理论咳嗽咳痰医学

咳嗽咳痰 PBL 基于问题式 学习 Problem-Based Learning 简称简称 PBL 以学生的主动学习为主，鼓励自以学生的主动学习为主，鼓励自 主探究，强调以问题解决为中心主探究，强调以问题解决为中心 、多种学习途径相整合，重视支、多种学习途径相整合，重视支 持和引导持和引导 PBL教学方法教学方法 的优势的优势 知识面要广得多 实际操作能力也要强很多 自主学习能力的增强 对终身学习很有帮助 PBL的历史 最早起源于 20世纪 50年代美国 西余大学医学院的综合课程教育 1969 年由美国的神经病学教授 在加拿大的麦克马斯特大学首先 把 PBL引入了医学教育领域。 PBL的历史 我国最早是 1986年由上海第二医科大 学和西安医科大学引进 PBL的。 90年代 以来 ,引进 PBL的院校逐渐增多。 目前已成为国际上流行的一种教学方 法。 PBL教学思路的 设计 教师课前提出问题 护士查找资料 分 组 讨 论教 师 总 结 PBL教学的场所与形式 图书馆 医院 网络 教材及各种参考书 教师同学之间的讨论 PBL简单模式 六步 问答法 （ 1）什么是）什么是 （ （ 2）是不是）是不是 （ （ 3）是什么性质和类型）是什么性质和类型 （ 4）是什么原因）是什么原因 （ （ 5）如何治疗和护理）如何治疗和护理 （ （ 6）预后怎样）预后怎样 病历摘要病历摘要 : 患者，男， 85岁。于 2014年 6月 30日凌晨 2时 因 “ 血压升高 3小时突发喘憋、胸闷伴咳嗽咳 痰半小时 ” 由 120平车推入急诊。入室时患者 神志清醒，烦躁，喘息貌，口唇指端紫绀， 面部大汗，双肺呼吸音粗，咳白色泡沫样痰 液，可闻及湿罗音，腹部无压痛，双下肢凹 陷性水肿、端坐卧位。 查体： T38.6 、 P107次 /分、 R32次 /分、 BP107/65mmHg、 SPO291%。 病历摘要病历摘要 : 实验室检查： 血常规： WGB10.4*109/L,N： 71.74%,L： 20.7% 心梗三项： CK-MB 13.1ng/ml； cTnl1.0ng/ml ； MyO50ng/ml;BNP1882pg/ml 急诊生化： K5.2mmol/L,Na 128mmol/L 氯 98.8mmol/L,尿素氮 4.8mmol/L 血气分析： Paco234.7mmHg， Pao242mmHg,PH7.48 心电图：窦性心律， P波高尖， T波倒置 胸片：右下肺大片状模糊渗出影，考虑轻度肺 水肿 病例摘要 既往史：既往有 “脑梗塞、高血压病、冠心 病、通风、高脂血症。 思路？ l什么是咳嗽咳痰？ l是不是咳嗽咳痰？ l是什么性质和类型？ l是什么原因？ l如何治疗和护理？ l预后怎样？ 什么是咳嗽咳痰 ? 咳嗽 ： 是由于延髓咳嗽中枢受到刺激而引起。 刺激传至脑干的咳嗽中枢，经传出神经纤维， 在通过喉下神经、膈神经及脊神经分别将反射 传至生门、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽动作 。 痰 ： 是正常支气管粘膜纤体分泌的沙量粘液， 其成分主要包括水、蛋白质、粘液蛋白、多糖 、电解质、粘毛脱落细胞及血细胞等可是呼吸 道保持湿润。 是不是咳嗽咳痰是不是咳嗽咳痰 ?咳嗽是一种神经反射过程，大部分咳嗽刺 激来自呼吸道粘膜，部分来自呼吸道以外 的器官与组织。是一种保护性反射动作， 又是呼吸系统疾病最常见的症状之一。人 体借助咳嗽可清除子外界侵入呼吸道的异 物与呼吸道内分泌物，已消除呼吸道刺激 因子，抵御感染。 咳嗽的性质 干性 ：咳而无痰或痰量甚少称干性咳嗽 ，起特点为咳嗽短促、断续、音调高。 多见于支气管异物、肿瘤、胸膜炎、肺 结核、气管受压、外耳道刺激等。 湿性 ：咳嗽伴多痰称湿性咳嗽。见于慢 性咽炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、 空洞型肺结核等。 咳嗽的病程 急性：急性骤然发生的咳嗽多见于急性 上呼吸道感人、急性支气管炎、大叶性 肺炎等。 慢性：慢性长期持续性咳嗽多见于慢性 咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等 。 咳嗽的节律 单发、散发微咳 ：多见于喉炎、气管炎、 吸烟者及早起肺结核患者等。 阵发性、痉挛性咳嗽 ：具有明显发作性， 见于刺激性气体吸入、支气管异物吸入、 百日咳、过敏、支气管哮喘等。 