睡眠呼吸暂停综合症与心血管疾病ppt课件

睡眠呼吸暂停低通气综合征 (SAS) 与心血管疾病 1 主要内容 SAS流行病学情况1 多导睡眠呼吸监测2 SAS与心血管疾病相关性3 SAS的治疗4 2 一、 SDB流行病学情况 Dugan记载：美国 32位总统中有 20位被周围人证实 是白宫晚上令人讨厌的打鼾者，且是由两党共同组 成，包括林肯、约翰森、华盛顿等。 吉尼斯记录 -时间： 1984年 6月 28日 地点：英格兰 响度： 87.5dB（重型卡车 内燃机声音） 3 张希龙，现代睡眠呼吸障碍学的基础与临床 打鼾又称原发性鼾症 u流行病学调查：人群发病率约 19%，男性 25%，女 性 15%， 40-69岁人群约 30% u国内张清安： 9831例不同年龄各行业人群调查发 现，打鼾 4.6%，男 3.4%，女 1.3% u359家医院对 1808例老年人调查，打鼾发病率 46% 1、打鼾发病情况 4 打鼾仅仅是？ 5 打鼾还会引起 6 打鼾至少是睡眠呼吸暂停综合症 (SAS)的潜在标志 u 对于 BMI30kg/m2、平均鼾声强度 38分贝 的男性， SAS发生概率增加 4倍。 u 中年肥胖鼾症患者合并疲倦或瞌睡，夜间可观察 到睡眠呼吸暂停者，患 SAS的几率是 65%。 Wilson K, et al. chest, 1999,115:762-770. 2、打鼾与 SAS的关系 7 打鼾 睡眠呼 吸暂停 SAS 阻塞性 OSAS 中枢性 CSAS 混合性 MSAS 8 Wisconsin睡眠多中心研究： 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 (OSAS)发病率： 男性 4%，女性 2%。 3、 OSAS的发病情况 9 引至 CNKI 睡眠呼吸暂停综合症学术关注度 10 二、多导睡眠监测 11 睡眠分期图 熟睡期 核心睡眠 浅睡眠 快速眼动 睡眠 12 常用术语 AHI 即睡眠呼吸暂停低通气指数 (apnea hypopnea index)，又称 RDI， 等于 AI+HI 夜间最低血氧饱和度 夜间平均血氧饱和度 TS90% 即血氧饱和度 15、肥胖、男性和 5 中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志 2007. 20(12) 中国睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究 33 1、 AHI与高血压患病率的关系 中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志 2007. 20(12) 研究结果 34 2、夜间最低血氧饱和度与高血压患病率关系 中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组，中华结核和呼吸杂志 2007. 20(12) 研究结果 35 研究结果 对于高血压且 BMI 27者，应询问以下内容 :打鼾史、目击窒息事件、睡眠中呼吸不规则及 不宁腿、慢性的晨起疲乏。 有上述病史者应进行睡眠监测。 中华结核和呼吸杂志 2007. 20(12) 36 研究结果 OSAS引起高血压的机制尚未完全明了，目前认 为可能的因素包括间接性低氧血症、呼吸用力所 致的胸内压波动、反复大脑皮层觉醒及血管内皮 功能障碍等。 低氧刺激所引起的交感神经兴奋导致外周小血管 收缩，可能在 OSAS 期的血压升高中起一定作用 。 尽管目前许多研究支持 OSAS足发生高血压的一 个独立危险因素，但仍需大样本研究进一步证实 二者间的关系。 中华结核和呼吸杂志 2007. 20(12) 37 5、 OSAS与心律失常 OSAS相关 心律失常 室性心律失常 . . 缓慢型心律失常 心房纤颤 38 心律失常发生率 OSAS患者中心律失常发生率 心律失常发生率 77.8% 45位 OSAS患者 35位发生心律失常 Harbison J, et al. Chest, 2000,118, 591-595. 