过敏性紫癜儿科学

过敏性 紫癜紫癜 儿科教研室儿科教研室 陈陈 茵茵 目的要求目的要求 了解过敏性紫癜的临床特征及研究了解过敏性紫癜的临床特征及研究 进展；进展； 熟悉过敏性紫癜的病因病机诊断要熟悉过敏性紫癜的病因病机诊断要 点及鉴别诊断；点及鉴别诊断； 掌握过敏性紫癜的辨证论治及西医掌握过敏性紫癜的辨证论治及西医 治疗；治疗； 概述概述 小儿常见的出血病证之一， 是最常见 毛细血管 变态反应性疾病。 临床特征 ：对称性 皮肤紫癜、腹痛、关节痛， 便血及肾脏损害。 发病情况： 年龄、季节、预后 范围： 属中医紫癜范畴。 源流： 诸病源候论 、 医学入门 、 外 科正宗 均有论述。 诸病源候论 斑毒 说： “ 斑毒之病，乃热 气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃， 毒气熏发于肌肉，而赤斑起，周匝遍体。 ” 外科正宗 葡萄疫 ： “ 葡萄疫，其患生于 小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结 成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面。 乃为腑证，自无表里。邪毒传胃，牙龈出血， 久则虚入，斑渐方退。 ” 病因病机病因病机 外外 感感 风风 热热 六六 气气 化化 火火 灼伤脉络与气血相搏 外溢皮肤孔窍外溢皮肤孔窍迫血妄行迫血妄行 紫癜紫癜 病因病机病因病机 饮饮 食食 内内 伤伤 郁蒸肌肤湿热内蕴 渗于肌肤渗于肌肤灼伤血脉灼伤血脉 紫癜紫癜 病因病机病因病机 禀赋不足禀赋不足 久病不愈久病不愈 气血虚弱气血虚弱 脏腑受累脏腑受累 气不摄血气不摄血 脾不统血脾不统血 溢于脉外溢于脉外 血血 不不 归归 经经 紫癜紫癜 病因病机病因病机 离经之血离经之血 血热成瘀血热成瘀血行不畅血行不畅 气虚血瘀气虚血瘀 瘀血瘀血 瘀阻肠络瘀阻肠络 瘀阻瘀阻 肾络肾络 瘀积在里瘀积在里 瘀滞瘀滞 关节关节 病因病机病因病机 病因：病因： 实实 外邪、饮食不节、瘀血阻滞外邪、饮食不节、瘀血阻滞 虚虚 气血亏虚气血亏虚 病机：病机： 血热血热 、血瘀、血虚、血瘀、血虚 病性：病性： 病因与发病机制 病因 感染、异性蛋白食物 ,药物其 他 发病机制： 机体产生变态反应抗体， 形成抗原抗体复合物，沉着于全身的小 血管壁，引起血管炎为主的病理改变。 造成组织损伤 .有两种方式：一、是速发 型变态反应；二、有补体参与。 病理 基本病理变化为弥漫性无菌性血管炎， 可累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏、心 脏、胸膜、呼吸器官、中枢神经系统、 胰腺、睾丸等。 临床表现 症状和体征 1、 前驱期症状： 发病前 13周常有低热 、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症 状。 2、 典型症状 ：临床上由于病变的部位不 一而有不同表现 3、 常见并发症 ：有肠套叠、肠梗阻、肠 穿孔等 皮肤症状 1.皮肤紫癜（ 85%） 2.软组织水肿（ 46%） 关节症状（ 4665%） 消化道症状（ 5090%） 肾脏损害（ 4090%） 1.镜下血尿型 2.无症状血尿蛋白尿 3.急性肾炎型 4.肾病综合征 5.肾病 .肾炎混合型 实验室和其他检查 1血常规检查： 白细胞轻至中度增高， 嗜酸细胞正常或增高；出血量多时可贫 血；出凝血时间、血小板计数、血块收 缩时间均正常。 