血凝试验与临床ppt课件

血栓、止血试验与临床 北京中医药大学附属东直门医院 检验科 杨曦明 凝血、抗凝、纤溶系统 凝血系统 凝血因子 抗凝血系统 蛋白 C ATIII 纤溶系统：纤溶酶原、 PK、 HMWK 血小板系统 内皮系统 v WF 一 .凝血系统 -凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在（实际是 因子的活化形式 , a ） 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原 传统的内源凝血途径 传统的外源性凝血途径 共同途径 Modern Concept of coagulation Butenas, 2001; Mann 2003 Initiation phase Amplification phase II (1,2M) traces of IIa Fibrinogen Sol.fibrin Unsol. fibrin +FXIII II IIa Fibrinogen Sol.fibrin Unsol.fibrin +FXIII Activated Platelet assembly of enzymatic complexes TF / VIIa (5-25pM)(0,1nM) IX IXa X Xa Extrinsic Tenase / PT VaV XI XIa IX IXa Intrinsic Tenase X Xa Prothrombinase VIII VIIIa + Ca + Ca APTT TT AT-III： VII， IXa， Xa， XIa， XIIa 蛋白 C： VIIIa， Va 蛋白 S： 加强蛋白 C 凝血酶调节蛋白（ TM）： 变构凝血酶 组织因子途径抑制物（ TFPI） 肝素辅因子 II： 抑制凝血酶 二 .抗凝血系统 三 .纤溶系统 纤溶酶原 （ PLG） 组织型纤溶酶原激活物 （ tPA） 纤溶酶原活化物抑制物（ PAI-1） 尿激酶（ UK） 纤溶酶抑制物（ 2PI） 监测指标： D-dimer FDP 血小板聚集于内皮下胶原 四 .血小板、内皮系统 Von Willebrand因子连接血小板与胶原 血管内皮损伤对抗凝系统的影响 血管内皮细胞的完整性是机体抗血栓机 制的基础和场所。 广泛内皮损伤可导致抗凝血酶 合成减 少 。 由于凝血酶调节蛋白存在于血管内皮表 面，所以当血管内皮广泛损伤时，会造 成凝血酶调节蛋白参与蛋白 C激活的能力 减弱，从而导致活化蛋白 C形成障碍 主要凝血试验 临床应用 凝血酶原时间 PT 外源性凝血途径与 PT 是反映外源 性凝血途径中 II 、 V、 VII、 X因 子水平的实验， PT只反映凝血 因子水平，并不 反映凝血因子是 否活化。 PT的延长与缩短 PT延长， 表示 II、 V、 VII、 X因子中某一项 或几项因子水平缺乏。无论什么疾病，只要是 造成外源途径中因子缺乏的，就会导致 PT延长 。例如，肝脏疾病、肝硬化、肠梗阻、 DIC后 期、口服抗凝药 （可密定、华法林， PT最敏感 ） 、肝素等。 PT缩短， 表示 II、 V、 VII、 X因子中某一项 或几项因子水平增高，见于血栓性疾病，但 PT 缩短并不常见。 PT 、 INR PT的报告结果主要用凝固时间 “秒 ” 、 “比率 ”、 “活动度 ”来表示。 PT、 INR 但是几乎从 PT创立起， 人们就注意到了 不同的试 剂 会给 PT带来实验室间 、实验室内的不可比性。 测定同一份标本的 PT， 一个实验室的测定结果无 法和其他实验室的测定结 果进行比较，甚至同一实 验室的测定结果也常因所 采用试剂的改变而造成测 定值无法进行前后比较。 PT INR PT测定使用的凝血活酶的来源和促凝活 性各不相同。商品试剂与 WHO试剂的敏感性比 值叫做国际敏感指数（ ISI）。 同一标本使用 不同 ISI的凝血活酶测得的 PT是不同的。但如 采用 INR（ International Normalized Ratio, INR， 国 际标准化比值 ） 报告，则同一份血浆在不同 的实验室，使用不同的仪器或凝血活酶，测 得的 INR是一致的，具有可比性。 PT INR 公式为 INR=（ 患者血浆 PT测定值 参比血浆 PT测定值） ISI 参考值范围： 0.81.5 这样，用任何试剂或任何实验室测定同 一标本的 PT所得到的 INR在理论上是完 全一致的，从而就建立起 PT结果的实验 室间的可比性。 