症状诊断学ppt课件

诊断学 诊断学 (diagnostics):是运用医学 基本理论 、 基本知识 和 基本技能 对疾病进行诊断的一 门学科 基本内容： 问诊、症状和体征、体格检查、实 验室检查、辅助检查 问诊（ inquiry)： 医师通过对患者或有关人员 的 系统询问 而获取 病史 资料的过程 症状（ symptom)： 患者病后对机体生理功能异 常的 自身体验和感受 体征（ sign)： 患者的体表或内部结构发生 可 察觉的改变 第一篇 症状学 nausea and vomiting 恶心与呕吐 abdominal pain 腹痛 hematemesis and hematochezia 呕血、便血 腹泻、便秘 diarrhea and constipation 黄疸 jaundice 腹痛 (abdominal pain) 一、急性腹痛 特点： 起病急、病情重、转变快 急腹症： 须作外科紧急处理的急性腹痛 。 二、慢性腹痛 特点： 起病缓慢、病程长、迁延 或间歇发作 急性腹痛的病因和特点 腹膜急性炎症 穿孔，自发性腹膜炎 定位明确、持续性锐痛、腹 内压增加时加剧、腹膜刺激 征（ +）、肠鸣音消失 腹腔器官急性炎症 胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊 炎、出血坏死性肠炎 疼痛部位不确切，感觉模糊 ，钝痛、灼痛、伴有恶心、 呕吐、出汗等症状 空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻、肠套叠、胆道结石 阵发性 /绞痛性 ，剧烈 脏器扭转或破裂 肠扭转、肠绞窄、肝 脾破裂等 强烈绞痛持续性痛 腹腔内血管阻塞 缺血性肠病、夹层动脉瘤 、门静脉血栓形成 剧痛 胸腔疾病 肺炎、肺梗、心绞痛 、心梗等 腹部放射痛 腹壁疾病 全身性疾病 腹痛剧烈而无明确定位症状 腹部体征轻伴原发病表现 慢性腹痛的病因 慢性胃、胆囊、胰腺等的炎症腹腔内脏器的慢性炎症 慢性假性肠梗阻、十二指肠壅滞腹腔内脏器的扭转或梗阻 肝淤血、肝癌、肝脓肿、肝炎包膜张力升高 腹腔内各种原发及继发肿瘤肿瘤压迫及浸润 肠道易激综合症（ IBS）胃肠神经功能紊乱 部位不确切、感 觉模糊、伴自主 神经兴奋症状 内脏性腹 痛 躯体性腹 痛 牵涉痛 腹痛发生的机制 定位准确、 程度 剧烈而持续、局部 腹肌强直、咳嗽、 体位改变可加重 定位准确、 程度剧 烈、局部压痛、肌 紧张、感觉过敏 临床表现 部位 性质和程度 诱发因素 发作时间与 体位的关系刀割样、烧灼 样 骤起骤停的钻 顶样痛 绞痛 广泛性剧痛 暴饮暴食： AP 、 胆囊炎、胆 石症 腹部手术： 机械性肠梗阻 多为病 变所在 餐后痛 饥饿痛、周 期性、节律 性发作 与月经有关 前倾位，俯 卧位等 临床表现 部位 性质和程度 诱发因素 发作时间与 体位的关系刀割样、烧灼 样 骤起骤停的钻 顶样痛 绞痛 广泛性剧痛 暴饮暴食： AP 、 胆囊炎、胆 石症 腹部手术： 机械性肠梗阻 多为病 变所在 餐后痛 饥饿痛、周 期性、节律 性发作 与月经有关 前倾位，俯 卧位等 伴随症状 腹痛 腹泻 黄疸 发热寒战 休克 呕吐 血尿 反酸，嗳气 饱胀，不思食 腹泻 问症要点 PQRST ( www.how - why、 where、 when、 how) 1.起病 情况 (Provocative- palliative factors) 2.腹痛的 性质 (Quality)和 严重度 (Severity) 3.