硝酸酯类药物在ahf中的应用ppt课件

病例分享 冷建春 成都中医药大学附属医院急诊科 Date 病 史 张某某，女，张某某，女， 69岁。岁。 因因 “胸闷、呼吸困难、胸闷、呼吸困难、 全身汗出全身汗出 5h”由由 120急急 诊入院。发病后曾经诊入院。发病后曾经 自行含服自行含服 “速效救心丸速效救心丸 ” 无明显缓解，余未行无明显缓解，余未行 任何治疗。任何治疗。 发病前发病前 1天下午，患者天下午，患者 有长时间户外活动史有长时间户外活动史 。 患者有高血压病史患者有高血压病史 3年年 ，最高，最高 “160/100mmHg”左右左右 ，长期服用，长期服用 “拜心同拜心同 ”治治 疗。疗。 有有 “2型糖尿病型糖尿病 ”史史 5年，年， 长期使用长期使用 “诺活灵诺活灵 R+诺诺 活灵活灵 N”治疗。治疗。 Date 查体：查体： T 36.5, P120次次 /分分 ,R 25次次 /分分 ,BP165/90 mmHg。 急性病容，呼吸急促，不能平卧。气管居中，急性病容，呼吸急促，不能平卧。气管居中， 双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗 ,双肺中下份湿性罗音，心界叩诊向双肺中下份湿性罗音，心界叩诊向 左扩大，心率左扩大，心率 120次次 /分，心律齐，心尖区可闻及分，心律齐，心尖区可闻及 3/6级收缩期杂音，腹部查体（级收缩期杂音，腹部查体（ -），双下肢不肿），双下肢不肿 。 Date 相关检查 心电图心电图 :窦性心动过速，窦性心动过速， ST-T缺血改变缺血改变 急查生化急查生化 ： 结果无明显异常结果无明显异常 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 :正常，正常， NT-ProBNP:4600 血气分析：血气分析： PH7.35,PO262,PCO232(mmHg) 血糖：血糖： 17.9mmol/L 胸片：肺淤血，左心室丰满；肺纹理增粗胸片：肺淤血，左心室丰满；肺纹理增粗 。 血常规：血常规： WBC13.1， N85.9% Date 诊断思路 -2010心力衰竭治疗指南Date 入院诊断： 1.冠心病冠心病 急性左心衰竭急性左心衰竭 2.高血压病高血压病 2级、极高危组级、极高危组 3.2型糖尿病型糖尿病 4.肺部感染肺部感染 Date AHF的治疗流程 -2010心力衰竭治疗指南Date 治疗和监测方法 利尿、扩血管、强心、氧疗；利尿、扩血管、强心、氧疗； 控制或消除心力衰竭的诱因，如感染等；控制或消除心力衰竭的诱因，如感染等； 持续心电、血压、血氧饱和度监测；持续心电、血压、血氧饱和度监测； 注意水和电解质的平衡；注意水和电解质的平衡； 使用胰岛素控制血糖，并做好相应监测；使用胰岛素控制血糖，并做好相应监测； 根据药物治疗反应准备无创机械通气。根据药物治疗反应准备无创机械通气。 Date 药物治疗：利尿剂 速尿：攀利尿剂，起效迅速，速尿：攀利尿剂，起效迅速， 20mgIV推推 注意监测：尿量、电解质注意监测：尿量、电解质 Date 药物治疗：血管扩张剂 血管扩张剂可不同程度扩张静 /动脉，减少 回流血量，降低前负荷，减轻肺淤血和肺 毛细血管楔压； 同时可使外周循环开放，周围血管阻力下 降，降低后负荷； 有利于心脏做功，改善血流动力学变化， 缓解症状。 此外，硝酸酯类还能增加冠脉的血流，有 益于冠心病的治疗。 Date 药物治疗：血管扩张剂 硝酸酯类药，如：硝酸酯类药，如： 异舒吉（异舒吉（ 10mg/10ml） 50mg iv 3-4mg/h 泵入泵入 ，持续，持续 24-48h。 注意：注意： 调整速度，控制血压在调整速度，控制血压在 100-110/55- 60mmHg之间。之间。 Date 药 物 治 疗：强心药 洋地黄类 多巴胺， 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力 农 对坏死心肌无作用，仅增加正常心对坏死心肌无作用，仅增加正常心 肌的收缩力，因而增加心肌收缩的肌的收缩力，因而增加心肌收缩的 不协调性，并增加心肌耗氧量。不协调性，并增加心肌耗氧量。 