2血沉： 多数患者血沉增快。 3.抗 “ O” ： 可增高。 4.血清免疫球蛋白： 血清 IgA可升高。 5.尿常规： 肾脏受累者尿中可出现蛋白 、红细胞或管型。 6.血尿素氮及肌酐： 肾功能不全者增高 。 7.大便潜血： 消化道出血时阳性。 8.毛细血管脆性试验：约半数患者阳性 。 9肾组织活检： 可确定肾炎病变性质， 对治疗和预后的判定有指导意义。 诊断诊断 1、有上呼吸道感染、药物、食物等 前驱病史 。 2、 典型皮肤症状 ： 紫癜 多见于下肢及臀部， 以近关节伸面为多，两侧对称。多为高出皮 面的丘斑疹，压之不退色。 3、 伴 有腹痛、关节肿痛和尿检异常。 4、血小板计数及功能正常，束臂实验可阳性 。 5、除外其他疾病引起的血管炎及其他出血性 疾患 鉴别诊断 1.特发性血小板减少性紫癜： 根据皮疹形态、 分布及血小板数量一般不难鉴别。血管神经性 水肿常见于过敏性紫癜而不见于血小板减少性 紫癜。 2.其他： 急腹症、风湿热、肾型紫癜需与急性 肾小球肾炎、狼疮性肾炎相鉴别、细菌感染（ 脑膜炎双球菌菌血症、亚急性细菌性心内膜炎 以及其他败血症均可出现紫癜，有时需要鉴别 ）。 辨证论治辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点 1、辨虚实：起病、病程、疹色、辨虚实：起病、病程、疹色 2、辨脏腑：出血部位、伴随症状、辨脏腑：出血部位、伴随症状 （二）治疗原则（二）治疗原则 血热：疏风清热凉血解毒；血热：疏风清热凉血解毒； 血虚：补气摄血，滋阴凉血；血虚：补气摄血，滋阴凉血； 血瘀：活血化瘀。血瘀：活血化瘀。 麻疹与奶麻鉴别表 辨证论治辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 1、风热伤络、风热伤络 症状：症状： 起病较急，皮疹以下肢为多，颜色鲜明起病较急，皮疹以下肢为多，颜色鲜明 ，伴瘙痒，或发热，偶有腹痛，关节肿痛，尿，伴瘙痒，或发热，偶有腹痛，关节肿痛，尿 血等症。舌红，苔薄黄，脉浮数。血等症。舌红，苔薄黄，脉浮数。 治法：治法： 清热解毒、凉血祛风清热解毒、凉血祛风 。 方药：方药： 银翘解毒汤银翘解毒汤 加减：加减： 腹痛腹痛 -白芍、甘草；白芍、甘草； 关节肿痛关节肿痛 -三七、三七、 牛膝；牛膝； 尿血尿血 -小蓟、白茅根。小蓟、白茅根。 辨证论治辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 2、血热妄行 症状： 起病较急，出血较重，皮肤出瘀点、瘀 斑，色鲜红，口臭、口渴，面赤唇红，或伴鼻 衄、便血、尿血，舌红，苔黄，脉数有力。 治法： 清热解毒，凉血止血。 方药：清瘟败毒散加减 加减： 衄血 -黄芩、白茅根； 尿血 -小蓟、 血余炭、 旱莲草； 腹痛便血 -生大黄 ； 出血过多，气阳衰脱 -生脉散、独参汤等。 辨证论治辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 3、瘀血阻络 症状： 病程缠绵，出血反复不止，紫癜色暗， 面色晦暗，伴腹痛，舌黯红或紫或边有瘀斑， 苔薄白，脉细涩。 治法： 活血化瘀，祛风利湿。 方药： 桃红四物汤加味 加减： 腹痛 -白芍、甘草、延胡索； 气虚 -党参、黄芪； 尿血 -白茅根； 瘀斑久不消 -三七、云南白药。 