非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对inr达标速度的影响ppt课件

非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起 始剂量华法林对始剂量华法林对 INR达标速度的影响达标速度的影响 研究背景研究背景 房颤房颤 (AF)时心房的无效收缩导致心房血液淤滞，使动时心房的无效收缩导致心房血液淤滞，使动 脉系统血栓栓塞和缺血性脑卒中的危险性增加脉系统血栓栓塞和缺血性脑卒中的危险性增加 5倍倍 Framingham 研究表明研究表明 AF患者脑卒中年发生率平均患者脑卒中年发生率平均 为为 5； 50-59岁为岁为 1.5； 80-90岁为岁为 23.5 胡大一胡大一 等报道我国等报道我国 AF脑卒中的患病率为脑卒中的患病率为 24.8，华法，华法 林抗凝治疗率仅为林抗凝治疗率仅为 2% 马长生马长生 等曾调查北京地区非瓣膜病房颤（等曾调查北京地区非瓣膜病房颤（ NVAF）患）患 者，非抗凝状态下缺血性脑卒中年发生率为者，非抗凝状态下缺血性脑卒中年发生率为 5.3 华法林抗凝作用的荟萃分析 0 2 4 6 8 AFASAK 58% SPAF 67% BAATAF 86% CAFA 42% SPINAF 79% 总计 68% 脑卒中发生率 (%) p 0.2 p 160 100 mmHg)；既往有出血性脑卒中史；近六个 月内曾发生胃肠道或泌尿生殖道出血；华法林过敏； 确诊或怀疑的血液恶病质或凝血病、癌症患者；近 2周 应用维生素 K者） 患者出院后无监测 INR条件者 瓣膜性心脏病及人工心脏瓣膜患者 拒绝应用华法林者 研 究 方 法 本研究采用随机对照的研究方法。入选具有应本研究采用随机对照的研究方法。入选具有应 用华法林抗凝适应征的用华法林抗凝适应征的 NVAF或或 AFL患者，随患者，随 机分入机分入 3组组 第一组以第一组以 3.125 mg d起起 第二组以第二组以 5 mg d起，无论起，无论 INR是否达标，第是否达标，第 3 天起减至天起减至 3.125 mg d 第三组以第三组以 5 mg d起，直至起，直至 INR达达 1.8以上后根以上后根 据据 INR调整至维持剂量调整至维持剂量 研 究 方 法 入选患者每天入选患者每天 16:00服华法林钠（上海信谊制药厂服华法林钠（上海信谊制药厂 ，国药准字，国药准字 H31022123） 服药两次后于第服药两次后于第 3、 4、 5、 7、 9 天早晨天早晨 10时前测时前测 INR，根据，根据 INR调整华法林剂量，每次增减量为调整华法林剂量，每次增减量为 0.625 1.25mg （具体调整方法见表、（具体调整方法见表、 2） 需要快速抗凝的患者口服华法林的同时应用法安明需要快速抗凝的患者口服华法林的同时应用法安明 ， 5000 7500iu，皮下注射，一日两次，皮下注射，一日两次， 4 7天，天， 直到直到 INR达到达到 1.6以上停用以上停用 INR靶范围结合靶范围结合 2006房颤指南及国内研究报道设定房颤指南及国内研究报道设定 为：为： 75岁以下岁以下 INR1.8 3.0； 75岁以上岁以上 INR1.6 2.5 研 究 方 法 1.8 1.8INR 2.5 2.5 INR3.0 加 0.625 mg 不变 减 0.625 mg 第 7 10天 华法林量 第 7/9天 INR 2.5 mg 3.125 mg 3.75 mg 4.375 mg 2.5INR3.0 1.8INR 2.5 1.5INR 1.8 1.5 第 5 6天 华法林量第 5天 INR 表 1 第一、二组华法林剂量调整方法 1.8 1.8INR3.0 加 0.625 mg 不变 9天后 华法林量 9天后 INR 研 究 方 法 2.5 mg2.5INR3.0 3.125/3.75 mg#1.8INR 2.5 加 0.625 mg 3.75 mg/不变 * 减 0.625 mg 1.8 1.8INR 2.5 2.5INR3.0 5 mgINR 1.8 