第五章认知疗法ppt课件

当代心理咨询与治疗体系 第五章 认知治疗 教育系 王玉花 “你在很大程度上感受的是你的思想，如 果你能改变思想，你就可以改变感受 。 ” 认知学派 提醒当事人 换一个角度 看问题 “ 神经病并不是情绪上的疾病 而是认知上的错误。 ” 马斯洛 第一节 概观 一、认知治疗的产生和发展 v 认知疗法由美国临床心理学家贝克 20于世纪六七十年代 创立。它具有一系列独特的原理和技术，诸多实践经验 也证实它 “ 是一种比较成熟、最为重要的认知疗法 ” ， 贝克也因此被称为 “ 认知治疗之父 ” . v 年贝克出版了专著 认知疗法与情绪障碍 ， 首次提出认知治疗这一专业术语和心理治疗方法， 年又出版了 抑郁证的认知治疗 ，全面系统地阐 述了认知治疗的理论基础、治疗过程及其技术应用，引 起同行的广泛关注。 v贝克强调， 一个人的思维方式决定了他的感觉和 行为反应， 认知的歪曲与错误则会导致情绪的紊 乱和行为的适应不良， 改变不良情绪和行为的关 键就在于纠正错误的自动思维以及由此形成的信 念。 二、认知治疗的主要特点 限时、短程。 结构式会谈。 以现在为中心和问题取向 平等合作的治疗关系。 苏格拉底式。这个信念有什么根据？你如何解 释自己的遭遇？如果变成现实，你该如何看待？ 家庭作业 科学的研究方法。 第二节 人格与治疗理论 一、人格理论 （）认知是情感和行为反应的中介，引起人们情 绪和行为问题的原因不是发生的事件本身，而是 人们对事件的解释。 （）认知、情感和行为相互联系、相互影响，不 良认知和负性情绪、异常行为彼此之间互相加强 ，形成恶性循环，是情感和行为问题迁延不愈的 原因。 （）情绪障碍者常存在认知歪曲，只有识别和矫 正其歪曲的认知，他的问题才可能得到改善。 （一）自动思维 v自动思维 是指个体自发产生的、习惯化的、平时 不能意识到的想法。它是贝克认知疗法中的核心 概念。 v辨别、评价和改变自动思维是咨询成功的关键。 v例如，一个想逃避考试的学生会对老师或家长说 ， “ 我的头好痛，我肯定得了重病 ” ， “ 我头痛 ，我得了重病，我会死的，考试已经没有什么意 义了 ” 等等 核心信念 中间信念（规则、态度、假设） 自动思维 情绪和行为 拒绝参加考试 如果我这次考试通 不过，就更证明 我不行 我很恐惧，我生了 重病，故我不能 参加考试 我各方面都很 无能 v自动思维的特点 : 1) 它是自动的，不经逻辑推理突现与脑内。 2）内容消极，常和不良情绪相联系。 3）随时间、地点而变化，能为意识所察觉。 4）貌似真实。 5）存在意识边缘，稍纵即逝。 6）存在时间短暂，但力量很大。 7）当事人信以为真，不知道它正是情绪痛苦的原 因。 （二）认知图式 v 图式 就是我们看待问题的习惯方式。贝克把决定个体自 动思维的深层次信念称为 认知图式 ，它由以往积累的经 验和有组织的知识构成。 v 认知图式指引着个体对信息的评价、预测和处理，并产 生相应的情绪和行为。 v 认知图式通常是潜在的，一旦消极的认知图式被外界刺 激事件所激活，就会导致个体的情绪和行为障碍。如， 抑郁症患者常有此类信念 ： “ 如果我不能每次考试都获 得成功，就说明我不行 ” ， “ 如果有一个人拒绝同我交 朋友，就说明我是个不讨人喜欢的人 ” 等等。 （三）认知歪曲 1.两极性思维 v即极端的直线性思维。