泌尿系结石患者护理医学

泌尿系统结石患者护理 教学目标 n 了解泌尿系结石患者的病因及诊断检查 n 理解泌尿系结石患者的病理生理 n 熟悉泌尿系结石患者的临床表现及治疗 n 掌握泌尿系结石患者的护理和健康教育及并发 症的预防 n 重点：泌尿系结石患者的护理和健康教育及并 发症的预防 患者，男， 24岁。主因 右侧腰腹部疼痛 2小时 入院。患者 2 小时前无诱因出现右侧腰腹部绞痛，阵发加重，伴恶心 、呕吐，呕吐物为胃内容物，向下腹部及右侧大腿内侧 放射， 伴肉眼血尿 ，无发热， 无尿频、尿急、尿痛 ，急 来我院。入院查体： T： 36.5 P： 80次 /分 R： 20次 /分 BP： 125/80mmHg，发育正常，营养中等，痛苦面容，查 体合作，心肺无明显异常，腹平坦，右侧上腹部轻压痛 ，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。右侧压痛及叩击痛 ，左侧正常， 右侧输尿管上段走行区轻压痛 ，耻骨上膀 胱区无隆起及压痛，尿道开口无畸形。辅助检查：尿常 规：镜检红细胞满视野。 B超：右肾内可见大小约 1.5cm1.0cm 强回声团伴声影 ，左肾、双侧输尿管、膀 胱未见占位病变 概 述 尿石症是泌尿系统常见病。其中 肾和 输尿管结石称为上尿路结石，膀胱和尿 道结石称为下尿路结石 尿结石成分及特性 草酸钙结石 磷酸钙结石 尿酸结石 胱氨酸结石 质地 硬 易碎 硬 坚 表面 粗糙 粗糙 光滑 光滑蜡样 形状 桑椹样 鹿角形 颗粒状 不规则 颜色 棕褐色 灰白、黄色 黄色 淡黄色 平片 易 显影 多层现象 不 显影 不 显影 草酸钙结石 由大量的细小砂石 粘聚而成，此类结 石在结石病历中占 比例较大 病 因 n 年龄、性别、职业（ 高温作业、飞行员、医生 ）、饮食 成分和结构、摄水量 n 山区、沙漠、热带发病高，在我国南方北方 n 尿液因素 ：甲状旁腺功能亢进，尿钙增多；痛风 尿酸排出增多；摄入维生素过多致草酸增多 n 尿 PH值改变 ：酸性尿结石、碱性尿结石 n 尿中抑制晶体形成的物质不足 ：枸橼酸、微量元 素 n 尿量少和尿液浓缩 病 生 梗阻 尿路结石在各个部位均可引起梗 阻，并在梗阻以上引起积水 肾盂梗阻 输尿管梗阻 :结石位于输尿管下 1/3处 最多见 下尿路梗阻 :可引起双侧肾积水 感染 :结石常合并感染，最常见细菌是 大肠杆菌 。 梗阻易使肾的感染发展为肾积脓 损伤 :结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡 恶变 :粘 膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌 结石、梗阻、感染三者之间互为因果 上尿路结石 -临床表现 肾和输尿管结石 (renal and uretal calculi)的 主要临床表现是 与活动有关 的 血尿 和 疼痛 n 疼痛 疼痛可分为钝痛和绞痛两类 n 钝痛 （肾结石）由尿路 不全梗阻 引起，常位于脊肋角、腰部 和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重 -大结石 n 肾绞痛 较小肾结石下行或输尿管结石嵌顿在生理狭窄处， 输尿管平滑肌痉挛， 阵发性剧烈绞痛 ， 忽发忽止 ,伴恶心呕 吐 ， 患侧输尿管下腹部、外阴部、大腿内侧放射痛 肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明 结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处 血尿 ：活动或绞痛后肉眼或镜下血尿。有时 活动 后镜下血尿是上尿路结石唯一临床表现 。 疼痛 和血尿相继出现是肾和输尿管结石特点 感染 ：可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可 有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致 无尿 辅助检查 n 实验室检查 尿常规检查 白细胞、红细胞或结晶 尿细菌培养： 有助于选择抗菌药物 生化检查 测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、 尿酶及蛋白。测定 24小时尿中的钙、尿酸、 肌酐及草酸含量 n 影像学检查 X线平片 能发现 95%以上结石 排泄性尿路造影 是诊断的 最重要 手段。阴性结 石表现为充盈缺损 ,其意义为确定结石的数目 、部位、大小及形态；了解上尿路的形态及 肾功能情况；为选择治疗提供依据 CT 对 X-ray不显影的尿酸结石可以确诊 n 膀胱镜检查 最可靠方法 n B超 能显示结石的特殊声影。