外科感染ppt课件_2

外科感染外科感染 surgical infection 全身性外科感染 外科感染外科感染 一、概念： n脓毒症（ sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎 症反应 （ infection+SIRS） , 体温、循环、呼吸有 明显的改变者 , 用以区别一般非侵入性的局部感染 。 n菌血症 (bacteremia) ： 细菌进入血液循环，血 细菌培养阳性。 n全身炎性反应综合症（ SIRS） ：是机体失去控 制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为 播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 二、病理生理： 病原菌 病原菌产物 （内毒素、外毒素等） 炎症介质 （ TNF、 IL-1、 IL-6、 IL-8、氧 自由基、一氧化氮等） SIRS 感染性休克 MODS 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 全身炎症反应综合征（ SIRS） ： 由感染或非感 染因素作用于机体而引起的全身性炎症反应 。 病因： 非特异。 发病机制： 相似的病理生理特点。 临床表现： T38 或 90次 /分；呼 吸 20次 /分或过度通气； PaCO212109/L 或 10%。 治疗： 抗感染治疗；其他治疗。 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 三、病因： 1、 致病菌数量多、毒力强、机体抗 感染能力低下 。 2、常继发于严重创伤后的感染和各 种化脓性感染，如：大面积烧伤创 面感染，开放性骨折合并感染，急 性弥漫性腹膜炎等。 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 三、病因 n3.静脉导管感染 ：静脉留置导管、尤其是中心 静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很 易成为病原菌直接侵入血液的途径。 n4.肠源性感染 ：肠道是人体中最大的 “储菌所 ” 和 “内毒素库 ”。健康情况下，肠粘膜有严密的屏 障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障 功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠 道移位而导致肠源性感染。 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 四、常见致病菌： 1、 G-杆菌： 最多见 。大肠杆菌、绿脓杆菌、变 形杆菌、克雷伯菌等，主要毒性在于 内毒素 ，可 产生 三低现象（低温、低白细胞、低血压）、感 染性休克 多。 2、 G+球菌： 金葡菌耐药多，转移性脓肿，高排 低阻性休克 。表皮葡萄球菌易粘附在医用塑料制 品上，肠球菌耐药性强且不易找见原发灶。 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 3、无芽胞厌氧菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌 氧葡萄球菌、厌氧链球菌等，普通培养无法 检出。多与需氧菌混合感染。肛周脓肿、脑 脓肿等。 4、真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、 新型隐球菌等。 抗生素持续应用，使用免疫 抑制剂，长期留置导管易感染 。 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 革兰氏染色阳性细菌脓毒症 革兰氏染色阴性杆菌脓毒症 主要致病菌 ( 毒素 ) 金黄色葡萄球菌 (外毒素 ) 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆 菌 (内毒素 ) 常见原发病 痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染 胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染 寒战 少见 多见 热型 稽留热或驰张热 间歇热，严重时体温低于正常 皮疹 多见 少见 谵妄、昏迷 多见 少见 四肢厥冷、紫绀 少见 多见 少尿或无尿 不明显 明显 感染性休克 发生晚，持续短，血压下降慢 发生早，持续长 转移性脓肿 多见 少见 并发心肌炎 多见 少见 革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别 10 五、临床表现 1、脓毒症主要表现 寒战高热 40-41 ，或低温，急、快、重 头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍 白、出冷汗、意识障碍 脉搏细速，心率快，呼吸促 肝脾肿大，黄疸，皮下瘀斑。 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 2、实验室检查 WBC20-3010 9 /L或降低、左移、中毒颗 粒 酸中毒、氮质血症、溶血、尿异常，代谢 失衡，肝肾受损 发热时细菌培养可见细菌 。 3、 第 2、 3日始转移性脓肿可不断出现 。可出 现 脓毒性休克 、 MODS。 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 六、诊断： 根据临床表现作出初步诊断。 根据原发感染的部位、脓液的性质，结 合一些特征性的临床表现和实验室检查结果 ，判断为哪一类细菌引起的脓毒症。 血培养（ 多次、最好在发生寒战、发热 时 ）、脓液培养药敏试验。 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 七、治疗： 综合治疗，关键是处理原发感染灶 1.原发感染灶的处理： 治疗的关键 ，要尽早、 彻底清创、解除血流障碍、梗阻、 彻底充分引 流 等病因。 