这种歪曲认知往往把事情 看成是 “ 非黑即白、非此即彼 ” ， “ 要么全对、 要么全错 ” 2.选择性提取 v选择性提取如 “ 瞎子摸象 ” ，仅仅考虑事情的个 别细节或部分而不顾及其他信息，便草率地做出 片面性的结论和判断。 3.任意推断 v任意推断即在缺乏证据或面对相互矛盾的证据时 ，武断地做出结论。 4.灾难化 v在这种认知歪曲中，个体往往把失意或担心的事 情夸大得很可怕，认为是 “ 大难临头 ” ，于是消 极地预测未来而不考虑其他可能的结果。 5. 以偏概全 v这是指在一件或很少的几件事情基础上，以偏概 全，得出关于个人能力或价值的普遍性结论，并 将此泛化到其他情境之中。 6.乱贴标签 v乱贴标签即在错误判断和归纳的基础上对自己做 出一个 “ 专业化 ” 的结论，这种乱贴标签会进一 步强化自己的消极观点。 7.夸大或缩小 v这是指个体夸大事情不好的方面而缩小好的方面 ，从而得出一个支持其抑郁或焦虑的结论。 8.过度自我化 v这是指个体把那些与自己无关的事件看作是与自 己相联系的，且把所有事情的差错和成因都归于 自己，从而认为自己是邪恶糟糕的，得为所有事 情负责。 第三节 心理治疗过程 一、咨询目标 v贝克认知疗法的 基本目标是矫正来访者的思维偏 差和错误信念， 消除情绪和行为障碍。咨询的具 体目标可以包括认知、行为和情感几个方面，并 可分别通过这几个渠道进行。目标越清楚、明确 ，咨询师越容易选择合适的方法，以帮助来访者 改变他们的信念系统、情绪和行为障碍。 二、认知治疗的评估 1.行为会谈： 通过倾听和同感全面了解当事人现在 的问题、生活史、目标等。 2.自我监控： 功能障碍性思维记录 3.自评量表和自我报告问卷： 自动想法问卷（ ATQ ）、功能失调性态度量表（ DAS）、焦虑自评量 表（ SAS）、艾森克人格问卷（ EPQ）、贝克抑郁 自评量表（ BDI）和贝克绝望量表（ BHS）等等。 马莎的问题：我的生命不值得活下去 v 马莎，今年 36岁，是一家工厂的人事副主任。曾两次自 杀（ 18岁、 25岁） v 马莎的叙述 :在她 6-14岁的时候，她的父亲曾不断地对她 进行性骚扰。 14岁时，父母离婚了。但是马莎早已对自 己产生了消极的看法 ： “ 我想是因为我很坏的缘故，我 的父亲才会那样的杀害我。我害怕与其他孩子交流，怕 他们知道在我身上发生的这种事。我也怕成年人，因为 我以为他们也会伤害我。 ” v 她嫁给第一个男朋友才 17岁，那时她已怀孕。 3年后，在 她的第二个孩子出生后不久，他们就离婚了。 23岁时， 她第二次结婚，但也只维持了两年。前后两个丈夫都有 酒瘾，并且都虐待过她。 v 最近 6个月里越来越抑郁，她感到工作困难，无法专心致 志。因为工作质量低、数量少又无法准时完成任务，领 导给了她两次口头警告、一次书面警告。她觉得自己越 来越疲倦，越来越缺乏动力。 环境、生理、情绪、行为、思维之间的关系 v 环境： 父亲对她性骚扰，；两个丈夫有酒瘾、虐待过她 ，使两个孩子的单亲，领导给她不好的评价。 v 生理反应： 经常觉得疲乏。 v 情绪： 抑郁。 v 行为： 觉得工作困难，不与人交流，哭泣，企图自杀。 v 思维： 我不好 我是个失败者 我永远不会变好 我的生命没有希望 我不如自杀算了 v 一位朋友因为马莎在上班时常接到胡先生的电话而打趣她， 说： “马莎，我认为有人仰慕你。 ”马莎回答： “你这是什么 意思，他根本不常打电话。 ” 没注意到正面的信息 v 胡先生称赞马莎，而她却认为： “他只是这么说说，所以我 们可以建立良好的同事关系。 ” 低估了正面的消息 v 当胡先生邀请她一起吃午饭时，马莎想： “我可能在讲解工 作计划时太差，以致于他很讨厌这个工作计划所需要付出的 额外工作时间 ” 立即下一个负面的结论 v 吃午饭时，胡先生告诉马莎，他认为他俩的工作计划很有创 造性，他确实很愿意跟她在一起共度额外的时间，因为她是 个尊重别人，考虑周到的女人。他继续告诉她说她很吸引人 。马莎说： “许多其他的同事可能会做得更好。 ” 低估正面的反馈意见 第四节 治疗策略和技术 一、认知技巧 v贝克认知疗法认为，个体对外界信息的解释直接 影响着其情绪和行为反应，而这些解释通常是以 自动思维的形式表现出来的。为了消除来访者的 心理障碍，咨询师应当首先帮助他们学会识别、 矫正错误的自动思维。 1.识别自动思维 回忆 、 想像或角色扮演 、 观察情绪变化 回忆 咨询师：考试时你想过或者想到了什么？ 来访者：我想 “我不行，肯定又要考砸了 ”，所以心里好害 怕。 咨询师：在你最害怕时，你想到可能会发生什么最坏的事 情吗？ 来访者：是的。我这辈子是没有出息了，别人会笑话我， 连父母也会嫌弃我的，我将无法活在世上。我只能自杀 ，我感到很恐怖。 咨询师：你认为自己考试会考砸？ 来访者：是的。 咨询师：你认为再考砸就意味着这辈子也没什么出息了， 会被别人嫌弃，所以想到自杀，而且内心很恐惧。 来访者：是的。 情景：领导表扬我 情绪：紧张 80% 惶恐 90% 咨询者：那种情景有什么可惊恐的？ 马莎：我不知道，我只知道领导注意到了我的工作。 咨询者：那有什么可惊恐的？ 马莎：嗯，我并不是一直表现都好。 咨询者：那会发生什么事呢？ 马莎：总有一天领导会发现我做错了什么事。 咨询者：那又会发生什么事呢？ 马莎：领导会对我大发脾气。 咨询者：可能会发生的最坏的事是什么呢？ 马莎：我没这样想过，但我猜他可能会开除我。 咨询者：那又怎么样呢？ 马莎：如果推荐信不好，我可能无法找到另一份工作。 咨询者：当你的领导表扬你时，你觉得很惶恐，你能为你 的这种情绪做个结论吗？ 马莎：我想领导表扬我，是让我知道他注意到了我的工作 。既然我知道我做错过一些事情，如果有一天领导发现 我犯了错，我会立刻被开除，而且也无法找到另一份工 作。听起来这有点蠢。 想像或角色扮演 咨询师：你好像不能准确记起当时发生了什么以及当时你是怎 样想的。现在，请你尽量放松，慢慢地闭上眼睛。好，现在 想像你与你的同事由于工作发生了激烈的争吵，让我们一起 想像进入当时的那个情境 来访者： （在想像） 咨询师：你们吵得很厉害，你的情绪越来越激动，有些紧张， 心跳加快 咨询师：你的感觉怎样？你的头脑里闪过什么想法？ 来访者：我感觉心脏不舒服，心跳得很厉害，我好害怕。 咨询师：你害怕什么呢？ 来访者：我的心跳在继续加快，我要心脏病发作了，我恐 怕要死了。 咨询师：你经常感觉自己心跳很快？ 来访者：是的。 咨询师：那又怎样呢？ 来访者：心跳一加快我就胸口难受。这肯定是心脏病的症 状，我可能有严重的心脏病，再发作就会死的，我好恐 惧。 咨询师：假如我是你的一位同学，你考试失败后， 在路上遇到了我，你的感觉怎样？ 