评价肾积 水引起的肾萎缩的情况， 适用于平片和 尿路造影的禁忌症 治疗要点 n 病因治疗 ：只有少数人能找到结石病因 n 保守治疗 ： 直径小于 0.4cm结石，光滑，多能自 行排出；直径小于 0.6cm结石，表面光滑，无尿 路梗阻，无感染，纯尿酸或胱氨酸，也可保守 方法 大量饮水、饮食调节、控制感染、解痉止痛 、调节尿 pH值，中西医结合疗法 n 适当调节饮食 ，可预防结石再生 n 含钙结石患者少吃牛奶等高钙饮食，草酸盐结石应少吃 菠菜、 马铃薯 、豆类和浓茶 等， 磷酸盐 结石宜用低磷、 低钙饮食，并口服氯化胺使尿液酸化，尿酸盐结石患者 应少吃含嘌呤食物如动物内脏、肉类及豆类，口服 碳酸 氢钠 使尿液碱化，亦利于尿酸盐结石溶解 n 对于体内初有结石者，坚持每天吃上 1-2次 黑木耳 ， 黑 木耳含有一种特殊物质，能促进消化道与泌尿道各种腺 体分泌，使结石排出 n 经常作跳跃活动 ，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活 动，也有利于结石排出 药物治疗 最常见的草酸钙结石 ，草酸和钙结合后 在尿液中沉淀形成结石 最简单的方法是用 柠檬酸和草酸竞争 ， 活性大的柠檬酸先和钙结合后就不会形 成沉淀 维生素 B6可促使柠檬酸在尿液中与钙结 合 ，减少草酸钙结晶的机会，可以用来 预防草酸钙结石 体外 冲击 波碎石（ ESWL） 适应症 ：绝大多数 上尿路结石 均适应， 肾和 输尿管结石的首选方法 禁忌症 ：结石远端尿路 梗阻 、妊娠、出血性 疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器 者、急性尿路 感染者 、育龄女性输尿管下段 结石、过度肥胖 体外冲击波碎石（ ESWL） 示意图 n 局限性：直径小于 2.5cm结石较宜。 对胱氨酸和草酸钙结石 体积较大的结石效果差 n 注意事项： 1.再次治疗间隔时间至少 7天 2.碎石后血尿 3.排石疼痛 4.石街现象：碎石过多积聚 n 手术治疗 应注意手术前须了解双侧肾功能 有感染时先治疗感染 输尿管结石手术前应拍定位片 有原发梗阻存在时，应同时纠正 n 手术方式 非开放手术、开放手术 手术治疗 非开放手术： 1.输尿管镜取石或碎石术（ 中下段输尿管结石 ） 2.经皮肾镜取石或碎石术（ 2.5cm的肾盂、肾盏结石） 3.膀胱镜取石或碎石术 （ 直径大于 2cm） 开放手术： n 开放手术 1.输尿管切开取石术 2.肾盂切开取石术 3.肾窦肾盂切开取石术 4.肾实质切开取石术 5.肾部分切除术 6.肾切除术 n 双侧上尿路结石手术治疗原则 n 双侧输尿管结石 :先处理梗阻严重侧。条件 许可，可同时取出双侧结石 n 一侧输尿管结石，对侧肾结石 :先处理输尿 管结石 n 双侧肾结石 根据结石情况及肾功能决定 ,原 则上应 尽可能保留肾 护理诊断 n 疼痛 n 排尿异常 n 知识缺乏 n 潜在并发症：感染、肾功能不全 护理措施 非手术治疗护理 1.促进排石 2.病情观察 3.缓解疼痛：哌替啶、阿托品 4.调节 PH值 5.预防感染 6.心理护理 护理措施 n 体位冲击波碎石护理 n 碎石前准备：治疗期间 不可随便移动体位 ； 术前 3天禁 食肉、蛋、豆制品等产气食物 ；术前 1天灌肠或导泻； 术晨禁食水 n 碎石后护理： 1.无异常可正常进食， 多饮水， 3000ml/天 2.正确体位： 肾盏肾盂、输尿管上段者，去头高脚低位 ； 肾下盏者，头低脚高位 ； 肾结石后，一般健侧卧位，同 时叩击患侧肾，促进结石排出；巨大结石碎石后，预防 石街现象，患侧卧位，缓慢排出 3.活动：鼓励跳跃活动， 经常变换体位 ，叩击腰背部 护理措施 n 体位冲击波碎石护理 4.并发症护理： 血尿 ：肉眼多见， 可自行消失，多饮水 疼痛：解痉止痛 石街 ：伴腰痛，可继发感染， 立即经输尿 管镜取石或碎石 发热：抗生素，物理降温 护理措施 n 手术护理 术后护理： 上尿路结石后，侧卧位或半卧 位 饮食与输液：肠蠕动恢复后饮食；多饮水 ；利尿剂 病情观察、引流管护理、心理护理 膀胱及尿道结石 原发性 膀胱结石 :多与营养不良和低蛋白饮食有关 继发性膀胱结石 :常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、 神经原性膀胱、异物、长期放置导尿管者。肾结石 排至膀胱亦为原因之一 尿道结石：多继发结石，男性多见 临床表现 n 膀胱结石：下腹部疼痛，排尿困难、血尿， 典型 症状 ： 排尿突然中断， 感染后膀胱刺激征 n 尿道结石： 会阴部剧烈疼痛后急性排尿困难 ，严 重者点滴状排尿伴血尿，可急性尿潴留 诊 断 n 病史 n X线检查 尿路平片基本可以确诊 n B超检查 可以发现强回声光团 n 膀胱镜检 处理原则 n 膀胱结石：经膀胱镜机械碎石、液电效应 、超声、气压弹道碎石；耻骨上膀胱切开 取石术 n 尿道结石：前尿道非手术治疗；后尿道， 尿道探条推入膀胱，按膀胱结石处理 护理措施 (一 )非手术病人护理 1.促进排石（多喝水， 适当 运动） 2.肾绞痛的护理（卧床，止痛剂） 3.饮食调节 4.用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液） 5.病情观察（尿石， T，心理状态） 6.心理护