针刺镇痛陈静ppt课件

针 刺 镇 痛 陈 静 痛觉 痛觉的定义、特点 疼痛的机制学说 疼痛的传递 针刺镇痛 针刺镇痛的定义、优缺点 针刺镇痛的机理 影响针刺镇痛疗效的因素 针刺镇痛的临床应用 针刺麻醉 痛 觉 国际疼痛学会（ Inernational Association for the Study of Pain, IASP）于 1986年提出的 定义：疼痛是由实际的或潜 在的组织损伤引起的一种不 愉快的感觉和情感经历。 疼痛的特点： 专一的受纳器、传入神经以及中 枢痛觉感受区域 个体差异性 同一伤害性刺激，在不同人、不同 部位所感受的程度大可不同，所产 生的相对反应也不一样。 疼痛的机制学 说 专一性学说 强度学说 门控学说 专一性学说 疼痛是由特有的感受器以及感受 伤害 性机械刺激的 A纤维 和 感受机械性、热 性和化学性等刺激的 C纤维 唤起的一种 独立感觉模式 (即指有专一的感受器，传 入神经和中枢痛觉感受区 )。 这是最原始的痛觉理论学说。 强度学说 任何的感觉神经不论是温觉、触觉 或压觉，只要是过度刺激而损害到细 胞皆会引起疼痛。即任何神经末梢， 只要受到过份刺激到一定阈值，便会 产生痛信息，传到高级神经解读为 “痛 ” 感。 门控学说 1965年由 Melzack和 Wall两位学者提出 : 机体并没有独立的痛纤维来专责痛觉，痛 觉调控犹如闸门一样。痛觉的产生视乎阈 值低的细纤维的传入信息和阈值高的粗纤 维的传入信息彼此间的平衡而定。闸门开 启与否取决于粗纤维与细纤维神经的相对 活跃程度。 细纤维出入倾向开启闸门，痛觉信息继续传 递； 粗纤维传入倾向关闭闸门，切断痛觉信息的 传递。 是指从高级中枢发出经脑干 等结构对脊髓上行伤害性刺 激信号产生抑制作用的系统 阿片肽 脊髓背角投 射神经元 痛觉的传递 5-羟色胺 一氧化氮 前列腺素 缓激肽，等 神经末梢 产生冲动 刺激 释放 A纤维 (刺痛 ) C纤维 (钝痛、灼烧痛 ) 脊髓 脊髓网状系统 丘脑 大脑皮层 脊髓 丘脑 束 脑干网状结构 丘脑下部 大脑边缘系统 整合分析确定疼痛部位 引起情绪反应 反射性或意识性行为 刺激 针刺镇痛 针刺镇痛是针刺穴位解除机体疼痛的方 法，为针刺主要效应之一。 临床常见的头痛、胁痛、胃痛、腹痛、 腰痛、牙痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、 痛经、手术后疼痛等，运用毫针、电针刺 激均可以得到消除或缓解。 针刺镇痛是经针刺后机体内发生的一个 从外周到中枢各级水平，涉及神经、体液 许多因素，并包括镇痛与抗痛对立统一的 两个方面的复杂的动态过程。 针刺镇痛机理 针刺镇痛的主要途径是提高痛阈，增加疼 痛的耐受力，降低痛觉的敏感性。 一、针刺镇痛的神经通路 二、针刺镇痛的神经化学机制 一、针刺镇痛的神经通路 1、针刺信号外周传入途径： 是通过穴位深部 的感受器及神经末梢的兴奋传入中枢。 细纤维（ A、 A）： 针刺用较弱的的刺 激达到镇痛目的；镇痛范围小。 粗纤维（ C类纤维）：针刺刺激如果达到兴 奋 C类纤维的强度，即可能是以一种伤害性 刺激的方式来抑制另一种伤害性刺激的传 入，来达到镇痛目的；镇痛范围大。 2、针刺信号中枢传入途径 u针刺引起的传入冲动进入脊髓背角后，主要 交叉到对侧脊髓腹外侧束上行，与痛、温觉 的传导途径相似。 u更主要的是上行到脑干、丘脑和大脑皮层等 部位，通过激活高位中枢发放下行抑制冲动 来发挥镇痛效应。 u下行调制路径：痛觉调制系统是避免机体过 份受疼痛困扰， 暂时舒缓疼痛，以便于机体 逃离危害。 二、针刺镇痛的神经化学机 制 近些年来发现大量的神经活性物质神经 肽，包括 P物质、内阿片肽、脑啡肽、内啡 肽、强啡肽、八肽胆囊收缩素等对镇痛均 有明显作用。 u -内啡肽和脑啡肽在脑内具有很强的镇 痛效应； u 脑啡肽与强啡肽在脊髓内有镇痛作用。 1、阿片肽在针刺镇痛中的作用 针刺激活脑内的内阿片肽系统，主要通过 3 个方面发挥镇痛作用： u 一是脊髓内的内阿片肽神经元释放相应递 质，抑制脊髓伤害性感受神经元的痛反应 。 u 脑内有关核团中的内阿片肽能神经元通过 释放递质及换元参与下行抑制系统，起到 抑制痛觉传递的作用。 