来访者：我感到很难堪，恨不得赶快逃开。 咨询师：赶快逃开？你是怎样想的呢？ 来访者：我又遭到别人嘲笑了，他们总是看不起我 。 咨询师：你认为考试失败很不光彩，让你很丢脸？ 来访者：是的。别人都在谈论我、笑话我，我很恐 惧。 观察情绪变化 由于个体情绪随时都受到内部认知的指导和调节 ，所以识别来访者自动思维的最佳时机就是来访 者出现情绪变化的时候。这种情绪变化可以通过 来访者的表情变化、姿势变换、新动作出现等表 现出来。咨询师对此应保持警觉，以便发现与来 访者情绪变化相联系的自动思维。 2.具体技术 （ 1）去灾难化 v焦虑症患者所担心和恐惧的，实际上是一种不大 可能出现的 “ 灾难性 ” 后果。采用去灾难化技术 可以消除他们的那些过度反应。这种技术主要使 用 “ 如果 ，怎么样 ” 的形式进行提问，最终 使焦虑症患者认识到他们的灾难性想法并不符合 事实。 来访者：我很担心这个学期我会评不上奖学金，一想到这事 我就很恐惧。 咨询师：如果你没有评上奖学金，会怎么样呢？ 来访者：那样一切都完了。我会很麻烦，很糟糕。我本来很 优秀，要是连奖学金也评不上，大家都会耻笑我，那我就 不能在这儿继续待下去了。我不知道我应该怎么做。 咨询师：你认为会评不上奖学金的证据是什么？ 来访者：这得看我的成绩如何，如果我的各科成绩都是 B以上 ，就有可能评上，但若有一门是 C，那就不可能了。 咨询师：如果你都是 C，又会怎么样呢？ 来访者：我想不至于，我的成绩不会那么差。 咨询师：如果你有一门是 C呢？ 来访者：也不大可能，在班级中我成绩还算不错。如果有 一门是 C，那会影响我评奖学金，不过我不希望这样的事 发生。 咨询师：就是说你还是有评上奖学金的希望。 来访者：是的。 咨询师：那如果真的没评上，会怎么样？ 来访者：那就真的糟透了。 咨询师：班上其他人都会评上奖学金吗？ 来访者：很多人也都不会，但我本来很优秀的。 咨询师：其他人就都不优秀吗，或者都不如你优秀？ 来访者：也有一些人比我还优秀。 咨询师：若你评上奖学金了，而他们没评上，你会耻笑他 们吗？ 来访者：不会的。 咨询师：那你没评上，别人就会耻笑你吗？ 来访者：或许也不会。但我自己会很难为情，那的确是很 糟糕的。 咨询师：你是否认为他们也糟透了、没法在这待下去了呢 ？ 来访者：我的观点不适合他们。 咨询师：那你跟他们有什么不同呢？ 来访者： 嗯，我也不太适合这种观点 咨询师：什么意思？ 来访者：即使评不上奖学金，也没人会耻笑我，我还是可 以继续在这学习的。 （ 2）去自我化 v亦称去人格化。焦虑忧郁的来访者常常具有过度 自我化（或称人格化）的歪曲思维，他们总是将 一切消极事情的成因归咎于自己，并因此而担忧 自责。它通过帮助来访者分析各类事情的统计资 料找出事情发生的真正原因，使来访者能够像局 外人一样看待自己，将自己作为环境力量的接受 者而不是事情的影响控制者。 以一位抑郁症患者为例，其去自我化的具体步骤如下： 1.让来访者列出 20件最近经历过的不愉快事件。 （如与丈夫吵架、孩子生病等） 2.记录下来访者认为自己导致这些事件的成因，发现来访 者所持有的非理性信念 。（如来访者认为，与丈夫吵架 是因为自己做得不好，自己是个不合格的妻子；孩子生 病是自己不细心，自己是个不合格的母亲等） 3.