麻醉工作中的临床思维

麻醉工作中的临床思维 关于传统医学和循证医学的思考 中山医院麻醉科 薛张纲 循证医学简介 遵循临床研究证据的医学 evidence based medicine, EBM 提倡结合以下三方面作出临床决策 认真、慎重 地使用 最新、最好 的临床研 究证据 结合临床专业知识和技能 尊重病人的选择 传统医学模式 以经验医学为主，处理病人依据 医师的经验直觉（经验） 病理生理学原理（生物学知识） 知识来源于 阅读教科书 请教专家 阅读杂志 现代医学模式 l 是在 经验医学 的 同时 强调 循证医学 在仔细采集病史和体格检查基础上 进行有效的文献检索，运用评价临床文献的 正规方法 发现最有关和正确的信息，最有效地应用文 献即证据 根据证据解决临床问题 制定疾病的预防措施和治疗措施 为什么要开展 EBM 新的证据产生特别快 有些已被证明有用的方法没有被采用 有的已被证明有害的方法仍在使用 我们每天需要新的知识和证据 但不一定能够顺利获得 根据调查，在一年 365天，需要每天阅读 19篇文献，才能全面了解本领域的进展 Thrombolytic Therapy Cumulative Year RCTs Pts 1 23 2 65 1965 3 149 1970 4 316 7 1793 10 2544 11 2651 1975 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767 1980 27 6125 30 6346 1985 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 1990 70 48154 0.5 1 2 l l l l l l l l l l l l l l l l l l l P100 per group) II. 系统综述（又称为系统评价） III. 小规模随机对照研究 (n 10, Negative likelihood ratio 10, Negative likelihood ratio 0.2 多巴酚丁胺应激超声心动图的价值 冠状动脉造影 是诊断冠心病的 “黄金标准 ” 冠状动脉造影的指征 药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛 发作，症状严重 近期心绞痛症状加重 运动试验心电图阳性 双密达莫 - 铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损 超声心动图应激试验有异常的心室壁活动 有关进行冠状动脉造影的建议 除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路 移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费 用和危险而无益处 冠状血管造影应限于极高危病人，包括那 些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主干 或三支冠状动脉病变者 非心脏手术病人术前冠脉造影的指征与非 手术病人并无不同 因此，对于本病人，左心导管检查完全不是必需的检查措施。 手术因素手术因素 麻醉因素麻醉因素 病人因素病人因素 术后因素术后因素 手术后恶心呕吐手术后恶心呕吐 （ PONV） 发生率 住院病人 20 37% 门诊病人 20 80% Watcha 91:693-700. Risk Factors Anesthetic Related Risk Factors OR* CI Volatile anesthetics isoflurane 3.41 2.18; 5.37 sevoflurane 2.78 1.79; 4.31 enflurane 3.11 1.98; 4.88 Apfel et al. BJA 2002;88:659-668* 与丙泊酚相比 吸入全麻药 Prevention of PONV: 昂丹司琼和氟哌利多的比较 Fortney et al. Anesth Analg 1998;86:731-738 Complete Response * * * * * * p 0 .05 compared to placebo p 0.05 compared to ondansetron 4 mg p ,0.05 compared to droperidol 0.625 mg I-A Fortney et al. Anesth Analg 1998;86:731-738 No Nausea * p 0 .05 compared to placebo p 0.05 compared to droperidol 0.625 mg and ondansetron 4 mg I-A Prevention of PONV: 昂丹司琼和氟哌利多的比较 Evidence Rating for Antiemetics Strength of Evidence Treatment Consequences* Prevention Treatment Prevention Treatment Ondansetron 4 mg I-A I-A 5.5 6.5 3.2 3.9 Ondansetron 1 mg - I-A - 3.8 4.8 Dolasetron 12.5 mg I-A I-A 4.0 5.0 3.6 4.2 Granisetron 1 mg I-A I-A 3.1 4.2 3.1 3.8 Droperidol I-A - 4.3 5.0 ? Dexamethasone II-A - 4.3 7.1 - * NNT Droperidol Adverse Events Reports 273 “reports” from 1997-2001 127 serious adverse events 89 total deaths Droperidol 2.5 mg or less 6 deaths 5 Torsades or VT (1 fatality) Norton et al. Anesthesiology 2002:A-1196 Droperidol FDA Black Box Warning No case details provided Droperidol has been used for over 40 years Why a problem now? No evidence of adverse events in published trials No published case reports An association does not prove cause and effect If prolonged QTc is an issue then 5HT3 antagonists should also carry the same warning At least 3 cases of VT associated with 5HT3 administration No “denominator” provided (or available) 应该用胶体吗 ? 晶体与胶体的选择 - 1998 Meta 分析 Schierhout 316: 961. 总之 : 胶体 - 增加 4%的绝对死亡风险 胶体 : 不能提高存活率 价格昂贵 很难继续使用 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235. 白蛋白增加死亡率（每 100例白蛋白治疗的 病例 6例死亡） 迫切需要回顾重症患者白蛋白的使用情况 应停止使用白蛋白， 至少在高质量的大规模 临床研究得出结果以前 应停止使用。 这是循证医学的错吗 ？ “ 1998 之争 ”后天然胶体的应用 ? 1994 2003年瑞典白蛋白的销售情况 Finfer S, Bellomo R, Boyce N： A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. （ SAFE Study） N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2247-56. 研究目的：回答有关 ICU病人输液种类与死亡率 之间的困惑与矛盾 研究设计：随机、双盲、多中心研究，观察 4% 白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种 ICU病人在 28天内的死亡率 ， 研究对象：澳大利亚、新西兰 16个 ICU的 6997例 病人 研究结果：两组发生单或多器官功能衰竭的比率 相同 组别 例数 死亡 ICU治 疗时间 住院 时间 机械通气 时间 肾脏 替代 疗 法 白蛋白 组 3497 726 6.5天 15.3天 4.5天 0.5天 生理 盐 水 组 3500 729 6.2天 15.6天 4.3天 0.4天 两组病人 28天的存活率 （ P 0.87） 对于创伤和严重感染的病人可能有差异 新英格兰医学杂志同期发表 Cook的述评文章 N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2294 - 2296: Is Albumin Safe? 盛赞 SAFE-Study是 ICU治疗领域研究的里程碑 SAFE Study 的研究方法值得借鉴，效率高 ，比预计时间提前完成 但是，该研究不能终结有关白蛋白问题的争论 ，并引发大规模晶（包括等渗、高渗）、胶（包括明胶、 HES、 白蛋白）对比的研究 临床医师关于使用白蛋白的问题将更加与下列 因素相关：医师的喜好、安全性、价格与花费 因此 通过最近几年的