高血压诊断和治疗的新视点魏林

高血压诊断和治疗的新视点 2007年欧洲高血压指南解读 哈尔滨市第一医院 魏 林 我国居民高血压患病率有大幅度增加 2007年高血压病人已达到 2亿人 50年 （ 1958-2007年） 5次普查 ，患病率 增高 3倍 黑龙江省高血压流行病学黑龙江省高血压流行病学 2007 25.69 发病日趋年轻化， 35 45岁人群患病率达 22.92%。 v 知晓率 % 治疗率 % 控制率 % v美国 v 2000年 68.90 58.40 31.00 v全国 v 2002年 60.7 37.70 5.70 v我省 v 2007年 48.90 25.33 4.32 高血压治疗情况高血压治疗情况 v 2007年欧洲高血压防治指南的新亮点 v 高度重视心血管危险因素，强调多种危险因素的共同控制 。 v 强调应仔细查找亚临床器官损害 v 代谢综合征被加入危险分层 v 对高血压及高危人群的降压目标做了新的、更具体的界定 ; v 治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定，强调联合 治疗及方案优化 ; v 充分肯定了 ARB类药物的临床地位及适应范围 . 高血压新定义 v2005年美国高血压学会 (ASH)提出了高血压新定义。 v认为： 高血压是一个有许多病因引起的处于不断进 展状态的心血管综合征 ,可导致心脏和血管功能与结构 的改变。 v高血压应视为疾病一种状态，不应视为疾病本身， 血压升高在于 CV风险增高，各人所存在危险因素差异 较大。应将血压看作 CVD总体危险一部分。 Thomas Giles ASH 20th annual scienfic meeting 14-15 May 2005 血压水平的定义和分类 分类 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) v 理想血压 =180 和 (或 ) =110 v 单纯收缩期高血压 =140 和 50% 更好的控制血压，能够降低更多的心血管危险 *Chobanian et al. JAMA 2003; 289: 2560-2572 血压控制是降低心血管疾病危险的重要因素 现代降压治疗策略 : 高质量降压 降压降压 质量质量 何时开始降压治疗 选择起始降压方案的标准 SBP和 DBP的水平 （依据血压水平的定义） 总体心血管危险 Earlier and Lower ! 降压药物的选择 v新指南指出，目前大量降压治疗的随机临床研究 仍然证实 : v1降压治疗的主要获益源自降低血压本身而非降 压药物； v2五大类降压药物均可以降低血压和减少心血管 事件。 v3五类药物均可单独或联合用于起始降压治疗和 维持降压治疗 . v4大多数患者需要用两种或两种以上的药物，强 调 首选 某种药物进行降压的观念己经过时。 v LIFE和 ASCOT临床试验显示阿替洛尔减少心 血管事件的作用不如撷沙坦和氨氯地平。 v2007年新指南指出 . 受体阻滞剂仍然是高 血压起始和维持治疗的理想药物 . v受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的联合应用不 适合于代谢综合征和易患糖尿病的患者 . v 亚临床器官损害 v 左室肥厚 ACE抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂 v 无症状动脉粥样硬化 钙拮抗剂、 ACE抑制剂 v 徽量白蛋白尿 ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂 v 肾功能不全 ACE抑制剂、血管紧张索受体阻滞剂 v 临床事件 v 卒中病史 任何一种降压药物 v 心肌梗死病史 受体附滞剂、 ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂 v 心绞痛 受体限滞剂、钙拮抗剂 v 心衰 利尿荆、 受体阻滞剂 ACE抑制剂、 v 血管紧张素受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂 v 房颤 v 复发性 ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂 v 持续性 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 v 肾衰 /蛋白尿 ACE抑制俐、血管紧张素受体拮抗剂、袢利尿剂 v 外周动脉疾病 钙拮抗剂 v 临床情况 v 单纯收期期高血压（老年人） 利尿剂、钙拮抗剂 v 代谢综合征 ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙拮抗剂 v 糖尿病 ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂 v 妊娠 钙拮抗剂、甲基多巴、 受体阻海剂 v 黑人高血压 利尿剂、钙拮抗剂 各种降压药物的适应证和禁忌证之比较 药物禁忌证方面 v 噻嗪类利尿剂 v 相对禁忌证 代谢综合征和糖耐量异常。 