腹痛的 部位 (Region) 4.腹痛的 时间 (Temporal characteristics) 5.伴随症状 恶心与呕吐 恶心（ nausea） :上腹不适，紧迫 欲呕的感觉，并伴迷走神经兴奋症 状（ BP 、 HR 、 流涎、出汗、苍 白） 呕吐 （ vomiting） :胃或部分小肠 内容物，通过食管逆流经口腔而 排出体外的现象 呕吐反射示意图 病 因 反射性呕吐 中枢性呕吐 神经性呕吐 咽部 胃十二指肠 肠道 肝胆胰 腹膜和肠系膜 全身性疾病 颅内感染 脑血管疾病 颅脑损伤 癫痫 全身疾病 药物 神经性厌食，胃肠神经官能症 临床表现 时间 与进食的 关系 特点 呕吐物的 性质、量 晨起 夜间 餐后近期 餐后即刻 餐后延迟 喷射性 呕吐 宿食味 粪臭味 含 /不含 胆汁 含 /不含酸味液 体 伴随症状 恶心呕吐 腹痛 腹泻 伴右上腹痛、发热 、寒战、黄疸 呕吐大量隔宿食 物 眩晕 药物副作用 头痛 停经 问诊要点 呕吐的起病、时间、呕吐物性 状 发作的诱因 伴随的症状 诊治情况 呕血 （ hematemesis ） 是指由上消化道疾病（指屈氏韧带以 上的消化器官）或全身性疾病所致的急 性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出 。 Why ？ .食管疾病： 食管 V曲张破裂 .胃十二指肠病变： PU、 急性胃粘膜病变 Dieulafoy 综合症 3. 肝胆疾病 4. 胰腺疾病 5. 血液病 6.急性传染病 7.其他 以 PU 食管胃底 V曲张破裂急性胃粘膜病变 最为常见 病因 部位部位 量、速度量、速度 临床表现 上腹不适、恶心 呕血：鲜红、暗红、 咖啡色（酸化正铁 Hb）； 伴黑便 呕血 急性失血症状 : 出血量 15%：头昏、畏寒 出血量 30%：冷汗、四肢厥冷、心慌、 HR 等急性失血症状 出血量 30% ： 急性周围循环衰竭（ HR频 速微弱、 Bp R急促、 休克等） 伴黄疸： 寒战、发热、右上腹绞痛：肝胆疾病 发热、全身皮肤粘膜出血：败血症、钩体 伴肝脾大： 肝掌、蜘蛛痣、腹壁 V曲张、腹水： Cir 肝大、硬、不平、结节感、 AFP ： PHC 伴皮肤粘膜出血：血液病 伴上腹痛： 中青年，慢性、节律性、周期性： PU 中老年，痛无规律，厌食、消瘦：胃 Ca 伴随症状 其他： 急性胃粘膜病变： 非甾类药、烧伤、手术 Mallory-Weiss综合征 ：剧烈呕吐 呕血 五、一般情况五、一般情况 四、量四、量 一、是否一、是否 呕血？呕血？ 呕血与咯呕血与咯 血的区分血的区分 二、诱因二、诱因 六、既往史六、既往史 三、颜色三、颜色 问症要点 便血 黑便 指消化道出血，血液由肛门排出 血便颜色： 鲜红 /暗红 黑色（柏油便 , Hb+硫化物 硫化亚铁 ）： 50-70ml/日 隐血便 ： 10次 /日 ,粪便量多 而稀薄 慢性 :数次 /日 ,稀薄 ,可带粘 液、脓、血 细菌感染 :水样便 粘液 /脓 血便 阿米巴痢疾 :暗红色果酱样 便 IBS:粘液多 ,无病理成分 临床表现 3. 腹泻与腹痛的关系 : 小肠病 :脐周 痛 ,便后 痛 不缓解 结肠病 :下腹 痛 ,便后 痛 可缓解 1. 伴发热 :急菌痢 、 伤寒 、 TB 、 Ca 、 Crohn 、 败血症 2. 伴里急后重 : 急痢 、 直肠癌 3. 伴消瘦 : Ca 、 吸收不良综合 症 伴随症状 4. 伴皮疹 、 皮下出血 :败血症 、 伤寒 、 过敏性紫癜 5. 伴关节痛 、 肿胀 : Crohn 、 溃结 、 TB 、 SLE 6. 