PT INR 采用 INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使 不同来源的临床资料具有可比性，便于规范 和合理化抗栓治疗的强度，既在保证抗栓疗 效的同时，减少或避免出血合并症。 INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆 ，凝血因子 、 、 的水平和活性在血浆中 半寿期不同，所以在口服抗凝药初期这些因子 的作用与口服抗凝药稳定后 PT延长中起的作用 是不同的 PT INR与华法林 华法林香豆素类衍生物（苄丙酮香豆素） ，通过阻碍维生素 K和它的 2,3环氧化酶的循 环转换而产生抗凝效果。 是维生素 K环氧化物还原酶的竞争性抑制剂， 阻断维生素 KH2的形成，限制维生素 K依赖凝 血因子的 羧基化。最终阻断凝血过程。 PT INR与华法林 抗栓机制：华法林 减少凝血酶原（ II） 和 FX的作用 更重要 ， 减少 FVII和 FIX相对较弱 。 华法林抗栓作用起效需要 6d， 主要减少凝 血酶原的生成（凝血酶原有较长的半寿期）。 需要更长的时间。 华法林抗凝作用起效需要 24d。 PT INR与华法林 华法林抗栓效应的另一个提示 血栓病人口服抗凝药治疗过渡中，肝素 与华法林重叠直至 PT INR延长至有效治 疗范围，因为凝血酶原半寿期为 6072h ， 故重叠 4d是必要的。 PT INR与华法林 WHO的建议 术前预防深静脉血栓 2.02.5 髋关节和股骨骨折术前预防 2.03.0 深静脉血栓或肺梗死治疗 2.03.0 短暂发作的局部缺血 2.03.0 心肌梗死 3.04.5 动脉血栓 3.04.5 心瓣膜置换或修复 3.04.5 PT INR与华法林 国内资料 术前预防深静脉血栓 1.52.5 髋关节和股骨骨折术前预防 2.02.5 深静脉血栓或肺梗死治疗 2.02.8 短暂发作的局部缺血 2.02.8 心肌梗死 2.53.0 动脉血栓 2.53.0 心瓣膜置换或修复 2.53.0 抗凝强度与出血并发症 口服抗凝药物的剂量必须在血液监测下合理应用， 常规是按照国际标准化比值（ INR） 调整。临床发现： 1.INR小于 2.0，缺血性脑卒中明显增加； 2.INR小于 1.5，则华法令几乎无效； 3.多数情况下应该维持目标 INR于 2.5（ 2.03.0）； 4.INR大于 3.0，尤其大于 3.5时，出血事件增加。 5.大于 5.0出血事件急剧增加。 抗凝强度与出血并发症 INR 出血发生率（ ） Hull,1982,深静脉血栓 3.04.0 vs 2.02.5 22.4 vs 4.3 Turpie,1988,组织心脏瓣膜 2.54.0 vs 2.02.5 13.9 vs 5.9 Saour,1990,机械心脏瓣膜 7.4410.8 vs 1.93.6 42.4 vs 21.3 Altman,1991,机械心脏瓣膜 3.04.5 vs 2.02.9 24.0 vs 6.0 当 INR4时，出血危险性增加。 PT INR与华法林 安全使用 1.华法林的起始剂量一般从每日 3mg开始，用药 前必须测定 INR。 2.用药的第一和第二天可不测定测 INR， 第三天 必须测定 INR， 根据 INR值确定下次服用的华 法令剂量。 3.第一周至少查 2次 INR。 达到目标值并稳定后， 每 12周查一次 , 逐渐过渡到每月检查 INR一次 ，但不宜超过一个月。 4.如遇 INR过高或过低，或由于各种原因改变了 华法林的剂量，应根据 INR值和剂量调整情况 确定下次观察 INR的时间。剂量调整应依据 INR值，每次增减的量为 0.51毫克 /天 PT INR与华法林 安全使用 许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体 状况、患其他疾病和用药，都会使 INR发生变 化。当有影响用药反应的因素存在时，如感冒 病人服用阿司匹林，因故停用药物或者服药不 规则时，应额外多做几次 INR， 以便及时调整 药物剂量，维持 INR在治疗的目标范围以内。 PT INR与华法林 安全使用 应用 5mg与 10mg华法林降低凝血酶原水平的 效果相近，但使用 10mg负荷量患者的 蛋白 C水 平降低更快 ，且容易发生抗凝过度 INR3.0） 。 