病 , 缓慢进展性病程 偏侧起病 左旋多巴治疗敏感 (2) 变性 (遗传性 )帕金森综合征 (3) 帕金森叠加综合征 诊断 &鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (4) 特发性震颤 (5) 抑郁症 (1) (继发性 )帕金森综合征 弥散性路易体病 (DLBD) 肝豆状核变性 (WD) 亨廷顿舞蹈病 (HD) 多系统萎缩 (MSA) 进行性核上性麻痹 (PSP) 皮质基底节变性 (CBGD) (1) (继发性 )帕金森综合征 病因明确 , 例如 : 脑外伤 脑卒中 病毒性脑炎 药物 重金属 & CO中毒（迟发性脑病） 2. 鉴别诊断 诊断 &鉴别诊断 (2) 变性 (遗传性 )帕金森综合征 6080岁多见 临床特征 : 痴呆 幻觉 帕金森综合征运动障碍 , 痴呆出现早 , 进展迅速 , 可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳 , 对副作用极敏感 诊断 &鉴别诊断 2. 鉴别诊断 1) 常染色体显性遗传路易小体病 (2) 变性 (遗传性 )帕金森综合征 可引起帕金森综合征 青少年发病 , 一侧或两侧上肢粗大震颤 , 随意运动 加重 , 静止减轻 , 有肌强直 动作缓慢或不自主运动 肝损害 &角膜 K-F环 血清铜 铜蓝蛋白 铜氧化酶活性 , 尿铜 肝铜 CT见双侧豆状核低密度灶， MRI见 T1低信号 T2高信号 2) 肝豆状核变性 (Wilson disease, WD) 遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和基底核变性疾病 286页 绿褐色或金褐色 (2) 变性 (遗传性 )帕金森综合征 舞蹈 -手足徐动样不自主运动 如运动障碍以肌强直 运动减少为主 , 易误诊 PD 家族史 (常染色体显性遗传 ) 伴痴呆 精神症状可鉴别 遗传学检查 (HD基因 4p16.3)可确诊 诊断 &鉴别诊断 2. 鉴别诊断 3) 亨廷顿舞蹈病 (Huntington disease, HD) 临床症状体征 : 锥体外系 锥体系 小脑 自主神经 1) 多系统萎缩 (Multiple system atrophy, MSA) v 主要累及基底节 脑桥 橄榄 小脑 自主神经系统 v 左旋多巴治疗不敏感 根据临床 &病理分为 : 纹状体黑质变性 (SND) Shy-Drager综合征 (SDS) 橄榄脑桥小脑萎缩 (OPCA) (3) 帕金森叠加综合征 2. 鉴别诊断 1) MSA: 纹状体黑质变性 (SND) 病理改变 : 累及尾状核 壳核 苍白球 临床特征 运动迟缓 &肌强直 , 震颤不明显 可有锥体系 小脑 &自主神经症状 (5) 帕金森叠加综合征 诊断 &鉴别诊断 2. 鉴别诊断 1) MSA: Shy-Drager综合征 (SDS) 临床特征 : 自主神经症状最突出 直立性低血压 性功能障碍 排尿障碍 (5) 帕金森叠加综合征 诊断 &鉴别诊断 2. 鉴别诊断 1) MSA: 橄榄脑桥小脑萎缩 (OPCA) 临床特征 : 小脑 锥体系症状突出 MRI显示 : 小脑 &脑干萎缩 (5) 帕金森叠加综合征 诊断 &鉴别诊断 2. 鉴别诊断 2) 进行性核上性麻痹 (PSP) 临床特征 : 核上性眼肌麻痹 (垂直凝视不能 ) 常伴额颞痴呆 /假性球麻痹 构音障碍 &锥体束征 对左旋多巴反应差 (3) 帕金森叠加综合征 CT/MRI特征 : 脑干上部萎缩 诊断 &鉴别诊断 2. 鉴别诊断 发病年龄早 , 姿势性或动作性震颤 , 常影响头部 引起点头或摇晃 , 无肌强直 &运动迟缓 饮酒 &服心得安震颤显著减轻 约 1/3的患者有家族史 (4) 特发性震颤 2. 鉴别诊断 (5) 抑郁症 可伴表情贫乏 言语单调 自主运动减少 , 与 PD相 似 , 二者常在同一患者并存 无肌强直 &震颤 抗抑郁药试验治疗有效 2. 鉴别诊断 2. 手术及干细胞治疗 3. 中医、康复及心理治疗 1. 药物治疗 早期 中期 晚期 保护性治疗 症状性 治疗 治疗 n治疗不能仅顾眼前，不考虑将来。 n现治疗只能改善症状，不能有效阻止病情发展 ，更无法治愈。 n 药物治疗首选，手术治疗补充 治疗 治疗原则 n强调个体化特点，减少药物副作用 n有效改善症状，提高生活质量为目标 n 坚持剂量滴定、以最小剂量达到满意效果 治疗 用药原则 PD药物治疗作用位点1. 药物治疗治疗 司来吉兰 雷沙吉兰 延缓疾病的发展 改善患者的症状 用作神经保护剂 (DATATOP方案与维生素 E合用 ) 抑制神经元内 DA降解 , 增加脑内 DA含量 1. 保护性治疗 单胺氧化酶 B(MAO-B)抑制剂 药物治疗 促进 DA释放 (金刚烷胺 ) L-Dopa替代 (L-Dopa) DA受体激动 (溴隐亭 ) 抗 ACh (苯海索 ) 拟 DA 对症治疗 , 恢复 DA-ACh平衡 L-Dopa增效剂 (恩托可朋 ) 治疗 症状性治疗 早期帕金森病 小于 65岁患者，且不伴智能 减退 大于 65岁患者，或伴智能减退 首选药 物原则 何时开始用药 治疗 副作用 : 青光眼 前列腺肥大禁用 口干 视物模糊 便秘 排尿困难 严重可有幻觉 妄想 , 可加重认知障碍 对 震颤明显且年轻患者，老年人慎用 苯海索 12mg, 3次 /d, p.o (1) 抗胆碱能药 治疗药物 50-100mg, 2-3次 /d, p.o 副作用 : 不安 意识模糊 下肢网状青斑 踝部水肿 心律失常 慎用 : 肾功能不全 癫痫 严重胃溃疡 肝病 禁用 : 哺乳期妇女 治疗药物 (2) 金刚烷胺 (amantadine) 改善运动减少 强直 &震颤等 , 适于早期轻症患者 v目前治疗本病最基本、最有效药物 v 替代机制 : 外源性多巴胺前体 (L-Dopa) 透过血 脑屏障 (BBB) DA能神经元摄取 &脱羧 DA (3) 复方左旋多巴： L-Dopa+苄丝肼、 L-Dopa+卡比多巴 对运动迟缓 &肌强直疗效好 可改善 PD病人所有临床症状 标准片、控释片、水溶片 治疗药物 小剂量开始 : 62.5-125mg, 23次 /d 根据病情 缓慢加量至疗效满意和不出现不良反应 (3) 复方左旋多巴 v 禁用 : 闭角型青光眼、精神病 v 慎用 : 活动性消化道溃疡 v周围性副作用： 恶心 呕吐 体位性低血压 , 偶有心律失常 v 中枢性副作用 : 运动症状波动 异动症 精神症状 DA替代药物 -副作用 目前大多推崇非麦角类 DA激动剂为首选药物 尤其年轻 PD患者病情初期 治疗药物 (4) DA受体激动剂 非麦角类 DA激动剂：吡贝地尔缓释片、普拉克索 司来吉兰 雷沙吉兰 胃溃疡慎用 禁与 5-羟色胺再摄