u 垂体内 -内啡肽释放至血液内也起一定的 作用。 2、经典神经递 /调质在针刺镇痛中的 作用 5-羟 色胺 （ 5-HT） 中枢 5-HT参与 镇 痛 ；外周 5-HT参与致 痛 针 刺 时 ， 脑 内 5-HT，外 周的 去甲 肾 上腺素 （ NE） 激活 脑 内 NE能上行 投射系 统 ， 对 抗 针 刺 镇 痛；激活低位 脑 干 发 出的 NE能下 行投射系 统 加 强 针 刺 镇 痛 针 刺 时 ， 针 刺 镇 痛的同 时 伴有 脑 内上行通路 NE 的 多巴胺 参与 针 刺 镇 痛主要 与其 兴奋 的受体 类 型密切相关 兴奋 D2受体：有 针 刺 镇 痛作用并增 强 乙 酰 胆碱 （ Ach） 外周和中枢 Ach系 统 被激 活 时 增加 针 刺 镇 痛效 应 World Congress of Pain 1984, 4th WCP Workshop on acupuncture 2010, 13th WPC Plenary lecture on acupuncture 6000+ attend 1-2 Hz 15 Hz 100 Hz EA: Frequency Specificity Low Medium High 8 2Hz EA increases Enk release 2Hz 100Hz EA 15HzControl Enkephalin-ir in spinal perfusate Dynorphin-ir in spinal perfusate 0.00 0.10 0.20 0.30 Before After EA * * 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 Before After EA * * 2Hz 100Hz EA 15HzControl Frequency-dependent release of neuropeptides Rat Experiment 100Hz EA increases Dyn release 9 0 500 1000 1500 2000 10 15 0 5 0 500 1000 1500 2000 0 5 10 15 * *fmol / ml CSF Mek-Arg-Phe Dynorphin A MEK-Arg-Phe Dynorphin A A study in collaboration with Dr. Lars Terenius 2Hz Enk 100Hz Dyn Human Study * * 10 N=10 N=10 N=10 N=10 2 Hz 100 Hz 1997 EM -EP ENK DYN ANTIBODY NALOXONE 1976 1975 1979 Opioid Receptors EA Accelerates Endogenous Opioids Release 11 Acute pain: Clearcut results Unanimous consensus Chronic pain: Controversies exist More details should be considered Clinical Applications 16 Surgical procedure Pre-emptive 30 min Post-operative 30 min each Intra-operative continuous stimulation Reduction of anxiety Anesthetic sparing Reduction of Post-operative pain, nausea. vomit Acup Effect 0-30 min Acute Pain: Post-operative Pain 17 Inflammatory pain? Neuropathic pain? Central pain? Cancer pain? Chronic Pain 18 Pain of different mechanisms may require different types of acupuncture NeiGuan (Pe6) Heku (LI 4) 21 2道 6道 影响针刺镇痛疗效的因素 方向 角度 深度 强度 频率 时程 次数 针刺 方向： 腕踝针疗法有其明确的针刺方向 , 针 尖向腕及踝方向，主治腕踝及以下病症； 向肘、膝方向 , 主治肘膝及以上部位病症。 