静脉导管感染和肠源性感染的防治 。 2.抗菌药物的应用： 早期、大量、广谱、联 合用药。 对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗 生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用 抗真菌药物。 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 七、治疗： 综合治疗，关键是处理原发感染灶 3.支持治疗： 补充血容量、输新鲜血、 纠正低蛋白血症 等，提高机体抵抗力。 4.对症处理：降温、纠正水电解质与酸 碱平衡紊乱等。 5. 处理原有基础疾病及受累脏器。 第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 第五节 特异性感染 有芽孢厌氧菌感染 第十一章第十一章 外科感染外科感染 破伤风 一、 概念 ：由破伤风杆菌侵入人体伤口， 生长繁殖所引起的以局部或全身肌肉痉挛 为特征的一种急性 特异性感染 。 第五节第五节 特异性感染特异性感染 一、 破伤风 (tetanus) 破伤风 由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种 急性厌氧性感染 。 无论平时或战时均较多见，救治不当死亡 率仍高达 20一 40，如能及时妥善处理死亡率可降低至 10 。 病因 主要致病菌是 破伤风梭菌 19 外 伤 缺氧环境 破伤风梭菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤 口侵入 生存条件 缺氧环境 二、致病菌： 革兰氏阳性、专性厌氧 性破伤风梭菌 。人畜肠道寄居，自然 界中以芽胞形 式广泛分 布，芽胞 抵抗力强， 发病须缺 氧环境。 破伤风破伤风 三、常见病因： 开放性损伤； 新生儿未经消毒的脐带； 消毒不严的人工流产； 胃肠道手术后； 摘除留在体内多年的异物。 破伤风破伤风 四、病理生理 ： 芽胞在缺氧环境下变为增殖体，产生大量 外毒素（ 痉挛毒素 和 溶血毒素 ）。 痉挛毒素与脊髓、脑干等处的联络神经元突触 结合，抑制抑制性递质释放，致使运动神经元 兴奋性增强，引起特征性的随意肌紧张与痉挛 。 毒素阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神 经过度兴奋，血压升高、心率增快、体温升高 、自汗。 破伤风破伤风 发病机理 23 横纹肌紧 阵发性痉挛 破 伤 风 梭 菌 痉挛毒素 溶血毒素 缺氧 组织坏死 伤口 繁殖 交感神经 大汗 血压不稳 心率增速 至脊髓、脑干等处 ，与联络神经细胞 的突触相结合 不能释放抑制性递质 （甘氨酸、氨基丁酸） 运动神经失去 正常抑制 五、临床表现 ： 1.潜伏期： 7天左右， “ 七日风 ” 。 通常是 7 天左 右 ，个别病人可在伤后 12日就发病。还有在伤后数 月或数年因清除病灶或异物而发病的。 潜伏期越短， 症状愈重，死亡率越高。 2.前驱症状：咬肌紧张，打哈欠，全身乏力、头痛 、 头晕、 咀嚼无力、 局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进 等前驱症状，一般持续 12 24小时。 破伤风破伤风 3.典型症状： 肌紧张性收缩基础上，阵发性痉挛 。 数秒 数分钟。 声、光、接触、饮水 诱发 。 顺序： 咀嚼肌 表情肌 颈 背 腹 四肢 膈肌 。 表现：牙关紧闭、苦 笑面容、角弓反张、呼吸困难。 4.缓解期： 1周左右，病程一般 3-4周 。 破伤风破伤风 症状期 ： 典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬） 的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般 34周。 26 颈、背、腹、四肢肌 咀嚼肌 面部表情肌 膈肌 张口困难（牙关紧闭） “苦笑 ”面容 角弓反张 通气困难（呼吸暂停） “ 苦笑 ” 面容 27 特点： 每次发作持续数秒至数分 。 声光、震动和触摸均能诱 发。 发作间期肌肉不能完全松 弛。 病人神志始终清楚，一般 无高热。 27 六、并发症 ： n骨折 n尿潴留 ：膀胱括约肌痉挛 n窒息： 喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞 气管所致 n肺部感染 ： 呼吸道不畅，支气管分泌物淤积 ，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的 原因 n循环衰竭 n酸中毒 （代谢增加、呼吸不畅） 破伤风破伤风 七、诊断与鉴别诊断： 诊断主要靠临床表现 。 鉴别： 1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵 发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清 ，白细胞 ，脑脊液检查异常。 2 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主， 咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛， 剧痛，喝水咽不下，大量流涎。 3 颞下颌关节炎、子痫、癔病等。 破伤风破伤风 八、预防： 避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。 1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第 1次 0.5ml皮下注射；第 2次 1 ml皮下注射（间隔 4-6周）；一年以后第 3次 1 ml皮下注射。可保持 5-10年，以后 5-10年强化注射一次。 2、正确处理伤口： 创伤后早期彻底清创，改善局部循 环， 3%双氧水冲洗。 破伤风破伤风 3、被动免疫： TAT 1500u 肌注（皮试、脱 敏法） 人体破伤风免疫球 蛋白 250-500u 肌注 破伤风破伤风 九、治疗： 原则 ： 消除毒素来源， 中和游离毒素， 控制和解除痉挛， 保持呼吸道通畅和防治并发症 。 