Levosimenda（左西孟旦） Date 其它药物 ACEI：根据病情加用，与利尿剂合用可增：根据病情加用，与利尿剂合用可增 加疗效，但应注意低血压的发生，注意肾加疗效，但应注意低血压的发生，注意肾 功能变化功能变化 受体阻断剂：降低心肌耗氧量，改善心肌受体阻断剂：降低心肌耗氧量，改善心肌 重构重构 Date 治疗效果 患者入院患者入院 24小时后呼吸困难症状明显缓解小时后呼吸困难症状明显缓解 头头 24小时尿量约小时尿量约 3500ml； 心电监护心电监护 :HR90-95、 BP140/75mmHg、 SaO295%（氧浓度（氧浓度 3L/min）；）； 双肺听诊湿罗音消失。双肺听诊湿罗音消失。 复查心肌损伤标记物正常，电解质正常，复查心肌损伤标记物正常，电解质正常， NT-ProBNP 1800 Date 进一步治疗 改用口服利尿剂（速尿 20mg/日、螺内酯 20mg/日） 加用依那普利 10mg/日 后根据心脏彩超检查提示左室舒张功能下 降，加用硝苯地平缓释片 10mg/bid 24h后停用异舒吉 进一步控制感染、血糖等诱因 Date 讨论： AHF血管扩张剂选择 血管 扩张剂 适 应 症 剂 量 副作用 其他 硝酸甘油 5 单 硝 AHF BP合适 20 200g /min 低血 压 头 痛 持 续 使用 耐受 硝酸异山梨 酯 AHF BP合适 1 10mg/h 低血 压 头 痛 持 续 使用 耐受 硝普 钠 高血 压 危象 心原性休克合用 正性肌力 药 0.3 5g/kg /min 低血 压 氰 化物中毒 药 物敏感性低 BNP 奈西力 肽 急性失代 偿 心衰 2g/kg 0.015 0.03 g/kg /min 低血 压 ANP 心 钠肽 急性失代 偿 心衰 0.1 0.2 g/kg /min 低血 压 Date 讨论： AHF血管扩张剂选择 静脉硝酸酯类药物可使松弛血管平滑肌，降低心脏静脉硝酸酯类药物可使松弛血管平滑肌，降低心脏 前、后负荷，迅速降低肺楔嵌压和左房压，缓解肺前、后负荷，迅速降低肺楔嵌压和左房压，缓解肺 水肿症状水肿症状 剂量不同，产生的效应不同：剂量不同，产生的效应不同： 小剂量：扩张静脉系统，减轻心脏负荷，降低心小剂量：扩张静脉系统，减轻心脏负荷，降低心 肌耗氧量肌耗氧量 中剂量：扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动中剂量：扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动 脉痉挛，脉痉挛， 增加血流量和侧支循环增加血流量和侧支循环 大剂量：扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏大剂量：扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏 后负荷后负荷 Date 讨论： AHF血管扩张剂选择 硝酸酯剂量个体变异很大，临床应用应该以硝酸酯剂量个体变异很大，临床应用应该以 血压下降为有效作用依据，血压下降为有效作用依据， - 血压正常者动脉收缩压降低血压正常者动脉收缩压降低 10mm Hg - 高血压患者动脉收缩压降低高血压患者动脉收缩压降低 30mm Hg - 在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压 90 mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用，应减慢滴注速度或暂停使用 Date 讨论：不同血管扩张剂的区别 硝普钠硝普钠 异舒吉异舒吉 扩张静脉扩张静脉 + + 扩张动脉扩张动脉 + + 冠脉供血冠脉供血 可能导致窃血可能导致窃血 增加增加 心梗心梗 早期不利早期不利 有利有利 Date 治疗体会 异舒吉是硝酸酯类药物异舒吉是硝酸酯类药物 ,作用于作用于 血管平滑肌血管平滑肌 ，通过释放，激活鸟苷酸环化酶，增，通过释放，激活鸟苷酸环化酶，增 加加 cGMP而使血管扩张而使血管扩张 。 低剂量时扩张静脉为主，降低前负荷；高低剂量时扩张静脉为主，降低前负荷；高 剂量可扩张动脉，降低后负荷；还可扩张剂量可扩张动脉，降低后负荷；还可扩张 冠脉，改善冠脉血流灌注，因此可增加心冠脉，改善冠脉血流灌注，因此可增加心 脏做功的有效性，而不产生脏做功的有效性，而不产生 “窃血窃血 ”效应；效应； Date 异舒吉静脉使用能够快速缓解异舒吉静脉使用能够快速缓解 AHF的临床症状、的临床症状、 改善心功能，改善心功能， 对对 BP的影响相对较小，便于临床根的影响相对较小，便于临床根 据血压调整剂量，使降血压维持在一个合理的水据血压调整剂量