外周动脉疾病的抗血小板治疗ppt课件

外周动脉疾病的抗血小板治疗 戚本玲 华中科技大学附属协和医院老年病科 外周动脉疾病严重威胁人类健康 北美 3000 万患者，高危人群发病率 20% 30% 北京西欧 60 岁以上人群发病率 20% 1. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2000, 19: S1-S250 2. Journal of Vascular Surgery, 2006, 44: 333-338 3. Heart, 2007, 93: 303-308 内 容 提 要 v 抗血小板 - PAD 治疗的重要措施 v PAD 抗血小板治疗 - 循征与指南 v 规范使用阿司匹林的若干问题 动脉粥样硬化的全身表现 TIA 心绞痛心绞痛 脑卒中脑卒中 心肌梗死心肌梗死 外周动脉疾病 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis, 2002, 13: 1-6 PAD 患者心脑血管事件风险显著增加 心梗 卒中 4 倍 3 倍 *与正常人比较 400% 200% 风险增加 1. Arch Neurol, 1992, 49: 857-863 2. N Engl J Med, 1992, 326: 381-386 * 心脑血管事件是 PAD 患者主要死亡原因 75% 的 PAD 患者死于心脑血管事件 心脏事件 非血管事件 脑血管事件 其他血管事件 Am J Cardiol, 2001,87: 3D-13D 抗血小板治疗 PAD 治疗的重要措施 动脉粥样硬化 稳定性心绞痛、间歇性跛行 血栓形成 不稳定性心绞痛 心梗 缺血性脑卒中 TIA 严重下肢缺血 心血管死亡 抗血小板治疗 抗血小板治疗 内 容 提 要 v 抗血小板 - PAD 治疗的重要措施 v PAD 抗血小板治疗 - 循征与指南 v 规范使用阿司匹林的若干问题 外周动脉疾病的抗血小板治疗 GP b / a 血小板 5 - 羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶ADP TXA 2 胶原 纤维蛋白原 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁，西洛他唑 摄取 （血小板活化途径与抗血小板药物） 沙雷格 酯 吡考他胺 GP b / a 拮抗剂 GP b / a 阿司匹林一级预防试验 英国男性医生试验 BMD 高血压最佳治疗研究 HOT 美国内科医师健康研究 PHS 一级预防方案 PPP 血栓预防试验 TPT 女性健康研究 WHS 糖尿病视网膜病变早期治疗 研究 ETDRS 1989 1992 1988 1998 1998 2001 2005 总死亡率下降 10% 心血管事件下降 15%，心梗下降 36% 首次心梗下降 44%，致死性心梗下降 66% DM 者首次心梗下降 61% 心血管死亡下降 44%，心血管事件降低 23% IHD 发病率降低 20% 首次脑梗死下降 24%，老年女性 MI / IS 均显著降低 心梗发生率降低 28% AHA / ASA 2006 年一级预防指南 对获益大于风险的人群（ 10 年心脑血管事件风 险 6% 10%），推荐长期使用阿司匹林 75 160 mg / d 预防心脑血管事件（包括，但不仅限于 卒中） （ 级推荐， A 级证据） 简 易 评 估 法 符合下列条件者 10 年风险多在 10% 以上 男性， 40 岁，伴 2 项危险因素 50 岁，伴 1 项危险因素 女性， 50 岁，伴 2 项危险因素 60 岁，伴 1 项危险因素 阿司匹林二级预防心脑血管疾病 的疗效毋庸置疑 试 验 抗血小板治疗（ %） 对 照（ %） 机会降低 既往心梗 13.5 17.0 254 急性心梗 10.4 14.2 304 既往卒中 / TIA 17.8 21.4 224 急性卒中 8.2 9.1 113 所有试验 10.7 13.2 222 0.6 1.0 1.6 利于抗血小板治疗 不利于抗血小板治疗*荟 萃分析 287 项 随机 临 床 对 照研究，超 过 30 万人群， 2 / 3 为 阿司匹林 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002, 324:71-86 * 阿司匹林长期应用 最佳剂量是 75 150 mg / d 危险降低 （ %） 阿司匹林剂量 （ mg / d） 23 216.012.9所有剂量 13 819.417.3 75 32 615.210.975 150 26 314.811.5160 325 19 317.214.5500 1500 0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林 治疗获益 P 0.0001 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002, 324:71-86 血管事件（ %） 阿司匹林 对 照 阿司匹林使 PAD 心血管事件发生 风险显著降低 ATC 荟萃分析 PAD 抗血小板治疗 （ %） 对 照（ %） 机会降低 间歇性跛行 6.4 7.9 239 外周血管移植 5.4 6.5 2216 外周血管介入 2.5 3.6 2935 所有试验 5.8 7.1 238 0.6 1.0 1.6 利于抗血小板治疗 