蛋白 C 在华法林治疗初期， PT INR首先反映 FVII的减 少 （半寿期 6h） ， 其后为凝血酶原（ FII） 和 FX的减少。 但在用药后，蛋白 C（ 半寿期 26h ） 水平比凝 血因子 、 、 更早的降低，导致在这些凝 血因子水平降低前出现 高凝状态 ，因此在口服 华法林的初期，应避免急骤减量或停药。 PT监测口服抗凝药的一些问题 除出血外，最主要的 副作用是 皮肤坏死 ， 虽不常见，但很严重 ，通常发生在用药后 的第 3 8日，由广泛 的微静脉血栓和皮下 脂肪内的毛细血管栓 塞造成，可能与 蛋白 C缺乏 有关。 活化部份凝血活酶时间 APTT 内源性凝血途径与 APTT 是反映内源性凝 血途径中 VIII、 IX、 XI、 XII因子 水平的实验， APTT只反映因 子水平，并不反 映凝血因子是否 活化 。 APTT的延长与缩短 APTT延长，表示 VIII、 IX、 XI、 XII因子中某一 项或几项因子水平缺乏。无论什么疾病，只要 是造成内源途径中因子缺乏的，就会导致 APPT延长。例如，肝脏疾病、肝硬化、肠梗 阻、 DIC后期、 血友病甲 、血友病乙、口服抗 凝药、 肝素（ APTT敏感） 等。 但是 亚临 床型血友病甲患者 APTT可以正常 。 APTT缩短表示 VIII、 IX、 XI、 XII因子中某一项 或几项因子水平增高，见于血栓性疾病。 肝素与 APTT 肝素对凝血酶的灭活有赖于肝素抗凝血 酶 凝血酶复合物的形成。 APTT试验是监测肝素的首选指标。文献报 道 ,应用小剂量肝素 (5000 10000 /24 ),可 以不做实验室监测。但是 ,在应用中等剂量肝素 (10000 20000 /24 )和大剂量肝素 (20000 30000 /24 )时 ,必须作实验室监测。 肝素与 APTT 普通肝素通常采用 APTT监测，以判断疗 效，该值一般应维持于正常值的 1.52.5 倍。 肝素作实验室监测的时间 ,随肝素应用的方法 不同而异。持续静滴者 ,开始以每 6 9小时 1次 ,以后每 12 24小时 1次 ;间歇静注或皮下注射 者 ,每次注射前半检测 1次 ;超声雾化吸入者 ( 每周 1次 ),吸入前检测 1次 ,直至肝素停用后 24 再检测 1次。 肝素与 APTT 肝素的耐药性 体内含有富组胺糖蛋白、弹力蛋白、 PF4 、 等竞争性抑制肝素与凝血酶结合。 遗传性抗凝血酶 缺乏 （ ATIII 40%60%） 。 肝硬化、肾病综合征、 DIC等 （ ATIII 1.5 / , 正常对照值的 3倍 , 400 / 时 ,其临床出血并发症增加 3倍。 3. 在 1.2 1.5 / ,为正常的 1.5 2.5倍 ,在 300 400 /最为适宜。 (二 )溶栓后再栓塞的观察 急性心肌梗死 ( )患者溶栓治疗后： 1.24 27 (正常值 16 18 ), 2.48 78 (正常值 31 43 ), 3.1周后 500g/L时， 就可以确定有血栓形成。 可溶性纤维蛋白单体聚合物，经凝血因子 XIIIa 和钙离子的作用后，形成不溶性稳定的纤维蛋 白。然后，纤溶酶对纤维蛋白的降解产生多种 复合物，其中一种就是 D-二聚体，它是交联后 纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是 确定有无 纤维蛋白形成 及 继发性纤溶 的指标。 D- 二聚体 D-二聚体模拟图 D-二聚体水平增高 DIC 、 白血病、急性心肌梗死、脑血管 疾病 、恶性肿瘤 、外科手术后 、重症 肝炎 、肺栓塞 、妊娠、长期卧床、口服 避孕药、遗传性抗凝系统缺陷、糖尿病 、深静脉血栓形成、肾病综合征等， D- 二聚体水平增高。 D-二聚体不增高 陈旧性血栓形成时， D-二聚体不增高。 原发性纤溶症时， D-二聚体不增高，与 继发性纤溶亢进的鉴别要点 FDP与 D-二聚体的联合应用 -纤溶活性增强筛检试验的分析 1.FDP正常 ,DD正常 :多数为正常人 ,提示无 纤溶过度现象 ; 2.FDP阳性 ,DD正常 :多数为 FDP的假阳性或 原发性纤溶症 ; 3.FDP正常 ,DD阳性多数为 FDP假阴性或继 发性纤溶症 ; 4.FDP阳性 ,DD阳性多数为继发性纤溶症 , 常见于 DIC。 0 5 10 15 20 25 30 35 40 VTE PE Fatal PE 1. Lindbald B, et al. BMJ 1991;302:70911. 