引导来访者尝试寻找自身以外的事情成因，如事件背后 的他人原因、社会政治文化因素、环境因素等等，从而 证实她与事件发生无关或她并不是主要原因 。（如吵架 可能是因为丈夫工作繁忙心情不好，孩子们吵闹不听话 ，家里经济状况紧张等等；而孩子生病可能是由于流感 ，天气变化等原因） 4.当分析出事情的多种成因时，就让来访者记录下来，加 以强化，并让来访者概括：他人、环境等其他因素都是 事情的成因，不应归于自己的责任。 5.此后，让来访者用这种思维方式去认识每天所发生的事 情，并详细记录分析的结果，即事情的所有外在因素。 6.当来访者不再为消极事情而过度承担责任时，再引导来 访者去积极解决一些可以解决的事情，以改变自我的态 度和生活环境 。（如与丈夫作积极沟通等） （ 3）排除自我中心法 v具有抑郁和交往恐怖障碍的来访者往往认为自己 的言行备受他人关注，因而处于极度敏感状态。 这种技术可以帮助他们改变这种认知歪曲，要求 来访者采取某种行动，如在拥挤的商场中行走， 记录其所受注意的发生次数等，以事实为依据， 纠正那种认为 “别人对我的言行非常关注 ”的想 法。这可谓是行为实验技术的具体化。 （ 4）理解特殊意义法 当事人的自动思维不同、图式不同，一个词对他 们的意义也会不同。弄清楚当事人用的词是什么 意思义，可以让治疗师和当事人均理解当事人的 思维过程。 （ 5）去绝对化 来访者往往使用极端或过分概括化的歪曲认知来 描述事物，如 “ 没有人喜欢我 ” ， “ 我总是办不 成事 ” ， “ 我必须每次考第一 ” 等等。这些表达 常常使用 “ 所有人 ” 、 “ 总是 ” 、 “ 应该 ” 、 “ 必须 ” 等绝对化的词汇。对此，咨询师可以使用 提问的方法质疑这些绝对化的言辞，以使来访者 学会合理地思维。 来访者：所有人都不喜欢我。 咨询师：你单位里的每一个人都不喜欢你？ 来访者：啊，也不是。但有几个人总是跟我过不去 。 咨询师：很好，我们从 “没有人喜欢你 ”变成了 “有 几个人不喜欢你 ”。他们每天都找你的茬吗？ 来访者：噢，那倒没有。有时他们会反对我的意见 。 咨询师：好，我们又从 “总是 ”变成了 “有时 ”。 来访者：是的，也许问题并非我想像的那么严重。 （ 6）应对性思维与积极的自我陈述 v练习应对性思维，就是让来访者用自我增强的积 极思维和言语来对抗并替代歪曲的自我挫败思维 。这种技术类似于理性情绪疗法中的应对性自我 言语练习，但较之更为系统和便于操作。 v咨询师首先要向来访者说明应对性思维的含义和 目的，并示范一些应对性思维的例子。如： v咨询师：我们已经共同识别出了你产生考试焦虑 的一些消极自动思维。接下来，我们学习使用一 种称作应对性思维的技术，它可以对抗并替代消 极思维，帮助你减轻考试焦虑。 v来访者：我不太明白你的意思。 v 咨询师：好，让我举例说明一下。比如考试前，你需要使用 应对性思维与你的焦虑想法相抗衡，你的应对性思维可以是 这样的： “ 我不需要紧张害怕，只管好好复习 ” 或 “ 我能应 对考试，我有能力考好 ” 等等。考试过程中，你同样可以使 用应对性思维使自己保持冷静，集中精力做题，如 “ 我已经 准备好了，可以向这次考试挑战，我能控制住自己的紧张 ” 或 “ 冷静地想一想，做一个深呼吸，尽量使自己放松，不能 让紧张焦虑战胜自己 ” 等等。考试过后，你可以用积极的想 法来鼓励自己，如 “ 太好了，我控制住了自己的焦虑情绪， 我做到了。