消化性溃疡医学

消化系统疾病 消化性溃疡 (peptic ulcer) 1.掌握消化性溃疡的病因、发病机 制、临床表现及其诊断和治疗原则 2.熟悉本病的主要治疗方法和药物 3.了解本病发病机制和治疗方面的 新进展 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断 鉴别诊断 治疗 n 情景对话 n 一位顾客表情痛苦地走进店里，喊： “ 药师，我胃痛 死了，给我来盒止痛药吧。 ” 药师说： “ 胃痛不可以直接吃止痛药的，你先和我说说 ，你是吃过饭后痛？还是肚子饿了痛啊？ ” 顾客说： “ 一快到中午就开始痛。 ” 药师问： “ 那你早饭吃过吗？ ” 顾客说： “ 我一般都不吃早饭的，上班都来不及，哪时 间啊。 ” 药师问： “ 那你有反酸、烧心的感觉吗？夜里会痛吗？ ” n 顾客说： “ 有时候是有反酸、烧心的感觉，夜里常会 痛的。 ” 药师再问： “ 吃饭后会好些吗？ ” 顾客说： “ 以前饭吃过就感觉好多了，现在不行了，还 是会痛！ ” 药师说： “ 哦，你以前只是十二指肠溃疡有炎症，现在 看来严重起来了。要赶紧治，还要改掉你三餐不规律、 不吃早饭的坏习惯。 ” n 顾客急着问： “ 那现在我该吃点什么药呢？ ” n 药师说： “ 你每天早晚空腹吃一粒奥美拉唑，饭前半 小时吃一袋丽珠得乐、一片甲硝唑，晚饭后两小时再吃 一袋丽珠得乐。甲硝唑如果饭前吃不舒服，你可以改在 饭后半小时吃。这样要连续服用一个月吧，应该就可以 了。 ” 顾客说： “ 啊，要那么长时间啊？ ” n 药师说： “ 是的，你一定要坚持吃啊，否则胃病还是 会不断严重下去的。另外，你还要注意饮食要规律，早 饭都是要吃的，尽量不吃辣椒，不喝浓茶、咖啡等刺激 性食物，空腹时不要喝牛奶。有空一定要去医院做个仔 细的检查！ ” n 顾客仔细听，说： “ 我努力坚持吧，谢谢。 ” 药师说： “ 不客气！ ” 顾客拿着药去收银台付款。 n 消化性溃疡（ peptic ulcer） 主要指发生在胃和十二指肠 的慢性溃疡 n 类型： 胃溃疡（ gastric ulcer， GU） 十二指肠溃疡（ duodenal ulcer， DU) n 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜 缺损超过黏膜肌层 概 述 流行病学 常见病，呈世界性分布，约 10的人口患过此病 . 据 胃镜检查 发现： 发病率 我国南方 北方，城市 农村 . 临床上 DU： GU 3： 1 男性多见 . DU好发于青壮年， GU的发病年龄平均晚十年 . 秋冬和冬春之交远比夏季常见 . n 消化性溃疡的形成： 胃、十二指肠黏膜的自身防御 -修复（保护）因素 和侵袭（损害）因素平衡失调 n GU： 自身防御 -修复（保护）因素减弱为主 n DU： 侵袭（损害）因素增强为主 n H.Pylori （ 不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因 素三者参与 PU的发生 病因和发病机制 保护因素 n 黏液 /碳酸氢盐屏障 n 黏膜屏障 n 黏膜血流量 n 细胞更新 n 前列腺素 n 表皮生长因子 损害因素 n 胃酸 n 胃蛋白酶 n 幽门螺杆菌（ HP） n NSAIDs n 酒精、吸烟、应激 n 炎症、自由 基 一 、 H.pylori 致 PU发生的几种假说： 1、 H.Pylori 胃泌素胃酸学说 n H.Pylori 胃泌素 胃酸 n 根治 H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常 2、十二指肠胃上皮化生学说 3、 H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少 H . pylori感染是消化性溃疡的主要病因： 1） “漏屋顶 ”假说： 胃酸 Hp感染 胃窦炎 胃溃疡 胃蛋白酶 2）六因素假说： 胃酸 高胃泌素血症 胃酸 Hp感染 胃酸 十二指肠粘膜 幽门腺化生 十二指肠炎 十二指肠溃疡 胃蛋白酶 HCO3- 二、非甾体抗炎药 n 直接损伤胃黏膜 弱酸脂溶性药物 ,能直接穿过胃粘膜屏障，导致 H+反弥散 ,造成粘膜 损伤 . n 抑制 COX-1导致 内源性 前列腺素的合成，削弱黏膜的保护 作用 COX-1 生理性前列腺素 n 环氧化酶（ COX） n 花生四烯酸 n COX-2 参与炎症反应 n 脂氧化酶 白三烯 收缩血管 三、胃酸和胃蛋白酶 n PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念 