9天及以后 INR调整 方法同第 一、二组 7 8天 华法林剂量 第 7天 INR第 4 5/5 6天 华法林剂量 第 4/5天 INR 表 2 第三组华法林剂量调整方法 注 :#第 4天达此标准或第 5天 2.2INR 2.5则改为 3.125mg,余改为 3.75mg *第 5天华法林为 5mg的患者减至 3.75mg，第 5天已减量的患者剂量不变 INR异常升高的处理建议异常升高的处理建议 INR 3 5 9 20 停药 每日测 INR 待 INR60、 4-6、 20-30、 45-72小时，故华法林一小时，故华法林一 般在最初给药后般在最初给药后 2天起效天起效 华法林的药理特点华法林的药理特点 有效剂量个体差异大有效剂量个体差异大 与药物和食物有相互作用与药物和食物有相互作用 治疗窗窄治疗窗窄 需频繁监测需频繁监测 半衰期长半衰期长 评价华法林作用的指标评价华法林作用的指标 - INR（ WHO-1983） PT（凝血酶原时间）：稳定性差，影响因素多（凝血酶原时间）：稳定性差，影响因素多 INR（国际标准化比值）：国际标准相同，容（国际标准化比值）：国际标准相同，容 易监测，稳定性高。易监测，稳定性高。 INR值和抗凝治疗的栓塞值和抗凝治疗的栓塞 或出血并发症相关性远优于或出血并发症相关性远优于 PT INR=患者患者 PT值值 /标准混合血浆标准混合血浆 PT值值 ISI ISI为国际敏感指数为国际敏感指数 本试验特点本试验特点 国内有关华法林最佳起始剂量的研究结果不同，可能与国内有关华法林最佳起始剂量的研究结果不同，可能与 各中心调整各中心调整 INR的方法不同有关，的方法不同有关， 本试验参照国外较统一本试验参照国外较统一 的方法，试验前通过预试验设计出较为合理的监测及调的方法，试验前通过预试验设计出较为合理的监测及调 整方法整方法 (见表见表 1、 2)，使试验能严格按照设计方案实施，使试验能严格按照设计方案实施 目前国内多以目前国内多以 3mg/5mg起始，因本组试验应用的为国产华起始，因本组试验应用的为国产华 法林，每片剂量法林，每片剂量 2.5mg，我们选择，我们选择 3.125mg(1+1/4片片 )或或 5mg（ 2片）起始，考虑到片）起始，考虑到 3.125mg 5mg之间是否存在最之间是否存在最 佳起始剂量，设计了第二组佳起始剂量，设计了第二组 因为进口华法林在国内各医院及药房尚不多见，且价格因为进口华法林在国内各医院及药房尚不多见，且价格 偏高，目前服用国产华法林的人居多，本试验中应用的偏高，目前服用国产华法林的人居多，本试验中应用的 为国产华法林，旨在将所得结果更广泛地应用于临床为国产华法林，旨在将所得结果更广泛地应用于临床 结结 论论 对于中国对于中国 NVAF或或 AFL患者，以患者，以 5mg为初始剂量应用华为初始剂量应用华 法林能使法林能使 INR安全、迅速、有效地达标并稳定安全、迅速、有效地达标并稳定 服药前服药前 3天可不必监测天可不必监测 INR，从第，从第 4天晨起测天晨起测 INR，如达标，如达标 则根据则根据 INR值减量至值减量至 2.5 3.125mg，开始隔日测，开始隔日测 INR； 如未达标，于第如未达标，于第 5、 7天再测天再测 INR，此时如果达标，华法，此时如果达标，华法 林则根据林则根据 INR值减量至值减量至 2.5 3.75mg 如果如果 9天内仍未达标，表明该患者应用华法林的维持量应天内仍未达标，表明该患者应用华法林的维持量应 较大，达标后应维持达标剂量而不应减量较大，达标后应维持达标剂量而不应减量 结结 论论 对于慢性低危的房颤患者，如不需快速抗凝，可不用低对于慢性低危的房颤患者，如不需快速抗凝，可不用低 分子肝素，华法林亦可以分子肝素，华法林亦可以 3.125mg/d起始，服药前起始，服药前 4天不天不 必监测必监测 INR，可于第，可于第 5天起隔日监测至达标天起隔日监测至达标 本试验中华法林维持剂量波动较大为本试验中华法林维持剂量波动较大为 0.625 6.875mg， 表明华法林个体差异大，需严格监测表明华法林个体差异大，需严格监测