39 缓慢型心律失常 缓慢型心律失常发生率 窦性暂停 11% 型 AVB 8% 窦性心动过缓 7% Guilleminault C对 400位 SAS患者的心律失常研究 40 心房颤动与 OSAS 463例心血管疾病患者中房颤与 OSAS的相关性分析 151人 312人 Gami AS, et al. Circulation, 2004,110, 364-367. 41 心房颤动与 OSAS 观察 121例冠脉搭桥术后患者，发现 SAS越严重，房颤发 生率越高，术后发生房颤的独立预测因素 Mooe, et al. Coron Artery Dis, 1996,7, 475-478. 42 OSAS引起心律失常可能机制 u OSAS引起心律失常的机制可能与长期、慢性低 氧血症、高碳酸血症； u 交感、迷走神经功能失调； u 神经内分泌异常 (儿茶酚胺、血管紧张素分泌增多 等 )有关； u 目前有大量研究证实对 OSAS患者进行积极有效 的治疗可显著减少心律失常的发生。 2008， ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 43 6、 OSAS与肺动脉高压 n 观察 220名 AHI20的 OSAS患者 17%出现肺动脉高压，但都是轻度升高，只有 5.4%肺动脉压 35mmHg。 2008， ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 44 6、 OSAS与肺动脉高压 n 当 OSAS合并 COPD时，称重叠综合症 (David Flenley,80年代中期提出 ) n 这类患者睡眠时可发生更严重的低氧和高碳酸血 症，是慢性肺源性心脏病最常见、最重要的病因 。 45 6、 OSAS与肺动脉高压 n 黄席珍，对 36例慢性肺源性心脏病者进行全夜多 导睡眠检查 (PSG)，发现： 单纯 COPD 10例 单纯 OSAS 9例 COPD合并 OSAS 17例 46 n 有研究认为， OSAS严重程度与肺动脉高压不成比 例，但是更易诱发 COPD患者日间高碳酸血症及低 氧血症 (NOD) n COPD 合并 OSAS时 ,后者的治疗对于解除 COPD NOD 至关重要 , 进而影响前者的预后 6、 OSAS与肺动脉高压 47 n 对于 OSAS导致 PAH发生的机制 ： 很多研究认为其中 低氧是主要因素。 n OSAS患者夜间反复出现呼吸暂停导致低氧伴高碳 酸血症诱发肺血管收缩、血管阻力增加，肺动脉 压升高； n 长期低氧血症可使肺血管重建，而重建后的肺血 管对交感神经刺激反应更加敏感。 n 长期低氧血 症引起红细胞增多，血液粘度增加； 6、 OSAS与肺动脉高压 48 n 反复气道阻塞致胸腔内负压增大，回心血量增多 ； n 睡眠时相的影响以及觉醒反应和交感神经兴奋强 弱的改变等，这些因素都促进 PAH形成。 n 除此之外，严重肥胖及其相关肺功能改变在 OSAS 患者 PAH发病中也起一定作用。 6、 OSAS与肺动脉高压 49 l 流行病学资料显示 OSAS也是心衰发生的独立 危 险因素。 l 在心衰患者的系列研究中发现， OSAS的发生 为 11 37 7、 OSAS与心力衰竭 50 l 医生 Sidana等 发现 2O例肥胖患者中多数有 OSAS； l OSAS中的中、重度患者严重左心室舒张功能障碍 发牛率较高。 l Nakashima等 发现， OSAS可能是左心房收缩功能 障碍的直接原因。 7、 OSAS与心力衰竭 51 l OSAS引起或加重心衰的可能因素有心肌缺 l 血、心脏负荷加重、儿茶酚胺增加、心室结构 和功能的改变等。 l 近年研究证实 OSAS与心衰的病理生理相互影响 ，易形成恶性循环。 7、 OSAS与心力衰竭 52 l 越来越多的证据表明， OSAS是脑卒中一个独立 危险因素。 l 研究发现约 70 90 急性脑卒中的患者发生 OSAS(AHI10)，并且脑卒中后出现 OSAS常意 味预后较差 。 