下肢骨折课件ppt课件

1 股骨颈骨折 股骨粗隆间骨折 股骨干骨折 髌骨骨折 膝关节韧带损伤 膝关节半月板损伤 胫腓骨骨干骨折 踝部骨折 足部骨折 2 3 股骨头下至股骨颈基底部 之间的骨折 老年，尤以老年女性较多（ 骨质疏松） 4 老年人：多为间接暴力引起 低能量损伤 。 青壮年：则由直接暴力致伤 高能量损伤 。 5 约为 110140平 均 127。 颈干角大于正常 为髋外翻，小于 正常为髋内翻。 Anatomy 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正 常为 12-15 6 Anatomy 7 股骨头圆韧带内的小凹动脉 股骨干滋养动脉升支 关节囊支： 1 骺外侧动脉（ 4/52/3） 2 干骺端上侧动脉 3 干骺端下侧动脉 旋股内侧动脉是主要血液供给来源。 Anatomy 8 Anatomy 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。 头下型 9 l 经颈型 l 基底型 骨折类型及移位 按骨折线与股骨干垂直线所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。 10 骨折类型及移位 外展型： Pauwels角 50 ，不稳定性骨折 11 骨折类型及移位 按移位程度： 型：不完全骨折 型：无移位的完 全骨折 型：完全骨折， 部分移位 型：完全骨折， 完全移位 12 骨折类型及移位 v 病史：外伤史 13 v体征： 1 畸形：患肢多有轻度 屈髋、屈膝及外旋畸形。 2疼痛：局部压痛，轴向 叩击痛阳性。 3.肿胀：老年人常不明显 4.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 5.患肢短缩 14 15 Bryant三角底边缩短 股骨大转子顶端在 Nelaton线之上 X片：骨盆正位，髋 关节正侧位 螺旋 CT三维重建 MR：隐匿性骨折 16 17 老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRi：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈不全骨折 Femoral Neck Fracture 治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄 18 牵引或抗足外旋鞋： 6-8周，防止患肢外 旋和内收，约需 3-4个月愈合。 骨折在早期有错位的可能，故有人主张以 采用内固定为妥。 19 适用于绝大部分内收型或无移位的骨折。 电视 X光机下，采用闭合或开放复位内固定。 在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断 端解剖复位后再行内固定术。 20 21 1 屈髋及至 90 ，沿股骨干纵轴向上牵引； 2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋 滑动式内固定：压缩钉或针 可在套筒内滑动，早期承重 更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连 22 加压式内固定 多针（或钉）内固定 固定牢靠，减少对股骨 头的损伤。 23 老年人头下型骨折、陈 旧性骨折、骨折不愈合 或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换 24 25 高能量损伤 以低位经颈骨折为主 治疗方法主要采用复位 +螺丝钉内固定 儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺血坏 死，故内固定后，不宜过早负重。 26 v 固定骨折同时植骨： 游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉 骨瓣的骨移植术。 v 截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。 27 u愈合较慢，平均需 5-6个月 u不愈合率较高，平均为 15左右 u影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移 位程度、复位质量以及内固定坚强程度有 关。 28 髋部疼痛，患肢无力和不敢负重 X线表现： 骨折线清晰可见 骨折线两边骨质内有囊性改变 连续照片，股骨颈吸收变短，致钉 向内突入髋臼或尾部向外退出 股骨头变形，股骨颈内翻角增加 29 坏死率： 20-35 出现时间： 2月 -5年 连续观察的时间大于两年 决定于股骨头血管的破坏程 度和侧枝循环代偿能力 30 31 32 多见于老年人，死亡率高 男性多于女性 属于关节囊外骨折 很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 治疗以非手术疗法为主 手术治疗：年龄高、不能长期卧床 33 多为间接外力引起 分类的目的在于判断其稳定性 按骨折线走行方向分为： u顺粗隆间线型 u逆粗隆间线型 34 35 Type I: Undisplaced 2-fragment fracture Type II: Displaced 2-fragment fracture Type III: 3-fragment fracture without posterolateral support Type IV: 3-fragment fracture without medial support Type V: 4-fragment fracture without posterolateral and medial support (combination of Type III and Type IV) R: Reversed obliquity fracture Evans classification 局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍 有时髋外侧可见皮下瘀血斑 远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达 90外旋。 