伴腹部包块 : Ca 、 TB 、 Crohn 7. 伴重度失水 : 霍乱 、 食物中 毒 、 尿毒症 1.起病 2.大便的 性状 及气味 3.伴随症状 4.病后一般情况变化 问症要点 指排便频率 2-3次 /周，节律性 消失，粪质干硬、伴排便困难感 便秘 （ constipation） （ 一）功能性 便秘 进食少 排便习惯改变 滥用药物 运动障碍 腹盆肌张力 结肠冗长 药物 （二）器质 性便秘 肛门括约肌痉挛 结肠 肿瘤 盆腔肿瘤压迫 全身 性疾病 病因及临床表现 1.急性：腹痛、腹胀、恶心 、呕吐 2.慢性：纳差口苦、下腹胀 痛 3.羊粪样便、肛裂、便血 临床表现 1. 急性起病伴呕吐、肠绞痛 ： 肠梗阻 2. 腹块： 肿瘤 、 TB、 Crohn 3.便秘、腹泻交替： TB、 溃 结、 IBS 伴随症状 1.确定是否便秘 2.了解既往病史 3.询问伴随症状 问诊要点 黄疸 （ jaundice） 黄疸：血中胆红素 ，致巩膜、粘膜、 皮肤、体液黄染 隐性黄疸：血中胆红素 （ 17.1- 34.2mol /L）、 但临床上无肉眼可见的 黄疸 正常血 TB(总胆 )： 1.7-17.1mol/L(0.1- 1.0mg/dl) UCB(间胆 )： 1.7-13.68mol/L(0.1- 0.8mg/dl) CB(直胆 )： 0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl) 胆红素的正常代谢 80 85 旁路胆红素 15 20 急性肾衰 急性溶血表现：发热、寒战、 头痛、呕吐、贫血、 Hb尿、 慢性溶血表现：脾大 黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无 瘙痒溶血性黄疸 病因、病机及临床表现 血中非结合 胆红素明显 增多 UCB 代偿性增高 尿中尿胆原 代偿性增高 ，隐血阳性 肠道中代偿 性增高外周血网织红细胞 ，骨 髓 红系 增生旺盛 肝功 表现：疲乏、纳差、出血 倾向 黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒 肝细胞性黄疸 TB ， UCB ， CB, 肝功 受损 胆红素 (+) 粪胆素轻度 、正常或 肝外性（胆总管的结石、炎症、 狭窄，肿瘤等） 胆汁淤积性黄疸 病因、病机及临床表现 肝内性（肝内阻塞性胆汁淤积、 胆汁淤积） 粪便颜色变浅：白陶土色 尿：色深，呈红茶色 黄疸为 暗黄色暗黄色 、黄绿色，皮肤瘙痒，心 动过缓胆汁淤积性黄疸 TBUCB （ ） CB ， AKP 、 胆 固醇 、胆酸盐 胆红素 、尿胆原 （ ） 粪胆素阴性 先天性非溶血性黄疸 Gilbert 综合征 Crigler-Najjar 综合征 Dubin- Johnson 综合 征 Rotor 综合征 UCB升高 CB升高 UCB升高 CB升高 黄疸 胆囊肿大（ 胰头、 壶腹、胆总管 Ca Courvoisier征 发热（ 急性胆管炎、 肝脓肿、败血症、急 性溶血 ）上腹痛（ 肝胆疾病 Charcot 三联征 (腹痛 、发热、黄疸） 腹水 (重肝 、 Cir、 PHC) 肝大（肝癌， 肝炎） 消化道出血 (Cir 、 重肝、 壶腹 Ca) 脾大（ 肝炎、 Cir、 PHC） 瘙痒，心率 1. B超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、 脾大 2. X线：结石、胆囊收缩功能、胆道扩张 3.