非小细胞肺癌指南ppt课件

非小细胞 肺癌 NCCN肿瘤学临床实践指南（ NCCN指南 ） 1类： 基于高水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。 2A类 ： 基于低水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理 。 2B类： 基于低水平证据， NCCN基本认为此项治疗合理 。 3类： 基于任何水平证据， NCCN对此项治疗是否合理存 在重大分歧。 所有推荐均为 2A类，除非另有说明 临床试验： NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中 得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。 NCCN对证据和共识的分类 目录 晚期或转移性肿瘤的全身治疗 靶向治疗 1 2 转移癌的全身治疗 增敏 EGFR突变阳性 ALK阳性 腺癌，大细胞，不明确型 NSCLC 鳞状细胞癌 晚期肿瘤： u 可能获益最高、同时医师和患者都认为毒性可以接受的药物方案应作为晚期肺 癌初始治疗。 u分期、体重下降、体能状态和性别可预测生存。 u 与最佳支持相比，含铂化疗可延长生存、改善症状控制并得到更好生活质量。 u 非小细胞肺癌的的组织学类型在全身治疗的选择中非常重要。 u 在适合的患者中，新药联合铂类在总缓解率 ( 25%-35%)、至进展时间 (4-6个月 )、中位生存期 (8到 10个月 )、 1年生存率 (30%-40%)和 2年生存率 (10%15%)上达到 了较稳定的水平。 u 任何年龄的不适合患者 (体能状态评分 3-4分 )都不能从细胞毒性药物治疗中获益 ，只有 EGFR突变阳性患者可使用厄洛替尼。 晚期或转移性肿瘤的全身治疗 晚期或转移性肿瘤的全身治疗 一线治疗 u 贝伐珠单抗 +化疗或单纯化疗 适用于体能状态评分 0-1的晚期或复发性非小 细胞肺癌患者。贝伐珠单抗应用药至疾病进展。 u 厄罗替尼 推荐用于增敏 EGFR突变患者的一线治疗，而不应被用于 EGFR 突变阴性或 EGFR突变状态未明患者的一线治疗。 u 阿法替尼 适用于增敏 EGFR突变的患者。 u 克唑替尼 适用于有 ALK重排的患者。 晚期或转移性肿瘤的全身治疗 一线治疗 u 顺铂 /培美曲塞 在 非鳞状细胞癌患者 中较 顺铂 /吉西他滨 疗效更优且毒性更低。 u 与顺铂 /培美曲塞相比， 顺铂 /吉西他滨 在组织学类型为 鳞癌的患者 中有更好的疗效 。 u 顺铂或卡铂已被证明与以下任何一种药物联合都是有效的： 紫杉醇、多西他赛、 吉西他滨、长春碱、长春瑞滨、培美曲塞或白蛋白结合紫杉醇。 u如果现有数据显示有效和毒性可耐受， 新药 /非铂类 联合方案是合理的替代方案 ( 如吉西他滨 /多西他赛、吉西他滨 /长春瑞滨 )。 u 1-2个疗程后进行缓解评估，然后每 2-4个疗程评估一次。 晚期或转移性肿瘤的全身治疗 维持治疗 继续维持治疗 是指在治疗 4-6个周期之后，如果没有出现疾病进展，使用至少一 种在一线治疗中使用过的药物进行治疗。 与化疗联合使用的贝伐珠单抗应当持续使用至疾病进展或者出现不可接受的毒性反 应，用药方案应按照支持其使用的临床试验设计进行。 u 4-6周期含铂两药化疗联合贝伐珠单抗后可使用 贝伐珠单抗 继续维持治疗 (1类 )。 u非鳞状细胞癌的患者，在 4-6个周期顺铂联合培美曲塞方案化疗之后 可使用 培美曲塞 继续维持治疗 (1类 )。 u非鳞状细胞癌的患者，在 4-6个周期贝伐珠单抗、培美曲塞、顺铂 /卡铂化疗之后 可使用 贝伐珠单抗 +培美曲塞继 续维持治疗 (1类 )。 u 4-6周期含铂两药化疗后使用 吉西他滨 维持治疗 (2B类 )。 晚期或转移性肿瘤的全身治疗 维持治疗 换药维持治疗 是指在初始治疗 4-6个周期之后，如果没有出现疾病进展，开始 使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。 两项研究显示，在一线治疗 4-6个周期之后没有出现疾病进展的患者中开始使用 培美曲塞或厄洛替尼 的治疗能够带来无进展生存和总生存的受益。 