食管癌的外科治疗

食管癌的外科治疗 中山医科大学肿瘤防治中心 戎铁华 傅剑华 目前外科治疗效果 v切除率 58 92 v并发症发生率 6.3 20.5 v30日死亡率 2.3 5.0 v5年生存率 8 30 v10年生存率 5.2 24 食管癌治疗结果 作者 年代 病例数 5-Sur (%) 手术死亡率 v Earlam 1980 83783 15 29 v Muller 1990 76911 10 13 v 邵令方 1993 60000 25-40 2.8-4.1 * 张汝刚 1998 4538 29.9 3.5 # 刘志才 1999 3867 33.7 0.78 戎铁华 2000 2041 25.2 1.2 v 综述 *中国医科院肿瘤医院 # 林州市食管癌医院 食管癌的术前分期手段 v 传统的方法 体检、 X光、 B超、内镜 v CT 气管旁及下段食管旁淋巴结准确率较高 v EUS 目前明确 T、 N最佳方法 v 胸腔镜 （左，右） ，腹腔镜 v MRI 适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴结 v FDG PET（ 正电子发射断层显象） 化学性捕捉，转移性 LN。 注： FDG 18-氟脱 氧葡萄糖 v 超声胃镜引导经食管或胃壁行纵隔或腹腔淋巴结活检 不同方法分期的准确率（ % ）对比 T分期 N分期 CT 54.0 7389 MRI 40.2 56.4 EUS 92.5 44.6 EUS下穿刺 95.0 *引自 Chin Thorac Cardiovasc.Surg.June.1999,15(3):135 食管癌新分期 （ UICC， 1997） vT、 N同 1987分期 ; M 有更明确的界定 v1987只有 M0、 M1 v1997 有 MX, M1进一步分 M1a、 M1b 部位 M1a M1b 胸上段 颈部 LNM 其余远处转移 胸中段 不应用 非区域 LNM 或其余远处转移 胸下段 腹腔动脉 LNM 其余远处转移 食管癌新分期 （ UICC， 1997） Stage Grouping Stage0 Tis N0 M0 Stage T1 N0 M0 Stage A T2 N0 M0 T3 N0 M0 Stage B T1 N1 M0 T2 N1 M0 Stage T3 N1 M0 T4 Any N M0 Stage Any T Any N M1 Stage A Any T Any N M1a Stage B Any T Any N M1b 早期食管癌的治疗 EEMR 内镜下食管粘膜切除术 (1993, Makuuchi H et al, Japan) 条件： 1. 准确判定是上皮内癌，无 LNM 2. 术前准确判定病灶范围、 术后判定切除的彻底性 3.可获得术后随访及辅助治疗 但 Yokoyama等认为，如侵犯粘膜肌层可 EEMR RT/CT 早期食管癌的治疗 EEMR 日本 报道 , Makuuchi -H等 (1999) 246例 5-y SR 100% 国内 ，王国清等（ 1999） 47例， 3年生存率 100% 1年内内镜复查复发率 10% ，但再次治疗满意。 尚未见远期疗效的报道 但多数学者认为，对侵犯粘膜肌层 的早期食管癌仍应行食管切除及 LND。 并发症：出血，穿孔 早期食管癌的其它治疗方法 v内镜下局部电凝 v激光光动力学治疗 缺点： 无法取得完整病理标本 *未见大宗病例报道 早期食管癌的治疗 食管切除及 LND 作者 邵令方 常扶保 陆士新 (1996) (1998) (1999) 例数 208 298 318 5 -y 92.6% 86.2% 89.9% 10-y 71.6% 72.6% 72.6% 15-y 62.7% 58.2% 58.2% 20-y 50.9% 38.6% 38.2% 淋巴结的清扫 v 转移率： 野：颈 26 37% 胸 47 54% 腹 42 46 v 转移度： 转移 LN数 /切除 LN数 转移度的高低使分期迁移 (Stage migratiion): Up-stage 3-FL Down-stage 2-FL 淋巴结的清扫 1994国际胃肠会议提出： 2 FL手术质量控制指标：食管癌 纵隔、腹腔 LN切除数应不少于 15个。 