在 “ HP时代 ” 仍未改变 n 胃蛋白酶 胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原 pH 4， 失活 降解蛋白质分子 胃酸起决定性的作用 H+ n 胃酸分泌过多： n 盐酸是胃液的主要成分，壁细胞分泌胃酸受神经 、体液调节 n 主要步骤： n 组胺、乙酰胆碱和促胃液素刺激壁细胞上的各 自受体； n 壁细胞内，在 cAMP或钙离子介导下生成氢离子 ； n 存在于壁细胞分泌小管和囊泡内的 H+-K+-ATP酶 ，又称质子泵将 H+从壁细胞逆浓度梯度泵入胃腔 肥大细胞 迷走神经兴奋 G细胞 乙酰胆碱组胺 胃泌素 胃泌素 受体乙酰胆碱受体组胺 H2受体 壁 细胞 炎症 胃 窦 炎 （ Hp感染的 Du） DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关： 壁细胞总数增多 壁细胞对刺激物的敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、 H.Pylori感染 迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激 G细胞分泌促胃液素 四、遗传因素 n PU有家族史：发病率是一般人群的 3倍 “ O” 型血人群发病率可高出 40% n 现 “ 遗传因素 ” 受到挑战， “ 家族史 ” 可能为 HP感 染的 “ 家庭聚集 ” 现象 五、胃十二指肠运动异常 n DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大 黏膜 损伤 n GU患者胃排空延缓 胃窦张力 G细胞分泌促胃 液素 胃酸分泌 同时存在十二指肠 -胃反流，损伤胃黏膜，加重 HP 感染 注意！ 胃运动障碍本身不大可能是 GU 的原发病因，但可加重 Hp感染或 摄入 NSAID对胃粘膜的损伤 . 六、应激与心理因素 n 临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患 消化性溃疡 ;DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或 发生并发症 ;战争期间，本病发生率升高 . 迷走神经兴奋：胃酸 交感神经兴奋：血管痉挛缺血，粘膜防御 蠕动减慢，刺激 G细胞分泌胃酸 七、其他危险因素 n 吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐 ，降低幽门括约肌张力 n 饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多 n 病毒感染： 型单纯疱疹病毒 病 理 n 部位 ： DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃 疡）； GU 85%发生于胃窦小弯、胃角 n 同一部位有 2个以上的溃疡称 多发性溃疡 n 胃、十二指肠同时有溃疡称 复合性溃疡 n 直径大于 2cm称 巨大溃疡 n 形态 ：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径 2.5cm， 深度 1.0cm， 累及黏膜肌层，少数可深及 肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整， 干净或有灰白色渗出物 演变与转归 n 修复愈合，一般需 4 8周 n 溃疡发展损伤血管 上消化道出血 n 穿孔 ，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为 穿透性溃疡 n 幽门狭窄 幽门梗阻 n 恶变 （ 1%以下） 消化性溃疡的临床特点： n 慢性过程（数年至数十年） n 周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性 n 发作时上腹痛呈节律性 临床表现 一、慢性节律性上腹痛 疼痛原因： n 溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低 n 局部肌张力的增高或痉挛 n 胃酸刺激溃疡面的神经末梢 疼痛性质： n 饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛 疼痛部位： n GU 剑突下正中或偏左 n DU 上腹正中或偏右 疼痛的节律性： n DU： 进食 疼痛缓解 疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） n GU： 进食 疼痛 缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作） 二、其它症状 n 伴随症状： 上腹膨胀、嗳气、反酸，以 GU多见 n 并发症症状： 后壁慢性穿孔 急性穿孔 出血 幽门梗阻 三、体征 n 缓解期：无明显体征 n 发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点 四、特殊类型的消化性溃疡 n 无症状性溃疡 ：约 15% 35%，老年人多见 n 老年消化性溃疡 ：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大 n 复合性溃疡 ：幽门梗阻发生率较高 n 球后溃疡 ：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血 n 幽门管溃疡 ：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现 呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔 n 食管溃疡 ：发生于食管下端，多单发，本病与反流性 食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有胃 -食管反流的病人，也 可发生在柱状上皮（ Barrett上皮），也可发生于食管胃吻 合术或食管空肠吻合术后。主要症状为胸骨下段后方或 高位上腹疼痛，咽下困难较常见。 n 应激性溃疡 ：主要表现为大出血。 n Curling溃疡 n Cushing溃疡 n 机制： n 应激时出现胃分泌过多，从而导致黏膜的自身消化 ； n 严重而持久的应激导致的强烈的交感刺激和循环儿 茶酚胺水平的增高可使胃十二指肠黏膜下层的动静脉短 路开放，流经胃黏膜的血发生分流，导致黏膜缺血、损 伤。 实验室和其他检查 1.内镜检查和黏膜活检首选检查 胃镜不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在 直视下取活检作病理检查和 Hp检测。对消化性溃疡的诊断和 良、恶性溃疡诊断的 准确性高于 X线钡餐检查 . 缺点 ： 易漏诊球后溃疡等 内镜下 消化性溃疡多呈圆形或椭圆形 ,偶也呈线状 ,边缘 光整，底部充满灰黄色或白色渗出物 ,周围粘膜可有充血、 水肿，有时见皱襞向溃疡集中。 内镜下溃疡可分为活动期（ A）、 愈合期（ H）、 瘢痕 期 （ S） 三个病期 . 十二指肠球部溃疡 十二指肠球部线样溃疡 胃角溃疡 胃体溃疡 幽门管溃疡 2.幽门螺杆菌（ HP） 检测： n 侵入性试验 ：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂 片染色、组织学检查、微需氧培养、 PCR n 非侵入性试验 ： 13C、 14C尿素呼气试验（ 13C- UBT、 14C-UBT， 根除治疗后复查的首选方法）、 血清学试验 n GU： 胃酸分泌正常或低于正常 n DU： 部分 DU胃酸分泌 n 对 PU的诊断与鉴别诊断价值不大 n 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时 n BAO15mmol/h n MAO60mmol/h n BAO/MAO60% 3.胃液分析 n血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高 ；胃酸高，胃泌素低 n胃泌素瘤时 ,两者同时升高 ,胃泌素 200pg/ml nPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义 4.血清胃泌素测定 5.X线钡餐检查 n 直接征象：龛影； n 间接征象： n 局部压痛、 n 十二指肠球部激惹、 n 球部畸形、 n 胃大弯侧痉挛性切迹。 禁忌症： 活动性上消化道出血 . （六）粪便隐血检查 一般出血 6ml， 隐血试验呈阳性，提示 溃疡活动，为病灶慢性渗血所致，经积极治疗后 多在 1-2周后转阴。 粪便隐血持续阳性者，应注意癌变。 诊 断 病史与主要症状可作出初步诊断 X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊， 80% 90%有阳 性发现。 