现场流行病学调查ppt课件

CFETP 1 CFETP内容提纲 v 现场流行病学 v 现场流行病学调查 v 案例分析 CFETP 现场流行病学 CFETP现场流行病学产生的背景 v新发、再肆虐传染病暴发和流行调查处理 v不明原因疾病暴发和流行的调查处理 v生物恐怖、恶作剧事件的应急 处理 q危害大：人民生命健康、经济、政治、社会 政府重视 媒体关注 公众关心 CFETP案例事件起因 v1976年 8月 2日， 周一 , 早上 8:30 vDr. Craven R.B. EIS (Epidemic Intelligence Service) of CDC v宾夕法尼亚州费城退伍军人医院一位护士电 话报告 ： 7月 21 24日 参加 全美退伍军人协会的与会者， 2 例严重呼吸系统疾病病人， 1例死亡 CFETP案例调查分析 vCDC与地方联合组织一次大规模的现场流行病学调查 7月 28 8月 2日 共有 18例 与会者 死亡，死因 主要 为肺炎 截止到 8月 2日晚，另外确诊 71例病人 主要症状 : 发热 , 寒战 , 头痛 , 干咳 , 肌痛 大多数病例发病前在 Bellevue-Stratford旅馆前厅暴露 1小 时以上 ， 通过空气传播 研究推断是由于该旅馆空调系统存在致病因子 一例死亡病例肺组织取样检查 CFETP案例一种新病原体的发现 v嗜肺军团杆菌（ Legionella Pneumophila) 的发现 v首次军团菌病的暴发 v整个调查 持续 了 13个月 CFETP 现场流行病学？ 现场流行病学？ CFETP现场流行病学 v八十年代中期， Kelsey JS 最先将流行病 学暴发调查扩展成为调查，内容包括 疾病 特异性健康相关行为 健康相关事件 CFETP现场流行病学 v九十年代 Gregg MB等认为，现场流行病学就是流 行病学在下列情形下的应用 突发： 要解决的问题具有突发性，出乎预料 应急： 必须尽快对问题做出正确反应 现场： 必须亲赴现场解决问题 限制： 调查深度可能受限 ， 必须及时地采取 控制 措施 CFETP现场流行病学 vLast J.M 认为 ,现场流行病学就是流行病学在 公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实 践 主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保 护和增进公众健康问题 面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急 性问题的解决，对公共卫生措施作出评价 其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改 进人群健康 （必须考虑调查结果接受者如政府部门、 公众等的需求） CFETP现场流行病学的基本要素 v科学的研究、推理和逻辑性 v研究对象是人群 v研究范围包括所有的健康问题，而不仅 是生物学上的疾病 v最终目的是通过现场流行病学调查，采 取一系列措施控制和预防有关健康问题 CFETP现场流行病学 v现场流行病学主要以 突发公共卫生事件应急 为目的，采用现代流行病学和其他学科的理 论和方法，及时做出科学的调查结论，并采 取有效的控制措施 v现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控 制实践 ， 同时吸取其他相关学科理论和方法 ，而逐渐形成和发展起来的 交叉学科 ，是流 行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的 分支 学科 CFETP 现场流行病学调查 CFETP现场 流行病学 调查的目的 v通过调查，及时找到并采取有效的措施 ，以防止事件发展 控制和预防疾病的进一步蔓延 提供协议或法定的委托服务 获取更多的有关宿主、病因和环境之间相 互关系的信息 通过质量评估与人员直接交往，加强区域 监测或建立新的监测系统 提供现场流行病学培训机会 CFETP现场 流行病学 调查的要求 v在各种限制条件和利益竞争条件下，使现场 调查最大程度提高科学性，控制疾病进一步 蔓延 根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡 率）和公众关注热点，提出社区人群中重大的公 共卫生问题 现场调查必须及时予以实施 尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价 使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果 关系、证据充分） 有因果关系上的充分证据确定传染源或病因 建立疾病的适时控制和长期干预系统 CFETP 现场现场 流行病学流行病学 调查与一般调查调查与一般调查 比较比较 特 征 现场 流行病学 调查 一般调查 1.资料来源 医院、门诊病历、学 校等保健卡； 回忆 预调查后问卷获得 2.样本大小 通常较少 由公式计算，足够大 3.实验标本 环境和生物标本可能 被丢弃 有计划的采样收集 CFETP 现场现场 流行病学流行病学 调查与一般调查调查与一般调查 比较比较 特 征 现场 流行病学 调查 一般调查 4.公众传媒 受关注，易产生偏倚（有利于发现病例、措施落实 ） 很少受影响 5.合作程度 合作对象常与事件有关 ,配合程度往往不佳 合作较好 6.关注重点 更关注控制措施效果 更关注调查结果 CFETP 现场现场 流行病学流行病学 调查与一般调查调查与一般调查 比较比较 特 征 现场 流行病学 调查 一般调查 7.