X线片 36 以非手术疗法为主，应纠正 下肢短缩 和 髋内 翻 畸形。 牵引治疗 ：多用骨牵引，时间： 68周，再 改用抗外旋丁字鞋固定直至骨折愈合 37 U 早期活动、减少合 并症、预防髋内翻 、损伤小、时间短 、安全可靠 U 鹅颈三翼钉、滑槽 加压螺纹钉加接骨 板及多根钢针、人 工关节置换。 38 电视 X光机透视下 先整复骨折 再进行内固定 39 40 Ender钉 Gamma钉 41 42 43 小粗隆下 2-5厘米至股骨髁上 2-5 厘米的骨折 全身骨折的 4-6 男性多于女性，约 2.8:1 10岁以下儿童占多数，占 1 2 44 45 S直接暴力 S间接暴力 重物击伤 车轮辗压 火器伤等 粉碎、碟 形或横行 骨折 高处坠落 机器绞伤 斜形或螺 旋形骨折 以股骨干中下 1 3交界处为最多，上 1 3或下 1 3次之。 骨折端因受暴力作用的方向，肌群的 收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当 的搬运与手法整复，可能发生各种不 同的移位。 46 47 合并多发伤或内脏伤 失血性休克（常达 1000-1500毫升） 疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢 体短缩、功能障碍。 X线片 注意合并伤、休克、神经、血管损伤 48 全身情况处理：如有合并伤，经常必须 考虑优先处理。 （一）非手术疗法 牵引 49 用于 3岁以内儿童 不强求解剖复位， 如成 角不超过 10重叠不超过 2厘米 ，功能一般不受 影响 50 适用于 4-8岁儿童 51 用于青少年及成人股骨干骨折 52 （ 1）牵引失败 （ 2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能 维持对位，检查时无骨擦音 （ 3）合并重要神经、血管损伤，需手术探 查者，可同时行开放复位内固定 （ 4）骨折畸形愈合或不愈合者 53 54 开放复位 闭合复位 55 56 术前 术中 术后 57 58 加压钢板加压钢板 59 外固定架 陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内固定 ，常规植骨 火器伤骨折：尽快做好初期外科手术，按火 器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。 60 61 62 Anatomy 直接暴力：粉碎性骨折 间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌 骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的 撕脱 63 64 髌骨骨折分类 膝关节积血，明显肿胀、疼痛 膝关节活动困难，不能自动伸直 X线片 65 恢复关节面的平整 修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊 防止外伤性关节炎、滑囊炎 恢复膝关节的功能 66 u无移位：石膏固定膝关节伸直位 67 u上、下极骨 折移位：可将 上、下极骨片 切除，修复股 四头肌腱 治疗治疗 u中段横断骨折，可 选用两枚克氏针与 张力带钢丝固定， 固定作用强，术后 不用外固定，可以 早期进行功能活动 。 68 治疗治疗 可记忆钛镍合金髌骨爪内固定 完全粉碎并移位：做髌骨切除术 髌骨陈旧骨有创伤性膝关节炎者，可进行理 疗及髌骨切除术或髌骨置换 69 治疗治疗 解剖概要 两侧的稳定结构 内侧副韧带（股骨内上髁 胫骨内髁） 外侧副韧带（股骨外上髁 腓骨小头） 前后的稳定结构 前交叉韧带（股骨髁间凹外侧 胫骨髁 间嵴前） 后交叉韧带（股骨髁间凹内侧 胫骨髁 间嵴后） 70 损伤机制及病理 内侧副韧带损伤：膝外翻暴力 外侧副韧带损伤：膝内翻暴力 前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝 内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力 后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端 向后受力 71 临床表现 外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动 局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫 体位 侧副韧带断裂处压痛，或可摸到回缩 的韧带断端 72 主要查体 侧方应力试验 检查侧副韧带损伤 ，伸膝及屈膝两种 体位检查 73 抽屉试验：屈膝 90 牵拉小腿 前抽屉试验阳性 前交叉韧带损 伤 后抽屉试验阳性 后交叉韧带损 伤 轴移试验：侧卧，屈 膝 90 ，外翻应力 74 主要辅助检查 应力位平片：大于 4mm有意义 MRI无损性检查 关节镜检查是一项重要措施 75 治疗 内侧副韧带损伤： 扭伤或部分断裂无须手术，外固定 4 6周 完全断裂手术 外侧副韧带损伤 ：手术 前交叉韧带损伤 ：手术 部分断裂者缝合 （困难） 完全断裂者 重建 后交叉韧带损伤 手术与否有争论 76 解剖概要 股骨与胫骨关节间隙 内有两个半月板，中 部无血液供应 内侧 “C”形，中部与内 侧副韧带相连活动受 限 外侧 “o”形，活动度大 ，常为盘状，中国人 损伤多见 77 半月板功能 保持膝关节的稳定性 有弹性，吸收震荡 散布滑液，润滑关节 协同膝关节运动 78 发病机制与病理： 研磨力量是产生半月板破裂的主要原 因。 