l 睡眠心脏健康研究表明， AHI11的患者发生脑 卒中的危险性是 AHI1.4患者的 1.58倍 。 l 最近少数人群统计资料支持了睡眠呼吸紊乱增加 了发生脑卒中的危险性，并且脑卒中的发生率及 死亡率与 OSAS严重程度呈直线关系。 8、 OSAS与脑梗塞 53 l OSAS与脑梗塞的因果关系： l 其一，患者首先有 OSAS，随着 OSAS病程发展而 出现高血压、动脉硬化，长期缺氧造成的红细胞 增多，血黏度增高，血流缓慢等导致脑卒中发生 ； l 其二，患者是由于脑血管病变而出现 OSAS，而 OSAS使脑血管病变再次加重，形成恶性循环。 l 另外 OSAS患者反复发生呼吸暂停时心搏出量锐 减及缺氧引起的脑血管收缩等因素都构成了脑血 管意外发生的条件。 8、 OSAS与脑梗塞的因果关系 54 u 综上所述， OSAS与心脑血管疾病的关系非常密 切，是多种心脑血管疾病的独立危险因素之一。 u 多年来心脑血管疾病的死因一直居于我国第一位 ，在分析其发病率逐年上升、死亡率居高不下的 原因时，应当充分认识到 OSAS在其中的重要作 用。 u 由 OSAS造成的心脑血管损害对人类健康和社会 经济发展造成了很严重的影响。 小结 55 u 反复呼吸暂停引起的低氧血症、高碳酸血症是 OSAS发病的主要原因，也是 OSAS引起高血压、 心律失常、冠心病、心力衰竭及脑梗死等心脑血 管疾病的重要机制之一，但其具体的发病机制还 有待于进一步阐明。 u 因此，应充分认识 OSAS的严重致病性，及早治 疗及预防 OSAS的发生，提高人民群众的生活质 量。 小结 56 n 目前共识，没有哪一种治疗睡眠呼吸暂停的方式 能轻松完成并被所有患者接受。 n 尽管如此， OSAS仍应视为一种可治之病 四、 OSAS的治疗 疾病严重程度 患者情况 上气道解剖结构基础 个体化治疗 根据 2008， ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 57 1、改变生活方式 n 肥胖是引起 OSAS最重要的 独立危险因素，减肥是关 键（适合于各种程度的患 者） n 其他：戒烟酒、侧卧睡、 慎用镇静安眠药等 2008， ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 58 2、药物治疗 n 目前没有能广泛运用且有 效的药物 n 除非是治疗 OSAS高危因素 的疾病如甲减、肢端肥大 等 2008， ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 59 3、口腔矫正器 n 适合轻度 OSAS及单纯性鼾症者 n 副作用：暂时性下颌关节痛 n 美国睡眠医学研究中心报道， 只有 52%的患者能减轻 OSAS症状 2008， ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 60 4、氧疗 n 大多数情况下，单纯氧疗并不能作为 OSAHS患者唯 一的治疗措施 但是： 原有慢性肺部疾病的 OSAHS患者，如果睡眠时动脉 氧饱和度下降明显，可给予氧疗 夜间氧疗或长期氧疗对 COPD合并低氧血症是合 理 、有意义的 OSAHS患者接受 nCPAP时，如果压力较大时血氧饱 和度升高仍不理想时，同时也可加用氧疗 2008， ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 61 5、 CPAP n 是 OSAS患者首选治疗方式 n 但依从性是主要问题 n 推荐用于： AHI20 以上者 ，严重打鼾者，重叠综合 症，合并夜间哮喘 2008， ACC/AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 62 CPAP治疗的原理 n 提供一个生理性压力支 撑上气道，保证睡眠时 上气道开放 63 重叠综合症的呼吸机治疗 n 目前证据不支持无创通气治疗用于稳定期且没有 低氧血