治疗充血性心力衰竭的药物

第二十六章 治疗充血性心力衰竭的 药物 一、充血性心力衰竭（ CHF)的 病理生理学表现 1.心功能变化 2.心肌结构变化 3.神经内分泌变化 4.心肌肾上腺素 受体信号转导变化 CHF的病理生理学 肺 静脉淤血 肝肿大 下肢水肿 肺水肿 呼吸困难 动脉供血不足 乏力 运动受限 V V A A 心功能 结构变化 :肥厚，重构 神经内分泌变化： RAAS,ET,TNF,ANP,NO,AVP Gs -R arrestin P GRKs Ca2+敏感 收缩力 交感兴奋 二、治疗充血性心力衰竭的药物分类 1.强心苷类 ：地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷 K; 2.血管紧张素转化酶抑制剂 ：卡托普利、依那普利 ； 血管紧张素 II受体（ AT1）拮抗药 ：氯沙坦； 3.利尿药： 氢氯噻嗪、呋塞米； 4.其他 （ 1） 受体阻断剂 ： 普萘洛尔、美托洛尔、 卡维洛尔； （ 2） 钙拮抗药 ：氨氯地平 （ 3） 非强心苷类正性肌力药 ：米力农、维 司力农等 （ 4） 其他血管扩张药 ： 硝酸异山梨酯、肼屈 嗪、硝酸甘油、硝普钠 体内过程体内过程 药物药物 起效时间起效时间 给药途径给药途径 t1/2 洋地黄毒苷 慢 PO 7 d digitoxin 地高辛 中 PO 36 hr digoxin 毒毛花苷 K 快 iv 11 hr strophanthinK 强心苷类强心苷类 其他常用强心苷药物 洋地黄毒苷 去乙酰毛花苷（西地兰） 毒毛花苷 K 中药：羊角拗、马利筋、葶苈子 三、强心苷类 :【 构效关系 】 甾核 内酯环 3 1785年英国医师 Whithering报告紫花洋地黄治疗水肿有效 。 正性肌力必需结构：正性肌力必需结构： 1.C3 和和 C14的的 b构型羟基构型羟基 2.C17为不饱和内酯环为不饱和内酯环 3.作用强度和作用时间与糖的数作用强度和作用时间与糖的数 目有关目有关 4.C12的羟基与极性有关的羟基与极性有关 三、强心苷类 :地高辛（ digoxin) 【 药理作用 】 1.正性肌力作用： 直接的选择性增强心肌收 缩作用 特征 ：心肌张力上升及缩短速率提高，心 肌收缩有力而敏捷，左室内压最大上升速 度增大，心肌最大缩短速度加快，压力容 积环左下移，增强衰竭心脏心肌收缩力， 心排出量增加。 地高辛正性肌力作用的机制 Ca2+ Ca2+Na+ K+ Na+digoxin Na+ 收缩力 Ca2+ 地高辛 2.负性频率作用 心率减慢 （ 1）继发正性肌力作用，心输出量增加； （ 2）直接兴奋迷走神经； （ 3）窦弓感受器敏感性增高； （ 4）窦房结对乙酰胆碱的反应性增强。 益处 ：心脏休息；舒张期延长，回心血量增 加；冠脉灌注增加，心肌血供改善； 但在心率减慢之前已见疗效 地高辛 3.对心肌氧耗量的影响 ： 影响心肌氧耗量的因素： 室壁张力每分钟射血时间收缩力 强心苷 使总的心肌氧耗量 减少 ； 地高辛 4.对心肌电生理特性的影响 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤 维 自律性 降低 增高 传导性 减慢 有效不应期 缩短 缩短 地高辛 5.对心电图的影响 ： T波压低，甚至倒置， S-T段呈鱼钩状， P- R延长房室传导减慢； Q-T缩短浦肯 野纤维 ERP/APD缩短； P-P延长窦性频 率减慢； 6.肾脏 ：利尿继发；抑制肾小管 Na+-K+- ATP酶，减少 Na+的重吸收。 7.血管 ：收缩血管；但 CHF时扩张血管。 地高辛 【 临床应用 】 1.CHF：伴房颤、快心室率者 最好 高血压、瓣膜病、先心病致低排血量者 良 好 贫血、甲亢、 B1缺乏引起者 较差 ； 肺心病、心肌炎、风湿活动引起者 差 ； 严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起者 无 效 地高辛 【 临床应用 】 2.心房颤动：减慢心室率 3.心房扑动：使房扑转为房颤 4.