颅脑损伤病人的护理

第三十一章 颅脑损伤病人的护理 nursing care of patients with Craniocerebral trauma v颅脑损伤 (Craniocerebral trauma)约占全身损伤的 15% 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 颅盖骨折 颅底骨折 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 第一节 解剖概要 【 头皮 】 分为五层： 各层的特点 v头皮血肿： 分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿 处理： 小血肿自行吸收无需特殊处理。 血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。 v头皮裂伤： 出血多、易休克 处理：局部压迫止血，及早清创缝合。 v头皮撕脱伤： 剧烈疼痛及大量出血，可导致失血 性 或疼痛性休克。 处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。 第二节 头皮损伤 第二节 颅骨骨折 定义： 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其 临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引 起的脑膜、 脑、 血管、神经损伤，可合并 脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。 分类 按骨折部位分为：颅 盖骨折和颅底骨折 按骨折形态分为：线 性骨折和凹陷性骨折 按骨折是否与外界相 通可分为：开放性骨 折和闭合性骨折 解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分 骨折机制 1. 线性骨折：发生率高、局部 压痛、肿胀，应警惕脑损伤及 颅内出血 , “X”或 “CT”可以确 诊。 2. 凹陷性骨折：局部可扪及局 限性下陷区，如凹陷部位在脑 功能区可出现相应神经系统病 征。 “X”或 “CT”可协助诊断。 【 临床表现 】 （一）颅盖骨折 多因强大的间接 暴力引起，常为线性骨 折，易引起脑脊液漏， 常因脑脊液漏而确诊 ， 可分颅前窝、颅中窝、 颅后窝骨折。 【 临床表现 】 （二）颅底骨折 颅底骨折的临床表现 骨折部位 脑 脊液漏 瘀斑部位 可能累及的 脑 神 经 颅 前 窝 鼻漏 眶周、球 结 膜下（ “熊猫眼 ”征） 嗅神 经 、 视 神 经 颅 中 窝 鼻漏或耳漏 乳突区（ Battle征） 面神 经 、听神 经 颅 后 窝 无 乳突部、咽后壁 少 见 （一 ） 颅盖骨折： 1. 线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 （二 ） 颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。 【 处理原则 】 【 护理评估 】 1.健康史 2.身体状况 ： 了解病人目前的症状、体征，判断受 伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。 了解 “ CT” 检查结果，确定骨折部位和性质 ， 注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况 1、有感染的危险潜在并发症 颅内感染 与脑脊液外漏有关。 2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要 求 及预防感染方面的相关保健知识。 3、潜在并发症： 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征 。 、躯体移动障碍 、意识障碍 、自理缺陷 【 护理诊断 】 【 护理措施 】 （一）病情观察： 有无继发性损伤、颅低压、颅高压 综合征 【 护理措施 】 （二）防止颅内感染 q保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、 消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。 q在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随 换，记录 24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外 漏量。 q严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳 道给药、冲洗和填塞 q遵医嘱，预防性应用抗生素及破伤风 抗毒素或破伤风类毒素。 q嘱病人勿挖耳、抠鼻、擤鼻，勿用力 排便、咳嗽、打喷嚏。 以免颅内压骤然 升降导致气颅或脑脊液逆流。 （三）促进颅内外漏通道尽早闭合： 维持特定的体位到停止脑脊液漏 35 天 前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬高床 头 30度，患侧卧位。 中后窝骨折者卧于患侧。绝大多数可在伤后 1周自 行愈合，极少数超过 2周以上不愈合者需行手术修 补漏孔。 （四）注意颅内低压综合征： 大量脑脊液外流可引起剧烈 头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应 迟钝、脉细弱、血压偏低等，招 高头端或端坐时，头痛加重；补 充大量水分后可缓解。 【 健 康 教 育 】 告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳 ，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折 ，一般成人需 2 5年，小儿需 1年。若有颅骨缺损 ，可在伤后半年左右作颅骨成形术 。 第三节 脑损伤 一、概 述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管 和 脑神经的损伤。 （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。 【 分类 】 二、脑 震 荡 是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无 肉眼可见的结构损伤也无神经功能废 损。是头部受外力打击后，由于脑干 网状结构受损而立即发生的一时性广 泛的脑功能障碍。 脑震荡为一过性脑功能障碍。 【 临床表现 】 病人在伤后立即出现短暂的意识障碍， 持续数秒或数分钟，不超过 30分钟， 清醒后大多数不能回忆受伤 及 当时的 情况，称 逆行性遗忘 。常有头痛、恶 心、呕吐等症状。 “ CT” 检查，无 阳性体征。 【 处理原则 】 v密切观察病情变化， 无需特殊处理。 v卧床休息 1 2周， 周内逐渐好转， 2周 左右可望完全恢复。 v心理护理 消除患者心理上对脑损伤的恐 惧、注意脑力休息，头 2周，减少脑力活 动。 三、脑挫裂伤 脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【 病理生理 】 脑水肿高峰期在伤后 3-4天，可能有 癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【 临床表现 】 : 1、 意识障碍 2、神经系统阳性病征 3、生命征紊乱 4、头痛、恶心呕吐 5、颅内压增高和脑疝 6、辅助检查： “ CT” 和 “ MRI” 检查 （一） 以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。 【 处理原则 】 四、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危 险，却又是可逆的继发性病变，如不及时 发现及时处理，可引起脑疝危及生命。 分类 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下 血肿和脑内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（ 3天内）、亚急性（ 3天 3周）、慢性（ 3 周以上） 三种颅内血肿示意图 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现： 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿 1、硬膜外血肿： 2、 硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的 颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。 3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以 进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于 重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶 症状，经 “CT”确诊后，行手术清除术。 【 护理评估 】 ： （一） 健康史 （二） 身体状况 （三） 心理和社会支持情况 五、护理 1. 意识模糊 /昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢 、呕吐、高热等有关。 4. 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能 障碍及长期卧床有关。 5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。 【 护理诊断 /问题 】 【 护理措施 】 （一）现场急救 保持呼吸道通畅 妥善处理伤口 防治休克 做好护理记录 （二）病情观察 1. 意识 2. 生命体征 3. 神经系统病征 4. 其他 传统 分为： 清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级 意 识 状 态 语 言刺激反 应 痛刺激反 应 生理反 应 大小便能否自理 配合 检查 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 模糊 迟钝 不灵敏 正常 有 时 不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 不能 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 1、 意识 Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三 者得分相加表示意识障碍程度，最高 15分，表示意识清醒 ， 8分以下为昏迷，最低 3分，分数越低表明意识障碍越严 重。 2、生命体征 v 病人伤后可出现持续的生命体征 紊乱。监测时，为避免病人躁动影 响准确性，应先测呼吸，再测脉搏 ，最后测血压。 3、神经系统病征 :有定位意义 A、 瞳孔变化： B、锥体束征： 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有 无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑 疝先兆。注意 CT和 MRI扫描结果及颅内压监测 情况。 4. 其他 （三）昏迷护理 q保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管 或切开、适宜