淋巴结的清扫范围 (Bumm,1994) v一野 (腹区 )： 下界胰腺上缘 上界膈裂孔 左脾门 右肝十二指肠韧带 和胃右动脉根部 后腹主动脉前方 淋巴结的清扫范围 (Bumm,1994) 二野 (胸区 ) 1. 常规 LND： 包括全胸段食管旁、隆突 下和左、右支气管旁 LN。 2. 扩大 LND： (1) 右胸顶 LN、 RNL、 气管旁 LN。 3. 全 LND： (2) 左胸顶 LN、 RNL、 气管旁 LN。 淋巴结的清扫范围 (Bumm,1994) 三 野 (颈野 ) 上至环状软骨，下至锁骨上缘 包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除 淋巴结的清扫范围结果比较 Isono(1997)综合报告 3 FL 2 FL 病 例 数 1791 2799 LN转移率 73 59 手术死亡率 2.8 4.6 VP 20 14 5 Sur % 34 27 淋巴结的清扫范围结果 （ 1991 1994， N 230） 福建省肿瘤医院 LN（）： 颈部 LN 41.7% 上段食管癌 59.3 中段食管癌 39.3 下段食管癌 23.3 并发症率： 22.1% 死亡率： 1.7% 5 SR： 40.9% LN(+) 24.0% 对 3 FL、 2 FL的 LND 评价 v 3 FL清扫 适用于 (1)气管分叉以上 的肿瘤 (2)具有淋巴结转移 v 耗时长 (平均 8h), 出血多 (平均 1000ml） v 存在的问题： 出现 LNM， 能外科根治吗？ 真能提高生存率吗？ 目前缺随机对照研究 颈野清扫能用 RT代替吗？ 哪一部分患者可获益？ 胸腔镜食管癌切除术 Vedio-assisted Thoracic Surgery(VATS) 目前认为的适应征： 1. 肿瘤无食管外侵犯 2. 无淋巴结转移 霍文逊等报道 52例 无手术死亡及严重并发症。 胸腔镜食管癌切除术 争论点： 1. 能减少创伤吗？ 2. 符合肿瘤原则吗？ No-touch 技术 整块连续清扫 食管癌的综合治疗 v术前放疗 1998年 (英国 )食管癌协作组报告 1147例 (Meta分析 7 组 )显示对潜在可切除的食管癌提高 2、 5年生存率分别 3、 4。 张汝刚 未显示提高生存率。 殷蔚伯 可提高生存率。 多数学者认为可提高切除率降低局部复发率。 食管癌的综合治疗 术后放疗： 仍有争论。 朱海文等 (1998年 )报道 期根治术 生 存 率 1-sur 2-sur 3-sur 单纯手术 (72例 ) 87.5 69.4 41.7 OR RT(31例 ) 90.3 83.9 74.2 P 0.05 0.05 0.05 Cisplatin 70mg/m2 +Vindesin 3mg/m2 2段 食管癌的综合治疗 术前放化疗： 1997年 Bosset-JF et al报告多中心协作随机试 验结果： 139例 OR alone 143例 OR+Chemo-radio 延长无瘤生存，不提高总生存期。 1998年 Kolh-P et al报告相同结果，经多因素 分析，预后的独立因素仍是 T、 N。 食管癌的综合治疗 术前放化疗： Tsujinaka et al等报道 T4期胸上段食管癌例 64例 治疗方式 病例 5 SR OR 37 27 OR CRT 27 42 认为： Down-stage, 提高切除率 , 提高生存率 v Am J Sung, 1999;177(6): 503 食管癌的综合治疗 Lehnert T 综述 30多个 PRCTs （ British