不论考试成绩如何，我努力了，我取得了进步 ” 等等。你清楚吗？ v 来访者：是的，我明白了。 v 应对性思维包括三种类型： 一是情境发生前，可以帮助来访者减少对情境威胁之消极 预期的应对性思维，如 “我有信心应对它，它还不太坏， 没有人太在意或注视我 ”。 二是情境发生时，可以帮助来访者减少紧张、稳定情绪， 并专注于所做事情的应对性思维，如 “做坏了也没什么大 不了的，我只要想着怎样做并认真去做就行 ”、 “我一定 会有办法的 ”。 三是情境发生并顺利应对后，可以帮助来访者鼓励自己并 强化自信心的应对性思维，如 “真棒，我做到了，我战胜 了压力和焦虑，我是能行的 ”。 v 练习积极的自我陈述，就是让来访者自我强化，增加积 极有益的自我评价和自我满意度，帮助他们学会赞扬和 祝贺自己的任何进步。咨询师同样要向来访者解释强化 性自我陈述的含义和目的，并提供一些例子。如： v 每当来访者练习使用应对性思维处理了特殊情境后，咨 询师就引导来访者找出较多自我强化的积极陈述来进行 自我鼓励，如 “我做得很好 ”等。总之，要让来访者对自 己说出那些积极和自我鼓励的话。 v 起初，咨询师主要是让来访者在会谈中练习使用这技术 ，但逐渐地可以让他在现实生活场景中使用，以家庭作 业的形式监督记录自己使用的情况，以强化这种技术改 变歪曲思维的效果。 v咨询师：你知道，你在练习应对性思维处理考试 焦虑时做得很好，你已经学会了如何控制并停止 歪曲的自我挫败思维，并且能寻找应对性思维替 代它们。所以，现在该是表扬自己进步的时候了 。我将帮助你学会如何用自己强化的言语鼓励自 己。以后只要你成功地应对了某种情境，你就要 注意到自己的进步，给自己这样的鼓励。如 ， “ 哇！我做到了，真棒！我很好地应对了事情，我 战胜了焦虑情绪 ”；或 “我取得了进步，感觉真 好，我还是有能力做很多事情的 ”， 等等。你能 做到吗？ v来访者：我想我能！ 4.家庭作业 （ 1）家庭作业的意义： 通过执行家庭作业，可增强来访者对 心理治疗的参与意识；可把治疗性会谈的影响迁移到日常 生活中来，有助于来访者逐渐获得新的行为方式。 （ 2）使用家庭作业应注意的原则： 首先，家庭作业是由治疗者和来访者共同商定的。 其次，家庭作业宜简单、明确、具体，操作性强，易于执行 。 最后，在治疗的不同阶段，要根据不同的治疗目的选用不同 形式的家庭作业。 总之，治疗者要向来访者解释家庭作业的意义以及按时完成 作业的重性，以免来访者应付了事。 （ 3）认知治疗中常的家庭作业 v 认知治疗日记。 请来访者在每天出现特殊的情绪变化时 ，同时记录当时的情培、情绪和自动化想法，并尝试寻 找积极的、合理的替代想法。 v 二栏或三栏认知作业。 这是认知治疗日记的变式。 ）二栏作业包括两个栏目：自动想法和合理想法。 ）三栏作业包括三个栏目：自动想法、认知曲解类型和 合理想法。 v 情绪自评作业。 请来访者每天在规定的时刻为自己的情 绪评分。 v 心境记录曲线。 在来访者每日监测自己心境的前提正坐 标上将每日评分连接起来，形成心境记录曲线，可更加 清晰地显示出来访者心境变化的特点。 马莎的作业 v马莎的思维记录 v马莎的行动计划 v 马莎和咨询者花了很多时间来确认她为何总想自杀。