不利于抗血小板治疗 疗效 P 0.0001 40 % 的试验涉及阿司匹林 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002, 324: 71-86 阿司匹林显著降低 PAD 血管移植闭塞率 OR 95%CI Arfvidsson 0.95 0.41 2.21 Becquemin 0.37 0.21 0.67 Donaldson 0.26 0.08 0.85 Goldman 0.24 0.07 0.79 Harjola 0.22 0.08 0.58 Kretshmer - 1992 0.26 0.07 1.05 Kretshmer - 1986 0.44 0.20 0.97 Lassila 0.35 0.17 0.73 Mccollum 0.72 0.49 1.06 Satiani 1.27 0.44 3.71 Random Combined（ 10） 0.46 0.32 0.66 Am J Med, 2004, 15: 93-99 0.01 0.1 1 10 100 利于抗栓治疗 利于安慰剂 10 项 PAD 腹股沟旁路移植术试验，抗血 小板治疗 7 项， 6 项为阿司匹林 （外周动脉旁路移植术抗栓治疗荟萃分析） 2007 年 CLIPS 研究进一步 强调阿司匹林对 PAD 疗效 366 名 外周 动 脉疾病 患者 * 随机化分组 0 随访期 24 月 阿司匹林 100 mg / d n = 185 安慰剂 n = 181 阿司匹林 100 mg / d，抗氧化维生素（ Vit E 600 mg / d + Vit C 250 mg / d + 胡萝卜素 20 mg / d） *入选标准：血管造影确诊，或超声测量一侧 ABI 0.85 或趾肱指数 0.6 的门诊 PAD 患者，合并糖尿病者需 HbA1c 控制满意。排除标准： Fontaine 、 期；预期寿命 24 月；既往 3 个月内行血管手术或成型术 J Intern Med, 2007, 261: 276-284Critical Leg Ischemia Prevention Study， CLIPS CLIPS 研究阿司匹林有效降低 PAD 患者心血管事件 血管事件 血管事件或严重肢体缺血 心肌梗死 出 血 P = 0.03 P = 0.01 P = 0.02 P = 0.99 血管事件：心肌梗塞、卒中和肺栓塞 7 20 7 28 2 11 4 0 阿司匹林 安慰剂事 件 数 J Intern Med, 2007, 261: 276-284 阿司匹林的获益远远大于风险 He J, et al. JAMA, 1998, 280: 1930-1935 14 12 10 8 6 4 2 0 2 总死亡率 心血管性死亡 心 梗 总卒中 缺血性卒中 出血 获益 风险 16 个试验 55 462 名患者以及 108 次出血性卒中发作进行了分析 阿司匹林平均剂量 273 mg / d， 平均治疗时间 37 个月 心血管事件 每 1000 名患者 对既往有溃疡史的再出血高危患者， 阿司匹林 +质子泵阻滞剂安全性显著优于氯吡格雷 Francis K L, Chan, et al. N Engl J Med, 2005, 352:238-244 氯吡格雷（ 75 mg / d) 0.7% （ n = 159） 7.9% （ P = 0.001） 8.6% （ n = 161） 阿司匹林（ 80 mg / d）加埃索美拉唑 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 随访（月）320 例既往溃疡史、服用阿司匹林出血患者； 阿司匹林 加埃索美拉唑 vs 氯吡格雷， 12 月 累计再发性溃疡出血的 % 2006 年 AHA / ACC 指南 动脉粥样硬化性外周动脉疾病患者，阿司匹林 75 325 mg / d 可降低心梗、卒中等心血管事件发生风险，是安全 有效的抗血小板药物 （ 级推荐， A 级证据 ） 动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌证，终身使用阿司匹林 75 162 mg / d （ 级推荐， A 级证据） CAPRIE 研究亚组显示： 氯吡格雷可降低 PAD 患者心血管事件发生风险 CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林的对照研究 CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996, 348: 1329-1339 有利于阿司匹林 有利于氯吡格雷 相对危险降低（） 人 群 危 险 降低 / 增高 95%CI（ %） P 值 MI 患者 3.7% - 12 22.1 0.66 卒中患者 7.3% - 5.7 18.7 0.26 PAD 患者 23.8% 8.9 36.2 0.0028 全部患者 8.7% 0.3 16.5 0.042 n = 19 185， ASA 325 mg / d vs. CLO 75 mg / d， 1 3 y -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 2006 ESC 指 南 由于阿司匹林剂量（ 325 mg）并不是其最佳疗效剂 量（ 75 150 mg）， CAPRIE 研究中氯吡格雷的 疗效可能被高估（ over - estimated） 2006 ESC 冠心病指南 The benefit of clopidogrel may have been over-estimated because the dose of aspirin with which it was compared（ 325 mg） may not be the most effective 2006 ESC guidelines for the stable angina pectoris, 2006 年 PAD 指南 氯吡格雷 75 mg / d 可作为阿司匹林的替代治疗 （ 级推荐， B 级证据） （ AHA / ACC） 抵克力得降低间歇性跛行患者 死亡率和动脉闭塞发生率 荟 萃 分 析 治疗 # （ %） 对照 （ %） OR 95%CI 动脉闭塞 a 6.6 10.0 0.62 0.43 0.93 死亡率 b 5.4 6.5 0.68 0.49 0.95 1.0 利于抗血小板治疗 不利于抗血小板治疗 Thromb Haemost, 1999, 81:715-722 # 抵克力得 a： 2 个研究， n = 1302 b： 5 个研究， n = 1687 抵克立得：抗血小板二线药物 v 粒细胞减少 v 腹 泻 v 血栓性血小板减少性紫癜 v 最初 8 周需监测血象 v 价格高 吡考他胺可降低 PAD 患者死亡率 DAVID 研究 时间（天） Log rank test： X2 = 3.9299 P = 0.0474 阿司匹林 吡考他胺 Eur Heart J, 2004, 25:1845-1852 1209 名 40 75 岁 糖尿病合并外周 动 脉疾病患者 ， 吡考他胺 600 mg bid， n = 603；阿司匹林 320 mg qod, n = 606，随 访 24 月 死 亡 率 吡考他胺心血管事件发生率 与阿司匹林无差异 复合终点（心梗，卒中，截肢和死亡） Eur Heart J, 2004, 25:1845-1852 Grays test： Z = 1.072 P = 0.3 时间（天） 阿司匹林 吡考他胺 复合终点发生率 西洛他唑可提高步行距离 6 个研究的荟萃分析 P 0.0001 P 0.0001 P 0.0001 P 0.0001 最大步行距离 步行距离 步行速度 健康状况 西洛他唑 安慰剂 提 高 率 % J Am Geriatr Soc, 2000, 50: 1939-1946 下肢 PAD 或 间 歇跛行患者（无心功能不全），西洛他 唑 可以改善症状、提高行走距离 （ 级 推荐， B 级证 据 ） 2006 年 PAD 指南 （ AHA / ACC） 沙 雷 格 酯 v 5 - HT2A 受体拮抗剂 v 能选择性地拮抗 5 - 羟色胺（ 5 - HT）与 5 - HT2 受体结合，以抑制血小板凝聚和血管收缩 v 用于外周动脉疾病，改善慢性动脉闭塞症引起的 溃疡、疼痛及冷感等缺血性症状 Harjot K. Cardiovascular Drug Reviews, 2004, 22:27-54 沙雷格酯降低心脑血管疾病风险 与阿司匹林无差异 S - ACCESS 研究 10 7.61 7.12 沙雷格酯 阿司匹林 5 P = 0.65 既往 脑 梗的患者 n = 1510，沙雷格 酯 100 mg tid vs. aspirin 81 mg qd， 观 察 1.59 年 #反复卒中、急性冠脉 综 合征、心血管性死亡 February 16th at the annual meeting of the International Stroke Conference, 2006 (ISC) 心 脑 血管事件 发 生率 % # 小结： PAD 抗血小板治疗药物 阿司匹林 75 325 mg / d 适用于绝大部分 PAD 患者 阿司匹林不能耐受者： 1. 吡考他胺 2. 氯吡格雷 3. 阿司匹林质子 泵阻滞剂 抵克力得因为血 液系统副作用为 二线用药 间歇性跛行者缓 解症状： 1.西洛他唑 2.沙雷格酯 内 容 提 要 v 抗血小板 - PAD 治疗的重要措施 v PAD 抗血小板治疗 -循征与指南 v 规范使用阿司匹林的若干问题 阿司匹林长期使用最佳剂量 100 mg ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应 小剂量阿司匹林（ 75 150 mg / d） 可以有效用于高危 患者严重血管事件 的长期预防 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002, 324:71-86 P 0.0001% 500 1500 160 325 75 150 75 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 32% 阿司匹林剂量（ mg / d） 血管事件风险降低比例 长期使用阿司匹林带来最大收益 中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高 P = 0.001 % Ferrari E, et al. J Am Coll Cardiol, 2005, 45: 456-459 段抬高急性冠脉综合征发生率ST 精确肠溶可以减少胃肠道不良反应 精确肠溶的拜阿司匹灵 与普通阿司匹林比较 胃肠道不良反应减少 60 1. Dammann H