辨证论治辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 4、胃肠瘀热 症状： 紫癜布满下肢，腹痛，口臭、纳呆，腹 胀，大便塘，舌红，苔黄，脉滑数，有饮食不 当病史。 治法： 清肠泄热，破瘀化斑 方药：大黄牡丹汤加减 加减： 鼻衄、齿衄 -丹皮、茅根、旱莲草； 腹痛 -元胡、救必应、木香。 辨证论治辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 5、气不摄血、气不摄血 症状：症状： 发病缓慢，病程长，反复发作，瘀斑、发病缓慢，病程长，反复发作，瘀斑、 瘀点颜色淡紫，面色少华，神疲气短，食欲不瘀点颜色淡紫，面色少华，神疲气短，食欲不 振，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细无力。振，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细无力。 治法：治法： 健脾益气，养血活血。健脾益气，养血活血。 方药：八珍汤加味方药：八珍汤加味 加减：加减： 血出不止血出不止 -白药、茜根炭、炮姜炭、仙白药、茜根炭、炮姜炭、仙 鹤草、蒲黄炭；鹤草、蒲黄炭； 脾肾阳虚脾肾阳虚 -鹿茸、淡苁蓉、巴鹿茸、淡苁蓉、巴 戟天；戟天； 血瘀血瘀 -丹参、三七、红花。丹参、三七、红花。 6、肝肾阴虚、肝肾阴虚 症状症状 治法治法 :滋阴降火滋阴降火 ,凉血止血凉血止血 方药：方药： 大补阴丸合二至丸加减大补阴丸合二至丸加减 其他疗法 （ 1）辨证使用中成药：防风通圣丸 、荷叶丸、维血宁冲剂、归脾丸 （ 2）针灸疗法：主穴：曲池、足三 里；备穴：合谷、血海。先用主穴，效 果不理想时加备穴，有腹痛者加刺三阴 交、太冲、内关。 辨证施食 1.红萝卜竹蔗汤水 2.鲜藕节红萝卜水 3.花生衣红枣茶 4.阿胶瘦肉汤 5.田七乌鸡汤等。 西医治疗 无特异性治疗 1.一般治疗：休息、注意饮食 2.彻底清除体内感染病灶 3.肾上腺皮质激素 （对皮肤紫癜效差，不能 防止复发，不能防止肾损害） 4.免疫抑制剂 5.其他：对症处理、抗组胺类药物、维 生素 C及路丁 -C等 6.出现爆发型皮肤坏死者可用肝素治疗 预防与调摄预防与调摄 1、积极参加锻炼，增强体质，提高抗病、积极参加锻炼，增强体质，提高抗病 能力。能力。 2、寻找、防治致病原因，不吃易引起紫、寻找、防治致病原因，不吃易引起紫 癜的食物和药物。癜的食物和药物。 3、急性期或出血量多时，卧床休息，限、急性期或出血量多时，卧床休息，限 制活动，避免外伤、出血。制活动，避免外伤、出血。 过敏性紫癜中医研究进展（过敏性紫癜中医研究进展（ 1） 病因病机病因病机 1.风热毒邪入侵，湿热内伏乃最常见之风热毒邪入侵，湿热内伏乃最常见之 病因病因 2.血热妄行、血不循经是病机关键血热妄行、血不循经是病机关键 3.血瘀是主要的病理环节。血瘀是主要的病理环节。 4.气虚、阴虚乃久病之病机气虚、阴虚乃久病之病机 治疗治疗 1.重视祛风除湿，清热解毒重视祛风除湿，清热解毒 2.活血化瘀贯穿始终活血化瘀贯穿始终 3.扶正祛邪，扶正祛邪， 脾胃健运不可忘脾胃健运不可忘 4.注重调摄，避免可疑的食物及药物注重调摄，避免可疑的食物及药物 过敏性紫癜中医研究进展（过敏性紫癜中医研究进展（ 2） 过敏性紫癜中医研究进展（过敏性紫癜中医研究进展（ 3） 专病专方专病专方 1.消斑愈肾汤消斑愈肾汤 生地黄生地黄 150g， 牡丹皮、紫草、牡丹皮、紫草、 丹参各丹参各 200 g， 白茅根白茅根 350 g， 黄芪黄芪 300 g， 制制 成合剂。