破伤风破伤风 十、破伤风的治疗 1、 消除毒素来源 彻底清创； 3%双氧水、 1： 1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。 2、 使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用； TAT首次 2-5万 u iv ，以后 1-2万 u/日 iv， 持续 3-5日； 人体破伤风免疫球蛋白 3000-6000u iv 破伤风破伤风 十、破伤风的治疗 3、 控制和解除痉挛 单人病室，环境安静，避免声光刺激。 较轻者使用镇静剂、安眠药：安定 5mg 口服 10mg肌注 ,3-4次 / 日 ;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次 /日 ;10%水合氯醛 15ml口服 ,20- 40ml灌肠 3次 /日 . 较重者 :冬眠灵 50-100mg加 5%葡萄糖 250ml iv drip 4次 /日。 抽搐严重者：硫喷妥钠 0.5肌注 ;副醛 2-4ml肌注 ;应用肌松剂 : 琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等 破伤风破伤风 十、破伤风的治疗 4、 防止并发症 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧 。 外伤、骨折 5.营养支持、维持水、电解质平衡 6.抗生素：青霉素、甲硝唑 破伤风破伤风 气性坏疽 一、 概念 ：由厌氧性梭状芽孢杆 菌感染所致的肌坏死或肌炎。 第五节第五节 特异性感染特异性感染 二、致病菌： 产气荚膜梭菌、水肿杆菌 、腐败杆菌、溶组织杆菌。多为混 合感染。人畜粪便、泥土中广泛存 在。发病须缺氧环境。 气性坏疽气性坏疽 三、常见原因： 开放性骨折伴血管受损、挤 压伤伴深部肌肉损伤、止血带使用 过久，包扎过紧等。 气性坏疽气性坏疽 四、病理生理： 细菌产生多种 外毒素 及 酶 。 产生大量硫化氢、氮气等积聚在组织间；溶解组 织蛋白产生恶性水肿。 水气夹杂，局部张力高，皮肤 “ 木板样 ” 硬，微 血管受压加重组织缺血缺氧，利于细菌扩散。 产生卵磷脂酶、透明质酸酶等使细菌易扩散。 肌肉砖红色，肌纤维间大量气泡和大量 G+粗短杆 菌。 气性坏疽气性坏疽 五、临床表现 ： 1.潜伏期： 1-4天左右。 2.临床特点：急剧恶化 12-24h、烦躁 、欣快、恐惧、皮肤及口唇发白、大 汗、脉速、体温升高、可发生溶血性 贫血、黄疸、酸中毒。 气性坏疽气性坏疽 3.症状：伤肢沉重疼痛，止痛剂无效；局部肿 胀程度与创伤不成正比，蔓延迅速；伤口浆液性 或浆液血性渗出物，伤口气泡，恶臭；皮下积气 ；皮肤 大理石样斑纹 。 4.辅助检查： 涂片、 X线见组织间积气 。 气性坏疽气性坏疽 六、诊断 :伤口局部表现 +涂片 +X线 。 鉴别： 1.气管食管损伤：不伴全身中毒症状，气 体可逐渐吸收。 2.大肠杆菌、克雷伯杆菌感染：产气主要 为二氧化碳，可溶，无臭。 3.厌氧性链球菌感染：中毒症状轻，发展 慢。 气性坏疽气性坏疽 七、预防 关键 ： 早期彻底清创，切开减 张 局部： 3%过氧化氢 1： 1000高锰酸钾溶液 冲洗、湿敷。 抗感染：早期、大剂量 青霉素、甲硝唑 气性坏疽气性坏疽 八、治疗： 早 1.急症清创 ：广泛、多处切开，果断截肢， 关键措施 。 2.抗生素：早期、大量，青霉素、大环内酯 类、甲硝唑 3.高压氧治疗 4.全身支持疗法 气性坏疽气性坏疽 第六节 抗生素在外科临床中的应用 第十一章第十一章 外科感染外科感染 n忠告 n 抗生素对防治感染有显著效果 n 滥用抗生素及其副作用日见严重 n 抗菌药物不能取代外科处理 第六节第六节 抗生素在外科临床中的应用抗生素在外科临床中的应用 n严格的无菌术 n彻底的清创 n感染灶的清除及脓肿引流 n增加机体抵抗力 第六节第六节 抗生素在外科临床中的应用抗生素在外科临床中的应用 外科治疗的基本原则： 抗菌药物的合理应用 熟悉抗菌药物的药理性能、适应证、选药与给药 的合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不 良反应。 抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则。严格的 无菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流， 以及增加机体抵抗力仍是抗感染的必要措施。 不合理使用抗菌药物，增加了致病菌的耐药性， 可导致 二重感染（ superinfection） ，还会引起过 敏反应或毒性反应。 第六节第六节 抗生素在外科临床中的应用抗生素在外科临床中的应用 （一）适应证 n 较严重的急性病变 n 没有局限化倾向 n 有扩散趋势 51 预防性用药的适应证 1 n 潜在继发感染率高者 n 严重污染的软组织创伤、开放性骨折 、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术 n 一旦继发感染后果严重者 n 风湿病或先天性心脏病手术前后、人 工材料体内移植术等 。 52 预防用药的主要适应证 2 严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤 结肠手术前肠道准备 大面积烧伤，防止全身性感染发生 急症患者身体其他部位有化脓性感染 患者防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病 、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药 物治疗的患者需要手术时 人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换 施行器官移植手术 第六节第六节 抗生素在外科临床中的应用抗生素在外科临床中的应用 围手术期预防性使用抗生素 n 静脉滴入 n 术前 0.5-2小时或麻醉开始或切皮前 n 肌肉注射，则始自术前 2小时 n 如手术时间较长（大于 3小时或出血超 过