麻醉学精品ppt课件病例分析

病例分析 荆州第一人民医院 病史特点 l 患者，男， 77岁 l 因 “右髋部疼痛伴活动受限 6年 ”入院 l 入院诊断为 “右髋骨性关节炎并股骨头坏死 ” l 既往有高血压病史，服用降压药，血压控制 可 l 术前辅检未见明显异常 此病人麻醉方式 的选择？ 患者无明显椎管内麻醉禁忌症，椎管内麻醉已能满足手术要求， 且对患者生理影响较小，应选择椎管内麻醉 l 患者于 12/7在 CSEA下行 “右侧全髋置换术 ”， 术中顺利，历时 1小时 45分钟，术后送至 ICU 监护 l 此间患者伤口引流管血性液体较多，血压波 动，经多次输血并复查血常规后发现血红蛋 白无法维持稳定。 l 15/7复查电解质：未见明显异常；肝功能： 白蛋白 27.9g/L，总蛋白 51g/L；血常规： Hb 67g/L， Hct 20.7%， PLT 64G/L；凝血功能 ： PT 16.6S， APTT 38S， Fib 5.41g/L l 随即输红细胞悬液 4U，并急诊因右侧 “全髋置 换术后出血 ”拟行 “右侧全髋置换术后探查术 ” 再次手术的麻醉方 式的选择？ l 患者 PLT 64G/L；凝血功能： PT 16.6S， APTT 38S，再次行椎管内麻醉出血风险较 高，此时选用全麻的风险相应较低，便于术 中管理 l 患者入室后综合患者情况，麻醉方式选择全 麻 l 行心电监护发现患者 SpO2 82%，吸氧后可 回升至 95%以上，血压为 150160/90mmHg 左右，心率 80bpm左右，一般情况欠佳 血氧饱和度低 的原因？ l 患者术前发生低氧血症的可能的原因是因为 大量的失血导致循环血容量不足所致 l 也可能是由于患者本身肺部存在基础性疾病 ，手术、麻醉、失血的刺激导致氧耗增加， 通气相对不足 l 先局麻下行左侧桡动脉穿刺测压。经静脉予以 芬太尼 0.1mg，异丙酚 40mg，咪唑安定 2mg ，地塞米松 10mg，顺式阿曲库铵 6mg，快速 诱导经口插入 7.0#气管导管，机控呼吸（ Vt： 500ml， F:12bpm， I/E:1： 2， Paw18cmH2O）听诊双肺呼吸音粗糙 l 患者左侧卧位行手术 l 术中以微泵异丙酚 +瑞芬（ 120mg/h），辅以 吸入 Iso（ 1%）维持麻醉 l 手术初期，患者生命体征平稳， SpO2达 99% 以上 此患者行手术的 护士的配合 l 术中输红细胞 6U，血浆 800ml，胶体 500ml ，晶体 1500ml l 术中输完血制品后，患者出现 Sp02下降并维 持在 95%，听诊双肺未闻及啰音 l 查 CVP 18cmH2O，遂放慢输液速度，给予 速尿 20mg iv 此时血氧下降 的原因？ l 术中患者输完血制品后出现血氧饱和度下降 ，可能是因为输液速度较快，循环超负荷， 造成急性肺水肿（虽然肺部未闻及啰音）及 右心衰，监测 CVP 18cmH2O较高可证实 l 查血气： K 3.9mmol/L， TCO2 30mmHg， Hct 28%， Hb 9.5g/L， PH 7.355， PCO2 51.2mmHg， PO2 66mmHg， HCO3 28.6mmHg， BE 3， SO2 91% l 呼吸模式加 PEEP 5cmH2O，并根据情况调 整，使 SpO2达到 99% 血气的意义？ 说明有呼衰，血氧低，机体氧供不足 l 因患者不愿入 ICU，遂从 3： 50AM至 5： 50AM一直监护生命体征。期间给予速尿 20mg iv，西地兰 0.4mg iv，生命体征尚稳定 l 后期呼之有反应，能耐管，呼吸频率及幅度 满意，但脱氧后 SpO2不能维持，降至 90%以 下 l 后期尿量达 3000ml，测 CVP 10cmH2O，脱 氧后 SpO2 90%左右，吸氧后可达 95%左右 l 拔管后观察无变化后，面罩吸氧返回至病房 ，监护生命体征，面罩给氧，生命体征平稳 ， SpO2 可达 95%以上 总 结 l 对于高龄患者，术前应充分了解患者基础疾 病史，特别是心肺方面的疾病，以便对术中 可能发生的意外情况进行预防 l 对于术前监测血氧饱和度较低的患者，应先 了解原因，面罩去氮给氧，充分纠正低氧血 症，提高血氧饱和度，保证氧储备，避免插 管造成严重缺氧 l 对于年龄较大，合并大量失血，需要快速补 液的患者，术中要注意输液速度，注意监测 CVP，防止快速补液造成心衰，同时注意晶 胶比，胶体不可过多，造成循环超负荷