他 们发现，其中一个主要的原因是马莎深信她会被开除， 且没法养活她自己和孩子，因此觉得很无望。 v马莎的替代思维 v 开始时，对 “ 我是可爱的 ” 这个替代思维，马莎的相信 程度为 0% v 当她花了长达 10个星期的时间记录支持 “ 我是可爱的 ” 这个新的信念的细微信号后，她的信任程度达到 10%。一 年后，她的评估值达到 70%。 v 克服内疚和羞愧的几种方法：评定行为的严重性、权衡 个人的责任、打破沉默、修补造成的伤害和自我宽恕。 v 衡量内疚 /羞愧感受的问题 1.其他人对这种经历是否和我想得一样严重？ 2.会有一些人认为没那么严重吗？为什么？ 3.如果是我最好的朋友而不是我应对此事负责的话，那么 我会认为这事由多严重？ 4.1个月之后，这事会有多严重？ 1年呢？五年呢？ 5.如果有人对我这样的话，我会认为它有多严重？ 6.我是否在事前就知道我的行为或思维的意义与后果呢？ 根据我那时所知道的事情，我仍然能运用目前的判断力 吗？ 7.有什么损害需要进行纠正吗？需要花多长时间呢？ 8.有没有其它我正考虑或逃避的更坏的行为？ v权衡个人责任 v该对性虐待负责任的人 /事 v我父亲（他骚扰我） v酒（我父亲喝醉之后，就来骚扰我） v我母亲（她没有保护我） v我祖父（他虐待我父亲） v我（我没有对父亲说 “ 不 ” ） 二、各种心理障碍的治疗方法 1.抑郁障碍的认知治疗 v 抑郁障碍包括抑郁症、抑郁性神经症以及其他抑郁性疾 病， “ 认知三联征 ” 理论解释了它们的认知特点。所谓 认知三联征是指抑郁者对自己、对世界、对未来的消极 观点。这些消极的信念构成了抑郁者的认知图式，他们 几乎具备了贝克所概括的所有认知歪曲形式，如两极化 思维、灾难化、人格化、乱贴标签等等。 v 这些消极否定的认知直接导致个体抑郁症状的产生、维 持与发展。并且抑郁者认为自己的信念都是合理、正确 的，所以他们往往会感到疲倦、冷漠、无助、悲观、绝 望乃至自杀。 v对抑郁者进行咨询的过程与认知疗法的一般步骤 基本相同，消除抑郁障碍的重点和关键也是改变 导致抑郁的消极自动思维和信念。根据上述抑郁 “认知三联征 ”理论，咨询师要帮助来访者不断 识别、确认并矫正自动思维和信念。咨询的最终 目的就是要帮助来访者消除消极信念，改变思想 和行为，减少抑郁，重新发现生活的意义。 2.焦虑症的认知治疗 v焦虑是一种常见的情绪反应，是一种过分担忧、 害怕或紧张的主观体验，并伴有明显的植物神经 系统功能的紊乱，如呼吸困难、出汗、心跳加剧 、胸闷、恶心等。但焦虑症患者的焦虑与正常人 的不同，它是一种病态的、夸张性的情绪反应， 可称为正常求生机制的过度反应。并且这种反应 在任何情况下都可能毫无缘由地产生，且难以自 控。产生这种症状的原因，在很大程度上也是由 于焦虑症患者的消极信念和歪曲认知。 v“ 灾难化 ” 是焦虑症患者具有的典型认知歪曲， 他们往往认为大难临头、危险即将发生。焦虑症 患者倾向于夸大事件的危险性，低估自己的能力 。无论是否遇到问题，他们总把自己能应付的情 况当作完全不能处理的事情，从而得出过于悲观 的结论。这种保护自身免受伤害的过度反应就导 致了焦虑症患者的行为失调及情绪障碍。 v对于严重焦虑的来访者，咨询师应当首先使用放 松训练或系统脱敏等行为技术使其情绪症状有所 稳定和减轻，然后再采用认知改变的技术方法。 