2. Dahl OE. Curr Opin Pulm Med 2002;8:3947. % of autopsies finding 26% 35% 9.4% Accounts for about 10% of deaths in hospitalised patients1 VTE: Incidence of VTE among autopsies in a single hospital One traveller out of 375,000 may suffer a PE1 Awareness is high Lapostolle F, et al. N Engl J Med 2001;345:77983. 妊娠期血栓性疾病 一、出现时期 常见于妊娠中、后期 （特别是后 3个月）。 分娩前后。 二、疾病种类 先兆子痫、子痫、妊高征、 DIC、 抗心磷 脂抗体综合征、血栓性血小板减少性紫 癜、 SLE、 溶血性尿毒综合征等。 妊娠期易发生血栓的机制 凝血因子水平增加 （ I、 II、 V、 VII、 VIII、 IX、 X、 XII）。 抗凝血系统活性减低 （ 蛋白 C、 AT-III）。 获得性活化蛋白 C抵抗 （ APCR） 现象明显。 纤维蛋白溶解系统活性降低。 血管内皮损伤 。 静脉血流淤滞、血浆粘度增大。 妊娠与血栓形成 即使是正常孕妇也普遍存在血液高凝状态，这是 机体为了满足产后快速而有效的止血要求而产生 的生理性改变。 纤维蛋白原、凝血酶原、 F 、 F 、 F 、 F 、 F 水平显著增高，这种改变在妊娠的初期即已开 始，同时抗凝血系统各成分的水平与活性均减弱 。 妊娠与血栓形成 另外由于叶酸、维生素 B12的缺乏、狼疮抗凝物质 和抗心磷脂抗体的存在， 获得性活化蛋白 C抵抗（ APCR） 颇为常见。 纤溶系统的改变： 纤溶酶原含量增加 t-PA水平降低、 PAI增加 最终的结果是纤溶活性降低。妊娠子宫的增 大使盆腔和下肢静脉压增高，导致血流淤滞，也 降低了血管内皮表达纤溶活性的能力。 妊娠期的血栓类型 下肢静脉血栓形成 最为常见。 左下肢发病显著多于右下肢 ，这与左髂 总静脉解剖位置有关。 其次为 肺栓塞 。 脑栓塞、心肌梗塞较为少见。 妊娠静脉血栓的发生率 （ 2000年） 产前： 0.8 o/oo1.5 o/oo 产后： 2.7 o/oo 20 o/oo 白血病患者血栓类型 DIC： 纤维蛋白血栓、血小板血栓、 血小板纤维蛋白血栓， 发生率在 7 30%之间。 动、静脉血栓 ：发生部位有脑、肺 、脾、肠系膜、肾静脉、下肢静脉 。发生率较低。 高凝状态、血栓发生特点 白血病高凝状态发生率约在 10%-40%， 多出现于疾病的早期、化疗、合并感染 后。 急性白血病微血栓发生率高于慢性白血 病。 急性白血病中 M3的 DIC发生率最高。 白血病细胞对高凝状态的影响 白血病细胞粘附于血管壁的数量增多。 白血病细胞变形能力差，无法通过狭窄 的毛细血管。 损伤血管壁。 大量白细胞导致血液粘度增高。 白血病细胞的体积大，影响微循环。 白血病时的 D-二聚体变化 D 二聚体增高 治疗前：外周血白血病细胞在代谢过程 中释放入血某些代谢产物 治疗后：白血病细胞破坏 化学及放射治疗 杀伤作用： 强烈的化学或放射治疗，杀 灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞 内的促凝物质释放入血，导致高凝状态 及血栓形成。这些患者的血浆 D-二聚体 水平可以达到 10mg/L或更高，但大多数 患者随着治疗和白血病细胞水平降低而 D -二聚体水平也降至较低水平。 骨折与血栓形成 骨折可导致患者血栓形成风险性显著 增加，其中以 深静脉血栓形成 和 肺栓 塞 最为常见和严重。由于骨折类型不 同，其血栓形成的机制和对凝血、抗 凝血等系统的影响存在差异，从而不 同类型骨折的血栓风险性亦存在显著 差异。 长骨、颅骨骨折风险大。 血流淤滞是骨折后 血栓形成的重要机制，长期制动是其主要原因（包括治疗 过程中的患肢长时间固定、脊柱、脊髓损伤后的瘫痪等） 。 骨折时各系统的变化特点 血管壁的广泛损伤导致 : 凝血系统激活 抗凝血酶 合成减少和 TM功能异常 PAI-1合成增多 前列环素（ PGI2） t-PA合成减少 其结果表现为血栓形成的趋势增强以及形成后的 栓子不易被降解。由于动脉合成 PGI2的能力大于静脉 、上肢血管大于下肢血管，所以当 PGI2减少时， 血栓 形成的发生率静脉大于动脉，下肢多于上肢。 