四个因素： （踢球动作） 半屈 内收外展 挤压 旋转 79 临床表现 大多有膝关节扭伤史 膝关节剧痛、肿胀、不敢活动 急性期过后关节不稳，关节交锁 膝关节间隙压痛是重要体征 80 半月板损伤的检查方法 膝关节过伸试验 过屈试验 研磨试验 蹲走试验 回旋挤压试验（ McMurray- Fouche） v没有一个试验可单独诊断 半月板损伤 81 关节镜检查 MRI：无损性，但准确性不如关节镜 治疗 急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定 确诊后：手术治疗，不主张完全切除 关节镜下手术，修补、成形、切除 82 83 （一）常为开放性，合并感染 （二）胫骨下 1/3骨折：骨折延迟 /不连接 （三）腓骨：骨折较少，较易愈合。 84 约占四肢骨折 10-15% 直接暴力：横断或粉碎型， 胫腓骨多在同一平面骨折 间接暴力：骨折线为长斜或 螺旋 85 局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著 X线检查可确定骨折的类型和移位情况 86 l 血管神经损伤： 胫骨上 1/3骨折 l 筋膜间隙综合症 5个 P 疼痛 pain，感觉 异常 paresthesia，麻痹 paralysis，无脉 pulselessness，苍白 pallor 。 应当注意 闭合性骨折： （一）手法复位和外固定 （二）骨牵引 87 目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能 广泛软组织损伤 的开放骨折，甚至 战伤骨折，清创后 不能行早期闭合者 ，以及不稳定型骨 折比较适用。 88 ILIZAROV 89 90 91 92 以踝部韧带损伤为最多 较大的暴力可引起骨折 易发生水肿，愈合及抗感染 能力较差，恢复时间长 易发生畸形和关节僵硬。 93 多为间接暴力 根据暴力的大小 、方向和受伤时 足所处的位置， 可产生 外翻骨折 和内翻骨折 。 94 95 踝部外翻骨折踝部外翻骨折 单踝（或 I度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。 两踝（或 II度）骨折： I度 +外踝斜形骨折。 三踝（或 III度）骨折： II度 +后踝骨折。 96 踝部内翻骨折 单踝（或 I度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。 两踝（或 II度）骨折： I度 +内踝斜形骨折。 三踝（或 III度）骨折： II度 +后踝骨折。 肿胀、畸形 压痛、功能障碍 X片：分析损伤类 型和机制，指导 治疗。 97 关节内骨折 复位正确 固定牢固 早期功能锻炼 98 无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石膏 固定中立位 有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小夹 板、管形石膏固定 复位手法视骨折的类型而采用不同方法 基本原则：与暴力相反方向进行复位 99 先手法复位内外踝，然后再使后踝复位 骨折片超过 1/3胫骨关节面，为手术指征 100 手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓 骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开 放伤，需施行清创术或探查修复者。 101 手法复位失败者 踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离 合并有踝部神经、血管伤或开放伤， 需施行清创术或探查修复者。 102 103 内踝骨折 外踝骨折 104 105 106 足部解剖足部解剖 足部主要负重骨之一 对踝关节活动有重要作用 距骨脱位较骨折更多见 容易发生距骨缺血性坏死 107 坠落伤：足前部强 力背屈，使胫骨下 端前缘插入距骨的 颈、体之间，造成 距骨体或距骨颈骨 折较多。 足强力内翻或外翻 ，使距骨发生骨折 脱位 108 足强力跖屈被胫骨 后缘或跟骨结节上 缘冲击所致。 109 踝部疼痛、肿胀、 压痛、功能障碍都 十分显著。 X线 110 准确复位、严格固定 无移位的骨折：石膏靴固定 6-8周。 有移位的骨折： 距骨头骨折多向背侧移位，可用手 法复位，石膏靴固定。 距骨后突骨折：骨折片不大者可以 切除，骨折片较大影响关节面较多时，可 用克氏针固定，石膏靴固定。 111 手术切开整复和用螺丝钉内固定。严 重粉碎者，宜摘除距骨，胫跟关节面的直 接融合。 112 成年人较多 常由高处坠下或挤 压致伤。 113 l 骨不连少见 l 常见创伤性关节炎 、跟骨负重时疼痛 114 跟骨骨折后 跟骨 Bohler氏角 跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角 正 常 115 移位主要受到跟腱或 韧带牵拉以及外力的影 响 根据骨折是否进入关节 面可分两类 116 1.跟骨结节纵行骨折； 2.跟骨结节横行骨折； 3.载距