小儿贫血ppt课件

小儿贫血总论 general remarks of anemia 吉林大学 儿童血液病诊治中心 第一医院儿内二科 李春怀 小儿造血特点 小儿造血 胚胎期造血 生后造血 中胚叶 造血期 骨髓造血肝造血期 骨髓外造血骨髓造血 胚胎期造血 中胚叶造血期 卵黄囊血岛 （胚胎早期） （ 胚胎第 3 15周，原始血细胞 ） 肝脾造血期 肝脏 脾脏 淋巴结 胸腺 （胚胎中期） （胚胎第 6周 6月，有核红细 胞、粒细胞 ） 骨髓造血期 骨髓 （胚胎晚期） （胚胎第 6周 ， 4个月开始 ， 造血 各种血细胞） 正常小儿造血特点 胚胎期造血 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(m) 卵黄囊 造血期 肝脾造血期 骨髓造血期 生后造血 n骨髓造血 生后主要造血场所。婴幼儿全部红骨髓， 5 7岁开始长骨出现黄髓（具有潜在造血功能），年长儿（ 18岁）、成人仅扁骨为红骨髓。 n髓外造血 是婴幼儿造血器官的特殊反应 。 当发生 感染或溶血性贫血，需要增加造血时，肝、脾、淋巴结可 恢复到胎儿期的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大，外 周血中出现有核红细胞、幼稚中性粒细胞。 小儿血象特点 红细胞数与血红蛋白含量 出生时 红细胞 ： 5.010 12 L 7.010 12 L 血红蛋白： 150 220g/L 生后 6 12小时 红细胞和血红蛋白更高 生后 2 3个月 红细胞 ： 3.0 10 12 L 血红蛋白： 100g/L 以后逐渐增加， 12岁达成人水平 n 网织红细胞 生后 3天内为 0.04 0.06，生后 4 7天 0.005 0.015， 4 6周回升 0.02 0.08， 5个月同成人 。 n 生理性贫血 正常小儿血象特点 RBC和 Hb的量变 出生 10d 2 3m 12y (age) 6 5 4 3 2 1 (180) (150) (120) (90) (60) (30) Hb RBC 新生儿：红细胞明显增高 、两周后下降， 6 7岁最 低 男性： 25岁 35岁达高峰 女性： 13岁 15岁达高值 ， 21岁 35岁低水平，以 后渐渐增高 生理性贫血 生理性，自限过程。 发生时间： 2-3月 贫血程度： RBC 3.0 10 12/L， Hb100 g/L 发生原因： 1.自主呼吸建立 血氧含量 红细胞生成素 骨髓造血功能暂时 网织红细胞 2.胎儿红细胞较大，寿命较短，破坏增多（生理性溶 血） 3.婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加。 红细胞发育各期形态 原始红细胞 rubriblast 原巨红细胞 promegaloblast 红细胞发育各期形态 早幼红细胞早幼红细胞 basophilic erythroblast 中幼红细胞中幼红细胞 polychromatic normoblast 红细胞发育各期形态 晚幼红细胞晚幼红细胞 acidophilic erythroblast 网织红细胞网织红细胞 reticulocyte 成熟红细胞成熟红细胞 definitive erythroblast 小儿出生后白细胞的变化 出生时 15-20109/L 6-12小时 21-28109/L 1周以后 12109/L 婴儿期 10109/L 8岁 同成人 白细胞分类的改变 中性粒细胞 淋巴细胞 出生时 0.65 0.3 5 天时 0.5 0.5 以 后 0.35 0.6 5 岁 0.5 0.5 7岁以后与成人相同 n 血小板与成人相似 正常小儿血象特点 出生 46d 13y 46y 学龄 期 N L 35% 50% 60% 50% 2040% 65% 50% 40% 50% 5070% WBC 分类变化 四六两交叉 七岁同成人 血红蛋白种类 胚胎期 Gower1 Gower2 Portland 胎儿期 HbF 成 人 HbA 血 容 量 新生儿 10% 儿 童 8-10% 成 人 6-8% 贫血概念及标准 （ definition and criterion） 贫血 ：是指外周血中单位体积内的红细胞 数、血红蛋白量和红细胞压积低于正常， 或其中一项明显地低于正常。 贫血的判定标准 ： 世界卫生组织标准： 6个月 6岁， Hb94 32 32-38 正细胞性 80-94 28-32 32-38 单纯小细胞性 80 28 32-38 小细胞低色素性 80 28 32 红细胞的形态异常 球形红细胞球形红细胞 spherocyte 廉形红细胞廉形红细胞 Aspect erythrocyte 口形红细胞口形红细胞 Mouth erythrocyte 红细胞的形态异常 棘形红细胞棘形红细胞 椭圆形红细胞椭圆形红细胞 缺铁性贫血缺铁性贫血 小儿贫血形态学与病因的关系 小细胞低色素性贫血： 缺铁性贫血、珠蛋 白生成障碍性贫血、铅中毒、慢性疾病、 维生素 B6缺乏性贫血等。 大细胞性贫血： 叶酸（维生素 B12）缺乏 、 MDS、维生素 B1缺乏、肝疾病、正常新 生儿等。 