假 设 调查之初无明确假设 （ 需要 描述 性研究形成 假设 ） 有明确假设 8.调查控制 收集分析资料采 取措施 （一旦掌握充分资 料时，就应采取有效的措施 ） 根据资料对要解决 的全部问题作出判 断后再采取措施 CFETP现场流行病学调查的特征 v时效性 v复杂性 v双管性 v社会性 v合法性 v证据性 v合作性 CFETP必须尽快做出反应 “ 时效性 ” v疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫 生事件，来势迅猛，事先 “ 未预知 ” ，一 旦发现，必须尽快予以应急反应 v“ 时效性 ” 的特征，决定了其重要意义 疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和 社会，得以展示自己的职责和风采 流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾 病过程 CFETP必须应对各种局面 “ 复杂性 ” v要解决的问题复杂多样 针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应 对 v多为原因、途径不明疾病，可能是新发或再肆虐传染病 ： 疫情发生初期，临床医生不认识，有效的治疗方案难 以确定； 预防医生不认识，病因不明，难以采取有针对性的预 防控制措施； 公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重 v现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、 国内外合作等问题 CFETP调查与处理相结合 “ 双管性 ” v一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查 结果，而且应采取公共卫生措施 v采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发 公共卫生事件的控制 v只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公 众误解，甚至引起法律诉讼 v现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也 是认识疾病传染源、传播机制的重要内容 CFETP面对公众和媒体 “ 社会性 ” 现场流行病学调查 v关注：突发公共卫生 事件 v需要媒体传播有利于 自身、人群和社会的 重要信息 v需要人群和社会的良 好配合 v公众的信息来源之一 公众媒体 v突发公共卫生事件是 新闻热点和公众焦点 v媒体需要公共卫生轶 事去炒作新闻 v需要公众关注 v公众的主要信息来源 CFETP依照法律调查 “ 合法性 ” v现场流调具备充分的法律依据和支持 一个秩序良好的社会，应对每一个成员给予健康 安全保护，社会成员享受的自由权应受到这种保 护的限制 传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫 生检疫等法律法规，赋予了卫生防病工作者开展 流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务 被调查的有关机构和个人一般会自愿回答问题， 但如果调查遇到阻力，卫生行政部门可依法采取 措施，或请求法庭传唤当事人，强制性接受调查 并提供必要的资料 CFETP 遵守法律调查 “ 合法性 ” v被调查的有关机构和个人也享有司法保护和豁免权 v法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得 当事人许可不得公开，病人的病案记录非授权不得 披露 v被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料 v在食物中毒、职业中毒等暴露因素的调查中，会涉 及到某种商业产品的商业秘密等 v我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定， 未经同意，不得向媒体提供 v流行病学调查还具有探索性，结论有夸张和误解的 可能，因此，现场流行病学工作者也有自己的法律 责任 CFETP充分 依靠 实验室 “ 证据性 ” v疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露 因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检 测必不可少 v只有在公共卫生监测和预防控制的常规工作中， 不断应用实验室技术，使实验室处于良好的工作 状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急 情况下，启动实验项目而派上用场 v实验室认可 依法公正、科学求真 CFETP充分 依靠 实验室 “ 证据性 ” v现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立 密切的关系，彼此了解工作程序，尤其是现场工 作人员必须知道采集什么标本，怎样采集，怎样 保存和运送，因为检测结果与收集的标本质量密 切相关 v我国正处于卫生防病体制的改革之中，新组建的 疾病控制中心必须处理好现场和实验室的关系， 使加强疾病和公共卫生突发事件的应急处理能力 成为现实 CFETP实验室检测的作用 v在突发事件调查处理中，快 速准确的实验室检测 确诊 进一步分析 参考 CFETP方方面面 紧密合作 “ 合作性 ” v跨地区： 跨地区、跨国 家 现场流行病学调查日趋增 多 v上下级 v跨部门 v调查者与公众 CFETP现场调查的组织 和准备 v组织领导：分级分类管理 v应急反应 v准备 v实施调查 v现场调查的管理 v现场工作 的 结束 v调查工作的结束 CFETP组织领导 -分级分类管理 v重大 v中等 v一般 v乡镇保健科 v县区疾控机构 v市级疾控机构 v省级疾控机构 v国家级疾控机构 CFETP应急反应 v明确调查目的 v明确调查具体任务 CFETP准 备（ 1） v合作与协商 权威实验室支持 指导、帮助、合作支持 其他专业 统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布 协商或明确： 当地能提供什么资源 调查组能提供什么资源 谁指导日常调查工作 谁对调查进行监督和最终负责 各种收据如何分头收集，谁负责分析 调查报告，谁写，报告谁 CFETP准 备（ 2） v基本行政指导 现场调查组 调查组负责人，人员组成，职责 行政领导和专业人员（多专业） 预备会 报告记录、备忘录 CFETP应急装备 v调查取材的器材 v疫点疫区处理器械 v预防治疗药物及个人预防用品 v调查表 v执法文书 v参考资料（专业、法律等） v宣传资料 v调查取证工具 v个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资 料、钱 CFETP实施调查 v指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管 会见当地负责人，首次会议 了解本次事件概况： “ 首例 ” 病例或 “ 首诊 ” 医生 已经开展调查情况（方法、结果） 已撰写的调查报告，上报反馈情况 采取的初步措施及效果 了解调查中已或可能出现的敏感问题 确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问 题 提供最新进展的方式 提供服务者 CFETP现场调查的管理 v现场调查需面对纷乱的环境 坚持列出必须完成的任务清单，每天检查 经常与同事、当地负责人等交流，每天开 组务会 如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助 避免事先定出离开日期，或因个人家庭原 因提前返回 CFETPSLACKOFF（ Sacks J， 1986） vS - Shells 提纲 vL Log Decisions 决策记录 vA - Accuracy 准确 vC Communication 交流 vK - Keep it simple 简单 vO - Ongoing Writing 随时 做随记 vF Filing 档案 vF Friendship 友谊 CFETP现场工作结束 v原则： 调查组满意，当地满意 完成数据收集、清理、分析和初步处理 v反馈 当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员 表明现场工作结束 汇报调查结果、初步分析（初步报告） 复述建议 计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施 、分析保存资料、提交正式报告 致谢、对合作者表示赞赏、联系方式 CFETP现场流行病学调查步骤 v 核实诊断 v 确定流行的存在 v 建立病例定义 v 核实病例并计算病例数 v 描 述 三间分布 v 迅速采取控制措施 v 建立并检验假设 v 使现场调查更系统完善 v 实施控制措施 v 报告 及 交流反馈 CFETP核实诊断 v目的在于排除 误诊 实验室差错 v方法 检查病例 查阅病历 核实实验室检验 CFETP确定流行的存在 v建立基线资料（ baseline） v将目前的数量与以往基线进行对比 v观察到的数量超过了预计的数量了 v有什么可能导致报告增多的任何因素 可能的人为原因 ？ 当地医疗机构的快速调查访谈 报告程序、病例定义以及人口数量发生了改变？ CFETP1979-1981年美国卡波济氏肉瘤 (KS)、 卡氏肺囊 虫肺炎 (PCP） 和其他机会性感染的发病率 1979 1980 1981 CFETP建立病例定义 v4 项要素 临床和 /或实验室信息 患病者的特征 地点 /位置的信息 具体时间 CFETPCase Definitions Problem: Outbreak of legionnaires disease in persons who had visited Bloomington Indiana Case: An illness characterized by pneumonia or fever and cough in a person who had been in Bloomington, Indiana, in the two weeks prior to onset of illness Confirmed case: Either 1) LDB in lung tissue by direct FA technique, or 2) a 4-fold rise in titer of serum antibodies by the IFA technique Presumptive case: A single convalescent IFA specimen with titer 1:256 to LDB CFETP核实病例并计算病例数 v 目 的 努力找到所有可能的病例 排除非病例 v 进行系统的搜索 v 利用多种信息源 v 