每成合剂。每 100ml含生药含生药 180 g。 用治紫癜并用治紫癜并 肾炎。小于肾炎。小于 5岁岁 50ml， 510岁岁 70ml， 大于大于 10 岁岁 100ml， 日日 2次口服。周用药次口服。周用药 6天，肾炎型天，肾炎型 1 个月，肾病型个月，肾病型 3个月为个月为 1疗程，与激素组进行疗疗程，与激素组进行疗 效对比，结果两组差异显著（效对比，结果两组差异显著（ P0.05），）， 中药中药 组明显优于激素组组明显优于激素组 . 过敏性紫癜中医研究进展（过敏性紫癜中医研究进展（ 3） 2.二蓟饮二蓟饮 鲜小蓟鲜小蓟 300 g， 鲜大蓟鲜大蓟 200 g， 生生 地黄地黄 10 g， 赤芍赤芍 10 g， 牡丹皮牡丹皮 10 g， 当归当归 10 g， 茜草茜草 10 g， 紫草紫草 10 g， 仙鹤草仙鹤草 10 g ， 连翘连翘 10 g， 黑山栀衣黑山栀衣 10 g， 三七粉（冲三七粉（冲 ） 6 g， 随症加减。治疗过敏性紫癜随症加减。治疗过敏性紫癜 42例，例， 总有效率总有效率 95.2%. 过敏性紫癜中医研究进展（过敏性紫癜中医研究进展（ 4） 单味中药药效学研究单味中药药效学研究 1雷公藤总甙或多甙片治疗过敏性紫癜雷公藤总甙或多甙片治疗过敏性紫癜 2川芎嗪治疗过敏性紫癜川芎嗪治疗过敏性紫癜 （ 1、提高体内超氧化物酶和谷光甘肽过氧化物酶活性，减轻肾、提高体内超氧化物酶和谷光甘肽过氧化物酶活性，减轻肾 组织的脂质过氧化损害；组织的脂质过氧化损害； 2、减轻肾小血管内皮细胞及其周围水、减轻肾小血管内皮细胞及其周围水 肿；肿； 3、抑制血小板血栓素、抑制血小板血栓素 A2的合成及血小板活性物质释放，扩的合成及血小板活性物质释放，扩 张毛细血管等；张毛细血管等； 4、抑制血小板聚集作用。该药疗效佳，可缩短、抑制血小板聚集作用。该药疗效佳，可缩短 病程，降低复发，尤对肾炎型的防治更佳）病程，降低复发，尤对肾炎型的防治更佳） 临证体会 1.早鉴别、早治疗。 2.激素治疗，易出现依赖和耐药，加强中药辨 证施治活血祛瘀疗效佳。 3.儿童虚中夹实多见，治当攻补兼施，不可滋 补过度，亦不能盲目疏风清热。 4.临床常用中药有：羚羊骨、水牛角、大腹皮 、丹皮、赤芍、枝子炭、乌梅炭、防风、藕节 、茜根、白术、田七末、郁金、甘草等。 中西医结合思路 目前为止，西医尚未有特效疗法，对症治疗的 药物副作用大，疗效也不大理想，中医药治疗 本病有独特的优势。大量的临床报道表明， 中 医药能迅速改善症状，缩短病程 ， 减少并发症 ，且副作用少， 可广泛使用。根据辨证与辨病 相结合的原则，在辨证施治的基础上，加用一 些有针对性的药物，可提高疗效。 如中药祛风 之品有明显抗过敏效果，凉血止血之剂能够减 少血管通透性 ，故主方中加用蝉蜕、荆芥、紫 草、牡丹皮等药，往往能收到较好的疗效。 病案病案 主诉主诉 患儿女性，患儿女性， 6岁，因双下肢皮肤瘀点瘀岁，因双下肢皮肤瘀点瘀 斑斑 1周，伴双踝关节肿痛周，伴双踝关节肿痛 2天入院。天入院。 现病史现病史 患儿一周前进食大量虾之后双下肢皮患儿一周前进食大量虾之后双下肢皮 肤出现少量瘀点，未作治疗。近肤出现少量瘀点，未作治疗。近 2天皮肤瘀点瘀天皮肤瘀点瘀 斑明显增多，并出现双踝关节肿痛，伴发热，斑明显增多，并出现双踝关节肿痛，伴发热， 腹痛，尿色深黄有泡，遂来我院诊治。腹痛，尿色深黄有泡，遂来我院诊治。 入院症见入院症见 发热，双下肢皮肤较多鲜