v 受体阻滞剂 v 慢性阻塞性肺病：绝对禁忌证 相对禁忌证 v 相对禁忌证 代谢综合证 v ACE抑制剂 v 禁忌证 血管性水肿 单药治疗和联合治疗 v 新指南指出，尽管增加剂量或者选用另外一种降压药物 的序贯单药治疗可以使 50%患者的收缩压降低 20mmHg或舒张 压降低 10mmHg，但是对于大多数患者还是必须应用 2种或 2种 以上的药物以使血压达到目标水平 . v 在 UKPDS、 ABCD、 HOT、 MDRD和 AASK这 5项研究中，为了使 血压达标，患者平均使用了 3.2种不同种类的降压药物 . v选择单药起始治疗的患者 v 血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等 。 v血压为 2级或 3级，或者总体心血管风险高或极高 的患者，最好选择 2种药物低剂并联合应用作为起始 治疗。 v若患者在联用 2种药物后血压仍未得到控制，则需 要联用 3种或 3种以上的药物 . v 对于高危患者，联合两种药物起始治疗，可使患者血压尽 早达标，并降低心血管事件危险 . v 在 VALUE研究中，治疗最初 6个月 .氨氯地平组血压降低程 度高于撷沙坦组，结果是血压较低的氨氯地平组心血管事件 发生率更低 .因此，联合治疗应该作为降压治疗首选方法， 尤其是对于心血管危险较高的患者 . v 血压升高水平不高但有多种危险因素者，有亚临床器官损 伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者 .均需要采取联合药 物治疗 . 降压药物联合应用降压药物联合应用 实线代表能联合应用，虚线代表不能联合应用2003 2007 n约 75%2型 DM患者有高血压 n伴高血压 DM患者总死亡率是不伴高血压 DM人群 4 5 倍 。 nUKPDS/HDS研究： 严格控制血压 使 2型 DM相关死亡率降低 32%（ P=0.019） ， 使任 何与糖尿病相关终点事件减少 24%（ P=0.0046） ， 脑卒中减少 44% （ P=0.013） ， 心肌梗死和心力衰竭风险分别降低 21%和 56%（ P=0.0043） 。 糖尿病患者的血压控制 vHOT研究 v与 DBP1g/d,则应更低 125/75mmHg ); v B:降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常 v 为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物 v 但慢性肾病降压时应考虑到，过低血压可导致肾小球滤 过压过低、 GRF下降，肾功能恶化。 v IDNT研究： v 肾功能减退的 2型 DM伴高血压患者 ,当收缩压（ SBP） 降 至 120 130mmHg时，肾脏保护作用已达极限；当 SBP 120mmHg时，死亡率增加。 “监测肾功，个体化治疗 ” 肾功能不全患者的降压治疗 脑血管疾病的降压治疗 v 有卒中或一过性脑缺血发作史的患者，降压治疗可以显著 减少卒中复发，也可以降低相关心脏事件的高风脸 v 降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标 血压应 130/80mmHg v 可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压 治疗 v ACEI和 ARB或与利尿剂和其他常规治疗合用已获得较多临 床研究资料。但其特异性脑血管保护作用肖有待更多证据确 立。 脑血管疾病的降压治疗 v INVEST、 BEST、 NAIS、 TRUST、 ANS等 研究 v 脑卒中（尤其缺血性脑卒中）急性期血压下降有潜在险 。 v 降低血压使缺血区血流量进一步下降，使预后更差。另 一方面，血压过高可诱发脑水肿和卒中早期再发。 脑血管疾病的降压治疗 v 脑卒中急性期启动降压治疗的血压标准不一致： v 欧洲卒中促进会（ EUSI） 标准为 220/120mmHg,德国标 准为 200/110mmHg。 v 国内标准为当 SBP 220mmHg或 DBP 120mmHg给予降压治 疗，对适合溶栓者应使血压 185/110mmHg。 脑血管疾病的降压治疗 v 应充分认识脑卒中急性期维持脑灌注压的重要性。除非 血压急骤升高或合并特殊情况（主动脉夹层、心力衰竭）， 一般应在 1周后加用降压药物。 v 降压宜缓， 24h血压下降 25%。 冠心病和心衰患者的降压治疗 v 早期应用 -阻滞剂 、 ACEI或 ARB可降低心梗复发率和死亡 率 v 伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可以获益 v 不同药物及联合用药的益处可能与血压下降程度有关 v 研究显示 :最初血压 140/90mmHg血压降至 130/80mmHg左右 或更低具有一定益处 冠心病和心衰患者的降压治疗 v 这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以 在利尿剂的基础上使用 -阻滞剂 、 ACEI或 ARB及醛固酮拮抗 剂治疗 v 应避免使用 CCB,除非需要控制血压或心绞痛症状 v 舒张性心力衰竭在高血压病人很常见，预后不良。 v 目前尚无证据表明何种降压药对这类病人有特别的好处 代谢综合征患者的降压治疗 v 所有病人应改变生活习惯，降压治疗应选择不易诱发糖尿 病的药物。 RAS阻断剂或合用 CCB或低剂量噻嗪类利尿剂有助 于降低血压 v 尚无证据表明应对正常高值血压代谢综合征患者应 .