直接征象：溃疡龛影 可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃 大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据 内镜检查和黏膜活检可以确诊 并发症 1. 上消化道出血 急诊内镜检查可明确出血原因、部位 消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因 。 DU出血多于 GU， 约有 10 -25的患者以上消化道出血为 首要表现。 出血量与被侵蚀的血管大小有关 毛细血管 渗血，出血量小； 动脉 出血急而多； 轻者表现为黑粪，重者出现呕血。 一般出血 50-100ml即可出现 黑粪。 超过 1000ml就可引起 循环障碍 ，发生眩晕、出汗、血压 下降和心率加快。 在半小时内超过 1500ml时会发生 休克 。 一般对 内科保守治疗 有效，有时需行急诊胃镜检查并作 止血处理。必要时急诊手术。 胃体溃疡基底可见血痂附着 胃窦溃疡伴活动性出血 空肠嵴溃疡活动性渗血 空肠嵴溃疡活动性渗血 2.穿孔 发生率 GU为 2% 5%， DU为 6% 10% 三种后果： n 溃破入腹腔引起 弥漫性腹膜炎 （游离穿孔） ），为 急性穿孔 。约 1 -5 的 GU和 DU可发生。 主要表现： 突发剧烈腹痛 ，持续而加剧，先出现于上腹，再逐步 波及满腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹 征，肝浊音区消失，部分出现休克状态。 约 10在穿孔时伴发出血。 n 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、 胰、脾等（ 穿透性溃疡 ），为慢性穿孔，与邻 近器官相粘连 . n 多发生在后壁，腹痛变得 顽固而持续 . 最常穿透的器官是 胰腺 ，则腹痛放射至背部，血清 淀粉酶显著升高 . n 溃疡穿孔入空腔器官形成 瘘管， 少见。 GU穿入十二指肠或 横结肠， DU可穿破入胆总管 。 n 腹部 X线透视发现 右膈下新月状游离气体影 ，是诊断穿孔 的重要依据。 n 但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。 3.幽门梗阻 n 发生率 2% 4%，由 DU或幽门管溃疡引起 n 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不 良和体重减轻 n 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 n 器质性梗阻：疤痕、粘连 n 幽门梗阻使 胃排空延迟 ，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴 蠕 动波 ，并有恶心、呕吐。呕吐物含 发酵酸性宿食 ，严重呕吐可致 失水 和 低氯低钾性碱中毒 ，常发生营养不良和体重减轻。 n 如果清晨空腹时检查胃内有 振水声 ，插胃管抽液量 200ml， 应考虑 本症，进一步作 X线或胃镜检查。 4.癌变 GU癌变率 1% 注意癌变可能： 长期慢性 GU病史、年龄 45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌 粪 OB试验持续阳性 经一个疗程（ 6 8周）的严格内科治疗，症状 无好转者 胃角溃疡癌变 鉴别诊断 1.功能性消化不良： n 有消化不良的症状，无器质性病变 n 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的 神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收 效 n X线、内镜检查为阴性结果 2. 慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或 ERCP检查有助鉴别 n 病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降 ，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或 GI区别 n 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再 次活检 n 强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃 疡 3.