阵发性室上性心动过速： 地高辛 【 体内过程 】 生物利用度 80，与制剂颗粒有关 ，分布广泛，肠道细菌助其转化，原形从肾排 出， t1/2为 36小时。 【 不良反应 】 1.胃肠道反应 ：恶心、呕吐、腹痛、腹泻； 2.神经系统症状 ：头痛、眩晕、恶梦、谵妄、幻觉 、惊厥、黄绿视等视觉障碍 停药指征： a 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难 b 色觉障碍：黄视，绿视 地高辛 不良反应 3.心脏毒性 ：各种心率失常；常见室性早搏 、房室传导阻滞、心动过速、窦性停搏。 中毒机理 ： 增强交感神经活性，重度抑制 Na+-K+- ATP酶，胞内 Na+、 Ca2+ 增多， K+减少 ； 地高辛 中毒救治 ： 1预防： v 了解并防止诱发中毒因素： *水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙 *病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良 v 识别中毒先兆，了解停药指征 2治疗： a 停药：强心苷，排钾利尿药， 肾上腺皮质激素 b 补钾： c 抗心律失常：室速 ： 苯妥英钠 ，利多卡因 窦缓：阿托品 d 地高辛抗体： 四、血管紧张素 I转化酶抑制药 卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利 、培哚普利、雷米普利、福辛普利 血管紧张素 II受体拮抗药 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦 机理 ：抑制 RAAS系统；逆转心室重构。 五、利尿药 【 药理作用 】 促进 Na+、水排泄体液量减少降低心 脏前后负荷缓解肺水肿和外周水肿。 【 临床应用 】 1.轻度 CHF:效果良好 2.中度 CHF：口服袢利尿药：氢氯噻嗪 3.严重 CHF:静滴呋塞米 六、 受体阻断药 美托洛尔、卡维洛尔 【 药理作用 】 1. 受体上调作用 ： Gs P GRKs Ca2+敏感 收缩力 交感兴奋 -R美托洛尔 心衰 arrestin -R 心肌收缩力 六、 受体阻断药 美托洛尔、卡维洛尔 【 药理作用 】 2.抑制 RAAS和血管加压素，扩张血管，减轻心脏前 后负荷，逆转心肌肥厚和心肌重构； 3.减慢心率： 4.抗心律失常作用：改善预后，降低猝死发生； 5.卡维洛尔兼有 受体阻断作用、抗氧自由基 美托洛尔、卡维洛尔 【 临床应用 】 1. 适用于 II-III级患者，特别是由扩张型心 肌病引起者； 2.二线选药，小剂量开始； 3.与利尿药、 ACE抑制剂、地高辛等合用； 【 禁忌 】 严重心动过缓、左室功能减退、严 重房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘； 七、钙拮抗药 氨氯地平（ amlodipine) 【 药理作用与临床应用 】 为长效钙拮抗药 扩张血管，抑制左室肥厚，抗动脉粥样硬化 ，抗 TNF、白介素作用，不激活神经激 素系统。 适用于左室功能障碍伴心绞痛、高血压者。 八、非强心苷类正性肌力药 磷酸二酯酶抑制剂 安力农、米力农 【 药理作用与临床应用 】 抑制 PDE活性，减少 cAMP降解，升高 cAMP含量，增强心肌收缩力，扩张血管 仅短期用于 CHF的治疗，但长期应用可增 加病死率，甚至缩短生存时间。 九、血管扩张药 机理 ：扩张 A-降低心后负荷；扩张 V-降低心 前负荷； 1.硝酸酯类 ：硝酸甘油、硝酸异山梨酯；适 用于伴冠心病者； 2.肼屈嗪 ：扩张血管，增加肾血流，适用于 伴有肾功能不良者。 3.硝普纳 ：需迅速降低血压、肺水肿、高血 压危象等危急病例； 4.哌唑嗪 ：短期应用； 治疗充血性心力衰竭的药物分类 1.强心苷类 ： 地高辛 、 西地兰 、毒毛花苷 K; 2.血管紧张素转化酶抑制剂 ：卡托普利、依那普利 ； 血管紧张素 II受体（ AT1）拮抗药 ：氯沙坦； 3.利尿药 ： 氢氯噻嗪、呋塞米； 4.其他 （ 1） 受体阻断剂 ：普萘洛尔、美托洛尔、 卡维洛尔； （ 2）钙拮抗药：氨氯地平 （ 3）非强心苷类正性肌力药：米力农、