深度： 有试验以偏头痛为例进行深浅针刺 镇痛研究，发现深刺疗效优于常规针刺。 角度 针刺角度不同 , 其镇痛适应证明显不同。 以翳风为例： 浅刺法 : 直刺主要治疗乳突疼痛、面瘫 ; 斜刺主要治 疗下颌病变、牙痛 , 进针后向下颌骨方向斜刺。 深刺法 : 向对侧乳突方向直刺 , 主要治疗偏头痛、眩 晕等；针尖微微向上沿耳道方向刺入 , 主要治疗内 耳疼痛 ;针尖微微向下即指向咽部 , 主要治疗舌咽 神经痛、失语、吞咽障碍。 针刺强度 对于急性关节炎疼痛 , 在相同波型和频率的情况 下 , 中强度电针的镇痛效果优于高强度电针 ,这种 镇痛效果可能与中枢的参与有关。 电针频率 : 电针能减轻神经源性痛 , 且低频 (2Hz)电针的镇 痛效果优于高频 (100Hz)电针。前者可抑制痛敏和 超敏 , 多次刺激其疗效发生累加作用 , 而后者治疗 效果差 , 且不易产生累加作用。 0 2 8 16 24 48 5d 0 10 20 30 hr control needling 2 Hz 100 Hz n=11-12 * * * * * * * Time after EA Number of paw lifts / 5 min On cold plate Optimal Frequency for SNL-induced Neuropathic Pain (rat): 2 Hz is effective 100 Hz serves as a control 20 2 Hz 100 Hz 针刺时程 有实验发现，针刺 15min后大鼠端脑 cGMP 含量降低 , 30min后端脑 cGMP 含量显著降低而 脑干其含量升高且痛阈明显提高， 45min后脑 干 cGMP含量升高。初步证实针刺镇痛以约 30min 为宜。 针刺次数 实验发现单次针刺炎症痛小鼠双侧足三里和 昆仑穴后，其镇痛作用在 2030min内达到高 峰 , 45min 后基本消失；而 2周内给予隔日多次 针刺治疗 , 其作用持续时间明显延长。提示多 疗程的隔日多次针刺治疗对此类疼痛更为有效 。 Pain threshold change staying stayingtwisting twisting Needle Movement vs Needle Staying Shenmen + Lung (18) Shenmen (16) Testing time (min) 24 Treatment Intervals Once a week Twice a week Five times a week 22 EA EA EA CFA-induced Monoarthritis model in rats 个体因素 体质差异 所用穴位 心理环境 体质差异 不同人、不同疾病患者的感觉阈和痛 阈基础存在差异，急性疼痛病人的感 觉阈和痛阈相对较低 , 而慢性疼痛病人 相对较高，镇痛效果与基础痛阈呈显 著正相关。 所选穴位 试验发现针刺靠近病灶的穴位镇 痛作用明显 , 而针刺远离下肢病灶的 上肢穴位 , 治疗效果不佳。提示针刺 位于与病灶相同或临近的脊髓神经 节段的穴位的镇痛效果明显 , 这在一 定程度上 , 说明了穴位作用的特异性 。 心理环境 紧张、焦虑、疲惫、缺乏自信心等不良情 绪会直接影响机体的痛阈。心理素质越稳 定 , 镇痛效果越好。 针刺镇痛需保持安静的环境。强光、声响 、触刺等外界因素的不良刺激，都会影响 镇痛效果。 针刺镇痛临床应用 1.软组织伤痛 颈肩腰腿部肌肉损伤 , 确定受伤 的肌肉并找到此束肌肉的最痛点 , 沿 此束肌肉长轴距最痛点适当距离处 进针 , 以 15-50度方向向痛点斜向刺 入 , 膝关节痛 , 在病变周围寻找条索状物 或压痛点 , 在血海、梁丘等穴上方斜 刺进针 , 或斜刺犊鼻穴至髌骨下部 , 疗效显著。 