胃癌： 良性 恶性 年龄 中青年居多 多见中年以上 病史 较长 较短 临床表现：腹痛 上腹包块 全身情况 制酸剂 周期性 无 好 可缓解 进行性 可有 差 无效 胃液分析 正常 /偏低 缺乏 钡餐 龛影直径 边缘 位置 周围粘膜 粘膜皱襞 2.5cm 不规整 胃轮廓内 僵硬、结节状 有中断、融合 良、恶性溃疡鉴别要点：八点 良性 恶性 内镜 溃疡形状 底部 边缘 苔 周围粘膜 粘膜皱襞 圆形或椭圆形 平 光整 白色或灰白色苔 柔软 向溃疡集中 不规则 凹凸不平 结节状 污浊苔 僵硬、结节状 结节糜烂、易出血 OB试验 暂时（） 持续（） 病理 癌细胞 无 有 n 胰腺非 细胞瘤分泌大量 胃泌素所致，肿瘤一般很小（ 200pg/ml 4.胃泌素瘤 (Zollinger-Ellison综合征）： 治 疗 治疗目的： 消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症 1. 一般治疗 生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张 ，改变不良的生活习惯 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 停服 NSAID 2. 药物治疗 n 70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 n 第一次变革： H2RA n 第二次变革：根除 H.Pylori (1) 根除 H.Pylori治疗 对于 Hp相关性溃疡，不论溃疡初发或复发，不论活动或静 止，不论有无并发症， 均应 抗 Hp. 注意事项： a.严格指征： Hp（） 的 PU b.检查需阳性 c.联合疗法 2周 d.确定 Hp根除与否 ， 首选呼气试验 检查 . e.治疗失败再治者，最好根据药敏选用抗生素。 (1) 根除 H.Pylori治疗 药物： n 铋剂： n 枸橼酸铋钾 220 240mg bid n 果胶铋 100mg bid n 抗生素： n 阿莫西林 1.0 bid n 甲硝唑 0.4 bid n 替硝唑 0.5 bid n 克拉霉素 0.25 0.5 bid 方 案 n 三联疗法：质子泵抑制剂 +二种抗生素 铋剂 +二种抗生素 n 如 Losec40mg/d+克拉霉素 500mg/d +甲硝唑 800mg/d n 枸橼酸铋钾 480mg/d+阿莫西林 1.0/d+甲硝唑 800mg/d n 疗程为 1 2周 n 四联疗法： PPI+铋剂 +二种抗生素 用于初次治疗失败者 n Hp对甲硝唑耐药率迅速上升，可用呋喃唑酮替代甲硝 唑， 200mg/d， 分 2次服。 n 初次治疗失败者，四联疗法：三联疗法奥美拉唑（ 洛赛克）。 n 根除 Hp治疗结束后是否需要继续抗溃疡？ 若症状未缓解，近期有出血，则继续用抑制胃酸分泌 的药治疗 2周。 根除治疗 后 4周以上进行复查 ，试验首选呼气试验。 （ 2）抑制胃酸分泌的常用药物 抑制和中和胃酸的药物一览表 主要 作用 药 物 作用机制 副作用 备 注 抑 制 胃 酸 分 泌 H2受体拮抗 剂 西咪替丁 Cimetidine 雷尼替丁 Ranitidine 法莫替丁 famotidine 尼刹替丁 nicatidine 罗 沙替丁 Roxatidine 与壁 细 胞膜上 的 H2受体 结 合，抑制胃酸 和胃蛋白 酶 的 分泌 肝 肾 损 害， ALT CR， 药 疹， 药热 粒 细 胞 男性女乳， 乏力， 头 疼 嗜睡，腹泻 DU首 选 4-6 周， GU6-8 周 质 子 泵 阻断 剂 奥美拉 唑 omeprazole （ 洛 赛 克 Losec） 兰 索拉 唑 Ransoprazole 潘托拉 唑 Pantoprazole 拉 贝 拉 唑 rabeprazole 1.特异地抑制 H+/K+ATP酶 , 阻断壁 细 胞泌 酸的最 终环 节 2.杀灭 H.pylori. DU4-6周 GU6-8周 -12 周 中 和 胃 酸 制酸 剂 氢 氧化 铝 凝胶 10-15ml tid dPC 10-15ml QN 胃泌治等 中和胃酸， 缓 解疼痛促 进溃 疡 愈合。 镁 -腹泻 钙铝铋 -便秘 6-8W （ 3）保护胃黏膜治疗 药 物 作用机制 副作用 备注 胶体次枸椽酸铋 迪乐、德诺 De-nol CBS得乐 果胶铋 1.与溃疡面蛋白质结合形成保护膜 2.促进粘液及 HCO3-分泌 3.刺激 PGE分泌 4.吸附表皮生长因子至溃疡处促进 愈合 5.杀灭 Hp 黑 便， 黑苔 8周， 适于 GU ， DU 硫糖铝 Sucralfate lg Qid A.C. 1.与溃疡面渗出蛋白质结合形成保 护膜 2.促进 PGE合成 3.刺激表皮生长因子分泌 便秘 适于 GU ， DU 前列腺素 E 米索前列醇 misoprostol 200g， Q