小儿急腹症

小儿急腹症 1 一 、腹痛的感觉与神经的关系 人体腹部的神经支配由胸椎第 6至腰椎第 1对 脊神经。 腹痛的感觉与体干神经和植物神经都有关。 体表组织神经末梢分布较丰富，故对各种刺 激敏感，内脏组织特别是腹膜后神经末梢分 布较稀疏，敏感度稍差。 腹痛发生机制： *内脏性疼痛：膨胀性、痉挛性、充血性疼痛 *体干性疼痛：腹膜炎 *感应性疼痛：胸膜炎、肋间神经痛引起的腹 痛 2 二、小儿急腹症的诊断方法 详细、正确地采集病史。如发病的正确时间 , 症 状的先后 ,性状 ,部位 .应明确最早 出现的症状 仔细、耐心体检 :望触叩听 ,心肺 ,腹部 ,腹股沟 X线检查： * 腹部透视 膈下游离气体、运动 受阻 * 腹部立位平片 肠梗阻、肠穿 孔 ,双泡征 * 空气灌肠：肠套叠 * 钡餐、钡灌肠：肠旋转不良、巨 结肠 3 腹腔穿刺：腹膜炎、胰腺炎、原发性腹膜炎 、 肠扭转 肛门指检：肠套叠、 HD、 瓜子等异物 腹部 B超：阑尾、肠套叠、肿瘤、淋巴结 、胰 腺 腹部 CT、 ECT： 胰腺、美克尔憩室 腹腔镜检查：直视见肝、胆、肠、阑尾、 性腺 4 三、小儿急腹症的年龄特点 新生儿期：多先天性畸形、肠闭锁、巨结肠 2个月：胎粪性腹膜炎、肠粘连 2个月 1岁：肠套叠 2岁学龄前：肠蛔虫症、阑尾炎 较大儿童：阑尾炎、胆囊炎、胆石症 5 腹痛与相应器官 严重突发性腹痛多为急性缺血性疾病引起 ,如 肠扭转或肠套叠 ,睾丸或卵巢扭转 .进展性逐渐 加重的腹痛可能与阑尾炎或便秘有关 . 上腹部痛为胃 ,胰腺 ; 右上腹痛为胆石症 ,尿石症 ,胆总管囊肿 , 右下腹痛为阑尾炎 ,肠系膜淋巴结炎 ,尿路感染 ,卵巢扭转 下腹部痛为回盲部和结肠 脐周痛为小肠 但小婴儿通常不管何处痛 ,都指向脐部 6 急腹症急诊手术的绝对指征 1.血管性疾病 :肠旋转不良伴扭转 ,肠扭转 , 嵌顿疝 ,不能整复的肠套叠 ,粘连性肠梗 阻后期 ,脾或性腺扭转 2.穿孔性疾病 :急性阑尾炎 ,坏死性小肠结 肠炎 ,美克尔憩室炎 ,外伤性穿孔 ,异物 ,医 源性或药物诱导的消化道穿孔 3.急性出血 :外伤致实质性脏器损伤病情 不稳定者 ,外伤造成主要血管损伤 ,美克 尔憩室大出血 ,异位妊娠 . 7 急腹症急症手术的相对指征 1.肠梗阻 :先天性病变 (闭锁 ,瓣膜 ,巨结肠 ),粘连性 肠梗阻早期 ,术后肠套叠 ,肿瘤 (淋巴瘤 ) 2.感染 /寄生虫病 :早期急性阑尾炎 ,脓肿破裂 ,肠 炎并发症或寄生虫性肠 ,胆管梗阻 3.外伤 :胰腺损伤 ,膀胱破裂 ,胆道出血 4.不危及生命的出血 :炎性肠病 ,肿瘤内出血 5.肿瘤 :腹腔内病变 (淋巴管瘤 ,淋巴瘤 ,畸胎瘤 ), 后腹膜病变 (肾母细胞瘤 ,神经母细胞瘤 ) 6.其它 :胆道结石引起的梗阻 8 急腹症外科干预治疗的反指征 1.感染 :胃肠炎 (病毒性 ,细菌性 ,寄生虫性 ), 痛经 ,肺炎 ,原发性腹膜炎 ,肝炎 ,带状疱疹 2.肠道功能异常 :便秘 ,吞气症 ,吞入异物 3.系统代谢性疾病 :糖尿病 ,高脂血症 ,过敏 性紫癜 ,尿毒症 4.循环性疾病 :心功能衰竭 ,肺栓塞 , 5.中毒 :铅 ,鉈中毒 ,真菌感染 ,蛇咬伤 , 6.其它 :继发于纵隔气肿的气腹 ,麻痹性肠 梗阻 ,锻练或咳嗽后的肌肉痛 ,医源性情 况 9 腹腔镜技术在急腹症中的应用 1.非特异性腹痛 :探查和手术 2.粘连松解 :肠管减压后 ,放第一个套管需开放式置 入 3.美克尔憩室 4.肝和脾囊肿 :切除或开窗术 5.阑尾切除术 : 6.卵巢囊肿和卵巢扭转 :多为右侧 ,穿刺吸引后切除 7.胆囊切除 8.隐睾 9.外伤 :对病情不稳定者 ,不宜用腹腔镜探查 10.异物 :经胃镜或肠镜未见异常者可行腹腔镜探查 10 1.