u非鳞状细胞癌的患者，在一线含铂两药化疗 4-6个周期后开始使用 培美曲塞 治 疗 (2B类 )。 u 在一线含铂两药化疗 4-6个周期后开始使用 厄洛替尼 治疗 (2B类 )。 u对于组织学类型为鳞状细胞癌的患者，在一线含铂两药化疗 4-6个周期后开始 使用 多西他赛 治疗 (2B类 )。 晚期或转移性肿瘤的全身治疗 后续治疗 在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，下列已确定作为 二线药物 。 u 与多西他赛相比， Nivolumab能提高存活率。 u 多西他赛 优于长春瑞滨或异环磷酰胺。 u 在腺癌或大细胞癌患者中， 培美曲塞 被认为与多西他赛相当，而毒性较低。 u 雷莫芦单抗 +多西他赛 与单纯多西他赛相比能改善生存。 u 厄洛替尼 优于最佳支持治疗。 u 阿法替尼 适用于增敏 EGFR突变的患者。 u 色瑞替尼 适用于使用克唑替尼后进展或无法耐受克唑替尼的 ALK重排患者。 新出现的基因变异患者靶向药物 遗传改变（即驱动事件） 可用靶向药物 BRAF V600E突变 威罗菲尼 达拉菲尼 MET扩增 克唑替尼 ROS1重排 克唑替尼 HER2突变 曲妥珠单抗（ 2B类） 阿法替尼（ 2B类） RET重排 卡博替尼（ 2B类） ref. MS-8、 MS-9、 MS-10 靶向治疗 贝伐珠单抗 u 阻断血管内皮生长因子 u 适用于不能切除的局部晚期、复发或转移性非鳞状细胞癌 u 建议贝伐珠单抗 联合紫杉醇和卡铂 治疗晚期非鳞状非小细胞肺癌患者 u 贝伐珠单抗和化疗，必须满足以下条件：非鳞状细胞癌并且最近无咯 血的历史 u 对于非鳞状非小细胞肺癌或非小细胞肺癌且 PS 0-1，对 ALK基因重组 或增敏 EGFR突变的患者，贝伐珠单抗联合化疗是推荐的选项之一 靶向治疗 厄洛替尼 u EGFR的小分子抑制剂 u 建议厄洛替尼（ 1类）作为治疗晚期、复发或转移性非鳞状非小细胞 肺癌且有已知活动性增敏 EGFR突变的患者的一线治疗 u ESMO指南 规定，只有非鳞状细胞癌（如腺癌）患者应评估 EGFR突变。 纯鳞状细胞癌患者不太可能有增敏 EGFR突变；然而，腺 鳞癌患者可能具有突变。 靶向治疗 阿法替尼 u EGFR的小分子抑制剂 u 建议将阿法替尼用于具有致敏 EGFR突变的转移性非鳞状细胞癌患者 的一线治疗（ 1类） u 阿法替尼改善具有增敏 EGFR突变的转移性腺癌患者的 PFS (P=0.001) u 阿法替尼对一线化疗后疾病进展的患者有疗效，也建议阿法替尼用于 后续治疗 III期 顺铂 /培美曲塞 阿法替尼 PFS 6.9个月 11.1个月 靶向治疗 克唑替尼 u 靶向 ALK、 ROS1和 MET u 用于治疗有 ALK基因重排的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 u 对一线化疗前发现 ALK重排患者，克唑替尼从 2A类 1类 u 适合体能状态为 0-4的患者。 u 建议为一线全身治疗后疾病进展的具有 ALK重排的患者后续治疗。 靶向治疗 Nivolumab u PD-1 抑制剂，它可抑制程序性死亡（ PD-1）受体，提高了抗肿瘤免 疫力； PD-1受体在活化细胞毒性 T细胞中表达。 u 建议 nivolumab作为使用以铂为主的化疗期间或之后疾病进展的转移 性非鳞状非小细胞肺癌患者的后续治疗。（ 1类） III期随机试验 多西他赛 nivolumab CheckMate-057 OS 89个月 17.219.4个月 CheckMate-017 OS 6.0个月 9.2个月 缓解率 9% 20% 靶向治疗 雷莫芦单抗 u 抗 VEGFR2 u联合多西他赛最近被 FDA批准用于治疗以铂为主的化疗期间或之后疾 病进展的转移性非小细胞肺癌患者。 u 如果有 或无 ALK重排或增敏 EGFR突变的患者接受适当的靶向治疗 后疾病进展，他们有资格接受雷莫芦单抗 /多西他赛治疗。 III期随机试验 多西他赛 多西他赛 + 雷莫芦单抗 REVEL OS 9.1个月 10.5个月 小结 一线治疗 二线治疗 三线治疗 EGFR（ -） ALK（ -） 突变状况未知 含铂两药 +抗 VEGFR（贝伐） 顺铂 /卡铂 +培美曲赛