列出病例清单 v 建立病例定义 CFETP描述三间分布 WHO was affected? WHERE were they affected? WHEN were they affected? HOW and WHY ? CFETP关键事件 发生的 时间 v 病例及接触者中出现临床表现的时间 v 危险性因素或致病因子暴露的时间或时期 v何时给予治疗 v何时采取控制措施或干预措施 v潜在相关事件或异常情况出现的事件 CFETPCorrelation of hospital course of hepatitis A source patient with laboratory values and onset of illness in secondary cases - Georgia, September 1-October 31, 1980 1 2 3 1 5 9 13 17 21 25 29 3 7 11 15 19 23 27 31 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 5 9 13 17 21 25 0 500 1000 1500 2000 2500 0 September October CholecystectomyOnset of diarrheaand vomitingJaundice notedHepatitis A noted Cases Bilirubin (mg %) SGOT ( mu /ml) SGOT Bilirubin (Source: Goodman 1982.)et al. CFETP1984年 3月 13-14日伦敦到美国某航班乘客 中的沙门氏菌病发病时间分布图 12PM 12PM12AM 12AM 12AM March 13 March 14 Onset (3-hour periods) Supper 4 a.m. Snack 10 a.m. 2 a.m. 1 p.m. Flight time CFETP流行曲线 v按发病时间的病例频率分布图 v为不同的病例组分别制作曲线 v从曲线形状可以做出多种推断 利用潜伏期后推可能的暴露时间 点源与人 -人 传播 传播周期的数量 CFETPCases of Influenza-like Illness Among Residents of a Nursing Home in Rural Minnesota By date of onset and patients dining area, April 24-May 21, 1979 Meals in: April May CFETP点源传播的流行曲线 CFETP地点 n 常见于 居住地点 工作地点 活动（学校、娱乐、旅行等） 地点 n 标点地图 : 特殊居住地和 /或暴露 建筑物内部 街道或邻居 县 /省分布 CFETP Distribution of cholera cases and implicated water well - Golden Square area of London, August-September, 1848 WORK HOUSE CARNABY STREET MARSHALL STREET REGENT STREET GREAT PULTENEY STREET BREWERY BERWICK STREET BROAD STREET SILVER STREET X X XX X POLAND STREET GOLDEN SQUARE N S EW PUMP B PUMP PUMP C PUMP A PUMP CFETP ILLIN OI S Sewage Treatment Plant Channel Camping Park Cases Water contact site is beyond the margin of the map Culture-positive cases of shigellosis, by sites along the Mississippi River where each case swam within three days of onset of illness - Dubuque, Iowa, September, 1974 Nine Mile Island et al.Source: Rosenberg 1976. IOWA Mississippi River CFETP人群 v 详细描述病例组 v 鉴别病例与一般人群的相似暴露因子 v 获得分母计算率 v 不同人群组的比较 CFETP 迅速采取控制措施 v控制 传染源 v切断 传播途径 v保护 易感人群 CFETP 建立并检验假设 v 目的 : 解释相关问题 v审核资料，综合分析临床、实验室及流 行病学特征，假设可能的暴露因素 v找出致病危险因素 v 对各组之间进行比较 case-control study cohort study v 考虑因果关系 CFETP评价因果关系和关联性的 5条标准 联系的强度 与其他研究的一致性 暴露在前，发病在后 生物学上言之有理 剂量 -反应关系 CFETP用事实验证假设 v事实必须符合逻辑 v疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人 群与该病的特征是否符合 CFETP 使现场调查更系统完善 v补充调查 进一步研究方案 提高病例鉴别的敏感性和特异性 提高分子、分母的质量 复访 CFETP 实施控制措施 v 去除暴露源 v 减少与暴露因素的接触 v 防止进一步暴露 v 保护危险人群 CFETP 