周期性、连续性咳嗽 ：具有一定时间性， 多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓 肿、 左心功能不全 等。 咳嗽的音色 嗽嘶哑性咳嗽： 见于喉结核、声带炎症、喉癌等。 声音低微的咳嗽： 见于极度衰竭或声带麻痹者等。 阵发性痉挛性咳嗽： 见于喉部疾患、气管受压、百日咳等 。 短促轻咳，咳而不畅： 见于干性胸膜炎、早期肺结核、胸腹 部创伤或手术后，患者在咳嗽时常用手按压患处以减轻疼痛 。 金属音调咳嗽： 是由于纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接 压迫气管所致。 痰的性质 l浆液性痰或泡沫样痰： l粘液痰： l粘液浓性痰： l脓性痰： l血性痰： 咳嗽、咳痰与时间 和体位的关系 l晨起咳嗽多见于呼吸道慢性炎症 l昼间咳嗽多见于支气管和肺部炎症 及 心力衰竭 者 l夜间咳嗽加重对见于肺结核 l进食时咳嗽见于胃食管反流使胃内 容物呛入气管 l仰卧姿势改变而引起咳嗽见于肺脓 肿 l纵膈肿瘤、大量胸腔积液在改变体 位时会引起咳嗽 分析 此患者为夜间突发胸闷、憋气、咳白色 泡沫样痰液、不能平卧、 BNP(心衰指标 ) 1882pg/ml、氧分压降低。 初步诊断为左心衰竭 什么是急性左心衰？ 急性左心衰 ：主要表现为肺循环淤血和心 排血量降低所致的临床综合征。急性弥漫 性心肌损害、急性容量负荷过重、急性左 室舒张受限都可能引起。发病急、突然出 现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗 淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣 音、心尖部奔马律。 疾病分级疾病分级 急性心里衰竭的临床严重程度常用 Killip分级： 级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日 常活动无症状。 II级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音， 心脏奔马律，胸片见肺淤血；体力活动不受限制，休 息时无症状，日常活动即可引起上述症状。 III级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺 湿罗音，体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻 度日常活动即可引起上述症状。 IV级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休 息时也有症状，体力活动后加重。 是不是急性左心衰？ 支气管哮喘、 ARDS与左心衰的鉴别要点 支气管哮喘 ARDS 左心衰 体位 半卧位 很少端坐卧位 端坐卧位不能平 躺 痰液性质 无痰或粘稠白痰 感染时可见少量痰 液 大量白色或粉红 色泡沫痰 肺部听诊 无湿罗音 湿罗音、哮鸣音 湿罗音、哮鸣音 心电图 无异常 无明显异常 可有心动过速或 心律失常 氧疗效果 效果明显 普通氧疗无效或效 果差 酒精湿化后效果 显著 好发人群 青年人 有急性肺损伤的疾 病 老年人或输液速 度过快患者 心音听诊 无杂音 无杂音 舒张期奔马律 是什么原因？ 广泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急进 型高血压时，左心室排血量急剧下降，肺 循环压力升高。 是什么原因？ 二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室 舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流 入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺 静脉压升高。 是什么原因？ 严重的心律失常，如发作较久的快速性心 律失常或重度的心动过缓。 是什么原因？ 输液过快或过多，心脏的负荷突然增加， 在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高 压。 治疗原则 1.患者取坐位 2.吸氧 3.吗啡 4.快速利尿 5.血管扩张剂 6.氨茶碱 7.强心甙，最适用于有心房颤动伴有快心率并 已知有心室扩大左心室收缩功能不全者 护理原则 l病情观察 l专科护理 l基础护理 病情观察 l密切监测生命体征：呼吸频率和节律、血压 、心率、血样饱和度。 