正细胞性： 再障、骨髓浸润性疾病、失血 、红细胞酶缺陷和红细胞膜缺陷性贫血、 免疫性溶血等。 小儿贫血形态学与病因的关系 贫血类型 常见疾病 大细胞均一性 部分再障 大细胞不均一性 巨幼细胞性贫血 正细胞均一性 急性失血 正细胞不均一性 再障、部分溶贫 小细胞均一性 地中海贫血 小细胞不均一性 缺铁性贫血 贫血对机体的影响 红细胞是 携氧 和 运氧 的工具，每 1克 血红蛋白能与 1.34毫升氧结合。它的主 要功能是将氧从肺输送到全身组织，并 将组织中的二氧化碳输送到肺，由肺排 出。 贫血造成组织缺氧和二氧化碳潴留 。 贫血时机体的代偿反应 增加血红蛋白中氧的释放。 增加心脏输出量和加速血液循环。 血液总量的维持。 器官、组织中血流的重新分布。 红细胞增生增多。 贫血危象 由于红细胞、血红蛋白以及血容量急慢 性减少，而引起各器官、脏器功能代偿不足 后出现的神经、呼吸、循环等系统的一系列 临床症状和体征 急性失血、急性溶血、急性再障等更易 发生贫血危象 临床表现 一般表现 皮肤、粘膜苍白 造血器官表现 髓外造血 各系统症状 器官缺氧 临床表现 - 一般表现 (1)疲倦、精神萎靡、四肢无力：这些是 最常见，也是最早出现的症状。 (2)苍白：皮肤、指（趾）甲床、口唇 与口腔粘膜和眼结膜颜色苍白，是贫血最 突出的体征。 严重的急性失血性贫血时，由于皮肤血 管强烈收缩，面色变得特别 “ 死白 ” 。溶 血性贫血、恶性贫血患者苍白中带有黄的 色调。 贫血危象、休克、死亡 临床表现 - 一般表现 (3)皮肤：皮肤干枯，毛发缺少光泽；面部 易出现色素沉着；慢性下肢溃疡，特别好发于踝 部，不易愈合；反甲可出现于缺铁性贫血。 (4)眼底：一般贫血患者眼底没有明显的改变 。贫血严重者，眼底苍白最为常见。 (5)发热：贫血严重者可有低热，体温大约在 37.2 38.2 。高热往往是由原发病或并发症 所引起的。 贫血时各系统临床表现 心血管系统 1. 心悸、气促、乏力，是最常见的症状。贫 血 严重或有心力衰竭时，即使在休息时也会出现心 悸、气促。 2.心前区杂音：严重贫血，在心尖区常可听 到柔和的收缩杂音。慢性贫血心脏常扩大。 贫血较严重时可出现 “ 高输出状态：颈静脉扩 张，压力增高，末梢血管扩张，皮肤温暖，可有 潮红。 常见的心电图改变有 S-T段降低， T波变平或倒 置， QRS波大多正常。 3.下肢浮肿：其发生原因可能与毛细血管的 穿透性增高以及钠滞留等因素有关。 贫血时各系统临床表现 神经系统：贫血严重时，可有头晕、头痛、耳鸣 、 眼花、眼前出现黑点或 “ 冒金星 ” 、 精神 不振、倦怠嗜睡、注意力不易集中、 反应迟钝、手脚发麻、发冷或有针刺 感等。贫血严重者可发生昏厥。贫血 如急剧发生，患者常烦躁不安。 呼吸系统：呼吸急促，甚至酸中毒。 消化系统：食欲不振是最常见症状之一。亦可出 现腹胀、心窝胃脘部不适、恶心、便 秘 。有时可有舌痛、舌苔光滑。贫血 严重者，肝脏可有轻度肿大，发生心 力衰竭时尤其明显，并常有压痛。 贫血时各系统临床表现 泌尿系统： 严重贫血患者尿中可出现少量蛋白，尿浓缩 功能轻度减低。发生急性血管内大量溶血时，尿 色可呈红茶或酱油样颜色 (血红蛋白尿 )，如果同 时有循环衰竭，可发生少尿、无尿和急性肾功能 衰竭。 生殖系统： 青春期女孩常有月经不规则。贫血常由月经 过多引起，但偶尔贫血亦可引起月经过多。 贫血的辅助检查 红细胞形态： 是即简单又重要的检查项目，根据血 涂片判断红细胞的大小、形态及染色情况 。 RBC小、染色浅、中央淡染区扩大，提示缺铁性血 ； RBC呈球形、染色深，提示遗传性球形细胞增多症 ； RBC大小不等、染色浅、并有异性、靶形、碎片， 提示珠蛋白生成障碍性贫血； RBC形态、大小均正常，提示急性溶血或骨髓造血 功能障碍 。 同时也可对血涂片中白细胞和血小板进行质和量的判断，对贫血病因 进行推断。 贫血的辅助检查 网织红细胞： 反映骨髓造红细胞功能状态， 正常值： 0.5 1.5% ，绝对值 24-8410 9 /L 。 l 网织红细胞增多：提示骨髓造血功能活跃，见于 急 l 慢性溶血 或失血性贫血等； l 网织红细胞减少：提示骨髓造血功能低下，见于再 l 生障碍性贫血、营养性贫血、白 l 血病等； l 另外，通过对网织红细胞水平的监测，对骨髓 造血功能低下性疾病的疗效进行评价。 贫血的辅助检查 血红蛋白测定 ：通过血红蛋白碱变性试验、 血红蛋白电泳等检查，可对珠蛋白生成障碍 性贫血和异常血红蛋白病进行诊断；同时有 助于溶血性疾病的诊断。 骨髓检查： 评价骨髓造血细胞生成的质和量 的变化，对一些贫血性疾病进行诊断和鉴别 诊断，如：白血病、营养性巨幼红细胞性贫 血、再生障碍性贫血、 M D S 等。 贫血的辅助检查 红细胞脆性试验 ：脆性增高见于遗产性球形 细胞增多症；减低见于珠蛋白生成障碍性贫 血。 一些特殊检查：抗人球蛋白试验、血清铁、 总铁结合力、红细胞寿命、红细胞游离原卟 啉、酸溶血试验（ ham试验）等。 诊 断 diagnosis 病史 体格检查 实验室检查 血象 骨髓象 特殊检查 贫血患儿问诊的注意事项 (1)起病