肠旋转不良 病因：胚胎 10周后肠管未能完全回复到位 病变： * 回盲部未固定在右下腹 * 无曲氏韧带 * 小肠系膜根部狭长、不固定、易 中 肠扭转 * 十二指肠降部前壁有 Ladds 膜压 迫 表现：生后反复呕吐，含胆汁，有大便， 量 较少，血便，上腹略饱胀 11 检查： * 腹部立位平片：双泡征 * 钡餐：胃及十二指肠扩张 * 钡灌肠：回盲部不在右下腹 B超 :左上腹 ”螺旋状 ”团块 ,肠系膜 上 动脉位于静脉右边 * 腹腔镜 检查 治疗： Ladds 术 预后 :肠管坏死 50%, 存活率 92%; 坏死 75%, 存活率 35%. (满足生长需要的肠管最低限度为 25cm加 回盲部或 42cm无回盲部 ) 12 13 14 15 16 17 2.先天性巨结肠 先天性巨结肠是因肠壁神经丛中缺乏神经节细胞 而引起的功能性肠梗阻 . 病理 :主要病变在于狭窄段肌间神经丛和粘膜下神 经丛内神经节细胞缺如 ,神经纤维增粗 分型 :超短段型 :病变局限于直肠远端 短段型 :病变在直肠近 ,中段 ,距肛门 48h,年龄 2岁 ,平片示小肠梗阻 ,灌 肠整复率小 . *灌肠复位后复发率 10%, 无粘连性肠梗阻 ,手术后复发率 1%4%, 但有 3%6% 的粘连 性肠梗阻 34 6.急性阑尾炎 转移性右下腹痛、呕吐、发热 麦氏点固定压痛、后期有肌卫、反跳痛 白细胞增高 ,中性粒细胞增高 ,CRP升高 B超 :阑尾增粗 ,壁水肿 治疗：保守疗法 手术 腹腔镜手术 鉴别诊断：上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肠系 膜淋巴结炎 , *9%首诊未能确诊 ,12%误诊为阑尾炎 ,20%穿孔 35 7.化疗相关性盲肠炎 免疫抑制患儿化疗后白细胞低下时出现的 50%80%可能是此症 . 表现 :弥漫性持续性腹痛 ,可伴呕吐 ,腹泻 ,腹胀 ,发热 . 体检 :右下腹局部固定压痛 ,有腹膜炎时可无肌卫 和反跳痛 骨髓移植后免疫抑制患儿及移植物抗宿主反应出现 急腹症的情况也增多 . 治疗 :药物治疗 :足够的液体复苏 ,广谱抗生素 ,胃肠减压 严密监护 , 支持疗法 手术 :内科治疗 23天无效 ,可行手术探查 ,指征为: 1.在纠正白细胞减少 ,血小板减少和凝血功能异常后 ,仍持续存在的消化道出血 , 2.游离气腹 3.充分补液和使用血管升压药同时病情仍在进一步恶化 4.具有外科腹部症状和体征 36 8.原发性腹膜炎 常因血行、肠道感染、女性生殖器感染 高热、腹痛、面色差、 腹胀、全腹压痛及肌紧张 腹腔穿刺有黄色稀脓 B超：大量 “腹水 ” 治疗：保守疗法 腹腔引流 37 9.美克耳憩室 （ 1）梗阻型：肠梗阻症状 （ 2）溃疡型：无痛性反复便血 （ 3）炎症型：类似阑尾炎 ECT： 异位胃黏膜 ,(但有假阳性或假阴性 ) 治疗 手术 肠切除 腹腔镜手术 38 39 10.急性胰腺炎 无明显暴饮暴食史 剧烈腹痛、频繁呕吐、发热 腹胀、全腹压痛及肌紧张 腹腔穿刺液为血性 血、尿、腹腔穿刺液的淀粉酶皆增高 B超、 CT： 胰腺肿胀、坏死 治疗：保守疗法 手术 40 , 11.急性出血性坏死性肠炎 突然起病腹痛 ,腹泻 ,便血 ,起病急 ,病情变化快 ,常伴 有休克 ,死亡率极高 . 312岁多见 . 冬季少发 . 病因 :尚不明了 .可能与肠粘膜缺血缺氧 ,喂养不当 ,感 染 (c型产气荚膜杆菌 ),变态反应 ( 型 ),肠道营养 不良等多种因素造成的综合损伤 . 病理 :全消化道可累及 ,主要在小肠 ,多见于空肠下段和 回肠上段 . 表现 :腹痛 :突发 ,持续性阵发加剧 ,多在脐周 /下腹部 . 腹泻 ,便血 :洗肉水或果酱样 ,奇特腥臭味 腹胀 :肠梗阻 ,腹膜炎 严重脱水 /呕吐 中毒性休克 :淡漠 ,呼吸深快 ,皮肤花斑 ,四肢湿冷 , 血压下降 ,少尿无尿 ,DIC 41 治疗 :一 .非手术治疗 1.抗休克 :扩充血容量 ,纠正酸中毒 /电解质紊乱 , 多巴胺 ,654-2 2.禁食 ,胃肠减压 (血便及腹胀期 ),一般 57天 ,TPN 3.激素 /抗生素 :氢化考的松 ,头孢类抗生素 4.解痉 :654-2(0.1o.3mg/kg),阿托品 (0.01mg/kg