v根据焦虑症的认知特点，在识别出来访者具体的 灾难性想法和信念之后，咨询师可以采用 “ 去灾 难化 ” 等认知技术帮助来访者全面综合他们的事 实经验，矫正他们夸大的灾难性想法。此时，咨 询师要鼓励来访者去探索所有假定的灾难性事件 ，使他认识到那些想法都源于自身片面的主观推 断，而不是事实，并进一步要求他以一种合理的 方式去评估事情可能产生的结果。 3.强迫症的认知治疗 具有强迫障碍的人普遍存在着绝对性思考、完美主义、以 偏概全、主观推断等认知歪曲。例如： v 我必须永远是诚实、有良心、可以信赖的人； v 我必须能控制每一件事、每一个人，包括我自己； v 我必须万事小心； v 什么事情都随时随地可能发生； v “ 时刻正确 ” 比什么都重要； v 我不能容忍脏、乱、差、无秩序和不讲卫生； v 如果我不重复这些行为，就会发生某些极其糟糕的事情 和灾难； v 保证自身及家人的生命安全是我的责任。 v强迫症患者的思维方式僵硬，对自己的这些信念 十分固执。他们偏向于过分关注环境中的危险因 素，把想像的危险或可能性的伤害当成事实。除 强迫怀疑危险之外，一些强迫症患者还可能会不 断重复某些动作，以确保安全无事，如反复检查 是否锁门、不停地洗手等。对他们来说，如果不 这么想或不这么做，就必定会给自身或家庭带来 危害， 他们的强迫行为就是为了消除疑虑，为了 防止所谓 “灾难 ”的发生。 v对于这一类来访者，咨询师应当通过提问法等技 术帮助他们识别在出现强迫行为时的自动思维和 信念，如 “你在恐惧时想到了什么 ”， “不停地这 样做时感觉怎么样 ”，或 “如果你不那样做，又 会怎样 ”等等。这样的提问通常可以使咨访双方 都了解到是什么样的恐惧心理造成了来访者的强 迫行为。然后，通过矫正技术对来访者的灾难性 想法和过分的责任感进行真实性检验，以改变他 的认知歪曲。 4.自杀行为的认知治疗 v 自杀是抑郁症患者可能出现的主要危险。据临床观察，重性 抑郁症患者有自杀企图的高达 85%，轻度抑郁症患者有自杀 念头的也达 65%。自杀行为的背后同样具有认知歪曲的支持 。 v 贝克认为，企图自杀者的认知有两个特征：一是 绝望 。他们 都有高度的绝望感，这种绝望程度越强烈，自杀的可能性就 越大。二是认为 问题无法解决 。他们认为已无法应付学习、 生活、交往和工作中的问题。这两种认知歪曲相互作用，不 断强化自杀的意图。企图自杀者认为困难和痛苦永远无法摆 脱，相信自杀就是 惟一 的解脱办法。因此，对试图自杀的人 进行及时、必要的认知干预是相当重要的。 v建立一种良好、积极关注和温暖的咨访关系尤为 重要。咨询师要鼓励来访者倾诉其烦恼和痛苦， 并唤起来访者解决问题的希望。在随后的咨询中 ，咨询师可使用一切有效的认知技术帮助来访者 探索、识别无望的观念，帮助他通过事实对此进 行检验，使他能积极、客观地看待当前的问题和 处境，找到继续生存的理由。咨询师在使用提问 法质疑来访者绝望信念的同时，还要协助来访者 找到解决问题的积极办法，从而使他放弃以自杀 来逃避问题的念头。 这是贝克与一位 25岁的少妇所进行的谈话。起因是： 丈夫对她不忠， 她认为自己再活下去 “ 没有什么意思 ” ， 因此准备自杀： 贝：你为什么想自杀？ S：没有雷蒙，我毫无价值 没有雷蒙我活着没有意思，一 点也快活不起来。但我没法留下他。 贝：你们的感情一向可好？ S：一开始就不好。雷蒙刚