l心电图 l检查血电解质 l复查血气分析 l体位的改变 l神志及精神状态 l皮肤颜色和温度 l尿量 专科护理 l体位：立即取坐位或半卧位休息，双腿下 垂，必要时轮流捆扎四肢。 l氧疗：纯氧面罩吸入，流量 4-6L/min，有 肺水肿者给予 35-50%酒精湿化氧气。 l建立静脉通道：遵医嘱给予镇静药、利尿 剂、正性肌力药、血管扩张剂。 l出入量：严格记录 24小时出入液量。合理 安排输液，控制输液速度。 l做好除颤准备 基础护理 管路护理 ： 1. 保持静脉通路及尿管通畅，避免牵拉、反折 、扭曲等。 2. 密切观察穿刺处皮肤情况，发现红、中、疼 痛应及时更换，保持敷料清洁、干燥，避免 用力引起回血。使用前后生理盐水冲、封管 。 3. 每天定时更换尿袋，定期进行膀胱冲洗。长 期留置尿管者定期更换尿管。 基础护理 管路护理 ： 1. 保持静脉通路及尿管通畅，避免牵拉、反折 、扭曲等。 2. 密切观察穿刺处皮肤情况，发现红、中、疼 痛应及时更换，保持敷料清洁、干燥，避免 用力引起回血。使用前后生理盐水冲、封管 。 3. 每天定时更换尿袋，定期进行膀胱冲洗。长 期留置尿管者定期更换尿管。 基础护理 心理护理 ：稳定患者情绪，大多数患者 有恐惧心理及濒死感。加上陌生的环境 和医护人员紧张的抢救场面，更加重了 患者的紧张心理，我们要进行耐心解释 、多关心患者，赢得他们的信任，使其 积极配合治疗。 基础护理 休息与活动 ： 1. 保持环境空气清新、温湿度适宜、安静舒适 ，告知病人及家属休息与睡眠的重要性。必 要时使用镇静药物，帮助病人入睡。 2. 根据病情取舒适的卧位。 3. 心衰缓解后，根据其心功能分级决定活动量 4. 若患者活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸 、头晕、疲劳、大汗、面色苍白等情况，应 立即停止活动。如患者休息后症状仍持续不 缓解，应及时通知医生。 基础护理 饮食及便秘的护理 ： 1. 饮食已给低盐、低脂、高维生素、清淡、易 消化、且营养丰富，每餐不能过饱，多吃蔬 菜，少食多餐，保持大便通畅。 2. 急性期做好心理疏导，向病人解释床上排便 对控制病情的重要意义。 3. 指导病人采取通便的措施：如每天不定时顺 时针按摩腹部，恢复期早期下床活动，必要 时也可口服缓泻剂，保持大便通畅，防止便 秘、腹胀。 基础护理 皮肤护理 ： 1. 保持床单位及皮肤清洁干燥，及时清理汗渍 、大小便，去除污垢，及时更换异物，使病 人感到舒适。 2. 严重水肿及强迫体位的患者可使用气垫床， 每天定时按摩易受压部位。 3. 定时指导并协助病人更换体位，翻身时不可 拖、拉病人；使用便器是动作轻柔，移动便 器时应将患者臀部太高。 4. 定期观察受压部位有无发红、破溃等现象， 并积极采取相应措施。 预后怎样？ 急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶 化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。 由于某些因素，如血压急剧升高 ,严重心律失 常，输液过多及过快等原因造成的急性左心 衰较易控制 ,预后相对较好。急性心肌梗死造 成的急性心衰 ,心源性休克死亡率较高。心脏 瓣膜病合并急性左心衰病死率高。 62%二尖瓣 狭窄患者死于急性心衰。 70%主动脉瓣狭窄患 者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心 衰后大多逐渐发展为顽固心衰 ,预后甚差。 预后怎样？ 急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶 化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。 由于某些因素，如血压急剧升高 ,严重心律失 常，输液过多及过快等原因造成的急性左心 衰较易控制 ,预后相对较好。急性心肌梗死造 成的急性心衰 ,心源性休克死亡率较高。心脏 瓣膜病合并急性左心衰病死率高。 62%二尖瓣 狭窄患者死于急性心衰。 70%主动脉瓣狭窄患 者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心 衰后大多逐渐发展为顽固心衰 ,预后甚差。 预后怎样？ 急性心衰的近期预后与基础病因、心功