准备书面报告 简单、明了、有序 行动文件 行动记录 医疗及法律上的文件 提高调查质量 作为流行病学教材 CFETP 报告交流 v正式报告报告当地和其他部门 调查方法 调查结果（流调和实验室） 下一步工作建议 致谢 v最终报告 完整和最终的数据：专业、行政报告，经验总结 讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体 资料归档 CFETP 案 例 CFETP背景 v2002年 8月 1日下午 vNPCC接卫生部电话： 省 市 区 制药公司发生 4例可能与职业暴 露有关的中毒病例 v希望派有关专家前往协助处理 v启动现场流行病学调查 CFETP接报后准备 v组成调查队伍 v明确调查目的和分配任务 v查阅文献，检索资料 v与当地取得联系，掌握最新情况 v应急装备 v奔赴现场 CFETP核实诊断 现场查阅住院患者病史，查体和访谈 CFETP确定流行存在 v听取汇报、工厂内面对面访谈 CFETP临床表现 symptoms %(n=25a) pain of proximal lower limbs 52 hyperemia and tumefaction of eyes 40 sore throat 36 abnormal activities of serum enzymes 28 weakness 24 a 86% of cases had symptoms and signs totally, other 4 workers without symptom exposed only 1 or 2 days CFETP病例定义 vA person who had worked in workshop 105 (Jan01- Jul02) 1 symptom： weakness sore throat pain of proximal lower limbs hyperemia and tumefaction of eyes abnormal activities of serum enzymes（ CK、 LDH、 ALT、 AST ） CFETP核实并统计病例 v105车间共有职工人，其中管理人员 7人 ，生产工人 29人 v调查中共发现 25例病例，其中 4例有严重 中毒的症状和体征， 1例死于心脏病（病 死率 5%） v发病后 2-3周出现下肢肌萎缩 v其余 3例严重中毒病例经激素治疗后好转 CFETP Table 1. Demography of employees in workshop 105 characters exposed employee n=29 administrators n=7 % % sex male 62 71 female 38 29 age group 30-39 21 29 40-49 55 14 50+ 17 14 NAa 7 43 a NA: not available CFETPFigure 1. Date of cases first exposure to monensin in workshop 105 2001 2002 Time Number of cases （ n 29 ） Case with severe poisoning Case without severe poisoning CFETP 是否是莫能菌素引起的中毒呢 ？ CFETP干预措施 即日起立即停止 Monensin的 生产！ CFETP莫能菌素（ 1） v莫能菌 素 (Monensin) 亦称莫能霉素、肉桂 霉素。是一种具有五环单羧酸多醚结构的脂 溶性抗生素。 v美国礼来公司首先研制成功， M.E.Homty于 1967年由肉桂地链霉菌的培养液中获得 v成品是一种白褐色或微黄色粉末，具有特异 性臭味，不溶于水，易溶于低级醇、低级酯 、氯仿、丙酮、苯、二甲基亚砜等有机溶剂 ，酸性含水环境中易失活，碱性条件下很稳 定，其干燥结晶长期保存稳定，在饲料中的 稳定性也好 CFETP莫能菌素（ 2） v莫能菌素是一种广谱抗球虫药，对金黄色葡萄球 菌、链球菌、枯草杆菌等革兰氏阳性菌和猪血痢 密螺旋体具有较高抗菌活性 v基本作用机制 能特异地与某些金属离子结合，促进这些离子通过细 胞膜，使微生物和球虫体细胞内外离子浓度失去平衡 ，代谢紊乱，细胞能量耗尽 细胞内离子增多，大量水渗入细胞，细胞肿胀，最后 导致破裂死亡 v由于微生物和球虫细胞较动物体细胞对这类抗生 素敏感，一般在较低浓度下只对微生物和球虫细 胞有作用。但浓度较高时，对动物体细胞也有作 用而导致动物中毒 CFETP现场基本情况 （ 1） v该公司 105车间 2000年底起，因生产 莫能菌素预混剂需要陆续增添了气流 干燥、打粉、混粉、分装等配套设施 v该车间无菌空气、蒸气、自来水、冷 却水等公用设施由公司统一供应 CFETP现场基本情况 （ 2） v该厂于 2001年 1-4月份起开始试生产 menonsin， 至 2001年 5月 8日开始 2只 50 吨罐试生产，同年 9月停产； 2002年 2月 份起 4只 50吨罐恢复生产 v2001年 5月至今共生产莫能菌素 238077.25千克（莫能菌素含量为 20%） CFETPProcedure of production Zymolysisa extractiona powder bakingbpowder mixingb material preparationa a- closed to workers b- open to workers CFETP生产工序介绍 v生产原料 葡萄糖、豆粕、精制豆油、油酸甲酯、硝 酸钠、无水硫酸钠、碳酸钙、