骨折引起的血管壁与组织的损伤导致组织 因子（ TFF ） 大量迅速进入血液， 激活外源 性凝血途径 ，同时血管壁内皮下胶原暴露， 激 活内源性凝血途径 。同时血小板亦被激活，其 粘附、聚集、释放功能增强。 实验室参数显示， D-二聚体 、纤维蛋白原 、 vWF、 F 水平显著增高，且增高幅度与骨 折的程度、面积呈显著相关，抗凝血酶 活性 与水平降低，这些改变在骨折的初期即已发生 。 Hip fracture: An increasing problem Hip fracture (Europe) 0 200 400 600 800 1000 1200 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Men Women WHO Report 2000. Hip Fracture Surgery: The highest risk of VTE Rate of VTE without prophylaxis Elective hip replacement Total knee replacement Hip fracture 4557 4084 3660 % DVT rate % PE rate (range) Any PE Fatal PE 0.730 1.87.0 4.324 0.10.4 0.20.7 3.612.9 Total hip replacement Geerts WH, et al. Chest 2001;119:132S175S. 肾病综合征与血栓形成 高凝状态是肾病综合征（ nephrosis syndrome ， NS） 时重要的血液学改变，肾病综合征患 者静脉血栓形成的风险性很高 （特别是肾静脉 血栓形成、深静脉血栓形成），部分反复发作 的患者预后很差。 主要死因是由静脉血栓形成所致的 肺栓塞 。 肾病综合征患者血浆中存在的低蛋白血症和高 脂血症是影响其高凝状态的重要因素，肾病综 合征时，血小板粘附、聚集、释放功能的发生 改变，实验室检测低蛋白血症所致的血浆渗透 压降低会造成血管内水分的丢失，合并高脂血 症的因素，血液粘度的增加几乎是必然的。 肾病综合征患者血栓形成趋势增 强的另一个机制 抗凝血成分在尿液中的 过多丢失。 肾病综合征患者在尿液 中大量排出蛋白质的同 时，也 丢失了小分子量 的抗凝血成分，包括抗 凝血酶 、 1 抗胰蛋 白酶、蛋白 C、 蛋白 S ， 而凝血因子因分子量 较大，而不易从尿中排 出。 另外由于肝脏为补充大量丢失的蛋白质，而代 偿性合成蛋白质，使凝血因子的合成亦同时增 加。 这样，凝血系统的抑制因素减弱而凝血因子的 水平增加并被激活，使肾病综合征患者血栓形 成趋势总是进行性发展 。 D-二聚体实验对临床的应用价值 APTT PT D-Dimer 静脉血栓栓塞（ DVT) 肺栓塞（ PE） DIC的早期诊断和治疗、预后评估 各种术后 DVT（ 腹部、髋和膝部手术，高发病率、高死亡 率） 动脉血栓栓塞（区分高危人群，加强监管） 产科并发症（先兆子痫，过筛区分高危人群、母子监护） Deep Vein Thrombosis Approximately 1 per 1,000 people each year are affected by DVT Incidence increases with age Hospitalization for 5 to 7 days 50% of patients with DVT are asymptomatic Deep Vein Thrombosis 怀疑 DVT的诊断步骤 临床怀疑 DVT（ 100） 评估主要的临床可能性 (PCP) （ 低，中，高） 测 D-二聚体 低于临界（ 30） 高于临界（ 70） 无 DVT 静脉加压超声 阴性（ 55） 阳性（ 15） PCP DVT 低 / 中（ 44） 高（ 2） 静脉造影 阴性（ 1） 阳性（ 1） 无 DVT DVT DVT的临床概率 - 临床表现 积分 - 活动性癌症 1 偏瘫，石膏绷带固定 1 近期制动或外科手术 1 深静脉系疼痛 1 全腿肿胀 1 小腿周径与其它腿比 3cm 1 压痕性水肿 1 并行浅静脉 1 - 高概率 ,=3; 中概率， 1-2； 低概率 ,5倍） 口服避孕药，每年 1-2/万 75%的 DVT发生于分娩前 绝经