2.内脏痛 针刺治疗腹痛、胃痛、肾绞痛、 胆绞痛及癌痛等 , 多循经取穴或取阿 是穴 , 多采用直刺得气的强刺激手法 , 或加用电针。针刺治疗冠心病心绞 痛 , 针刺背俞穴针尖刺向交感神经链 附近 , 针夹脊穴刺向脊髓后根 , 对冠 心病心绞痛疗效显著。 针刺麻醉 针刺麻醉简称 “针麻 ”，是根据手术 部位、手术病种等，按照循经取穴、 辨证取穴和局部取穴原则进行针刺， 在得到了麻醉的效果后在患者清醒状 态下施行外科手术的一种麻醉方法。 优点 使用安全，适用范围广 生理干扰少 并发症少，术后恢复快 术后伤口疼痛轻 患者处于清醒状态，便于 同医生配合 缺点 麻醉不全 肌肉松弛不够 不能完全抑制 内脏反应 个体差异大 目前针麻和针药复合麻醉主要用于 甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路 手术、剖腹产手术、拔牙术、输卵管 结扎术、肺切除术，颞顶枕区及后颅 窝手术、腹式子宫全切除术、胃大部 切除术、全喉切除术、颌窦根治术、 斜视矫正术、拔牙术等。 针刺麻醉的适应症 对麻醉药物过敏者。 肝、肾、肺功能不良，病情危重、休克 和年迈体衰不能接受麻醉药物者。 病情诊断明确、无需广泛探查者。 愿意接受针麻，耐痛能力较好而不肥胖 者。 有接受针刺并能发挥针刺调整作用者， 针刺麻醉的禁忌症 凡针刺治疗中视为禁忌者。 惧怕针刺，术前预测针刺效果欠佳者。 精神系统的某些疾病如痴呆、精神分裂症 ， 躁狂抑郁性精神病及神经系统损坏性疾病 。 诊断不明，需做术中广泛探查者。 病灶局部广泛粘连，手术复杂者。 顾虑重重，经反复解释仍不能排除精神紧 张 者。 针刺麻醉的方法 1.术前准备 2.选穴 3.刺激方法 4.针刺麻醉的临床效应 术前准备： 术前预测， 试针， 患者的心理诱导 术前预测： 皮肤感 觉 -知 觉阈测 定 植物神 经 系 统 功能状 态测 定 其他如血液中相关的生物活性物 质 、体 液的一些指 标 相关量表测定的心理学指标 实际应用中，经常以多个指标进行检测， 相互参考，以尽可能作出合理的判断。 试针 在 术 前 测试 的基 础 上， 选择 几个 穴位 进 行 针 刺，以了解患者得气情 况和 对针 刺的耐受能力，便于手 术 时 采用适当的刺激方式和 给 予适当 的刺激量。 心理诱导 为了获得较好的针麻效果要对患者进行 积极的心理引导。因为麻手术中患者处于 清醒状态，除痛觉迟钝外，其他感觉运动 功能均保持正常状态，积极的精神状态可 以通过大脑的调节功能调动体内各器官组 织以协同针刺的镇痛效应。 这方面的措施包括向患者介绍针麻的益 处及手术中配合的具体方法，调整患者的 情绪，建立良好的医患关系使其有安全感 等。 选穴 根据 针 刺 选择 部位的不同， 针 麻 可分 为 体 针 麻醉、耳 针 、面 针 麻醉 、鼻 针 麻醉、 头 部取穴 针 刺麻醉、 手 针 麻醉、足 针 麻醉等 。 (1)体针麻醉 通常选用四肢和躯干经穴组成 “针刺麻 醉 ”处方。处方遵循以下四个原则： 循经取穴：根据经络学说选取循行经过 手术切口或其附近、与手术所涉及的脏腑 相关的经脉上的相应穴位，尤其是相关的 特定穴，临床研究发现，输穴、合穴、原 穴、络穴和郗穴和一些交会穴的镇痛效应 较好。 辨证取穴：根据病变和手术所涉及的部 位以及术中可能出现的各种症候选择相关 的穴位。这里的症候与患者的病症不同， 主要是指手术引起的或可能引起的一组症 状。 同神经节段取穴：是依据神经解剖学 知识，选取与手术部位同 或邻近节段 神经分布区的穴位进行针刺。 经验取穴：是指选取临床易得气、针 感较强、操作方便的穴位进行针麻，如 足三里、合谷、内关等穴。 (2)耳针麻醉 是指以 选 取耳穴 为 主 进 行麻醉的方法。 选 穴肘主要遵循两个原 则 ： 辨 证 原 则 ， 选 取与手 术 部位与密切关系 的 脏 腑的耳穴相 应 部位。如大部分手 术 均 取肺穴，肺主皮毛；骨科手 术 取 肾 穴， 肾 主骨；眼部手 术 取肝穴，肝开 窍 于目。 反 应 点原 则 ， 选 取手 术 部位或所及 脏 腑在耳廓上的反 应 点