血液科常见疾病汇总及治疗医学幻灯片

血液内科基础疾病汇总及治 疗 白血病 淋巴瘤 过敏性紫癜 血液系统组成 .血液：血浆、血细胞（红细胞，白细胞，血小板） .造血器官：出生前：卵黄囊，肝脏，骨髓造血期 出生后：骨髓，胸腺，脾，淋巴结 血液病常见的四大临床表现 贫血 出血 感染 浸润 掌握好这四大临床表现，血液病就掌握了一 半。 白血病 leukemia 定义 克隆性起源 多能干细胞或很早期的祖细胞（ 髓系 或 淋系 ） 突变 造血系统恶性肿瘤 某一系列血细胞特别是 白细胞异常肿瘤性增生 ， 在体内各组织、器官（骨髓、肝、脾、淋巴结） 中广泛浸润， 外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞和血小板减少， 导致 贫血、出血、感染 和 浸润 等征象。 医学课件园医学课件园 5 Clone-指来自于单个 祖细胞 或分子所形 成的 许多相同的细胞群 或分子群（箭头 所指为 K562细胞克隆形成的 Colony） 医学课件园医学课件园 6 白血病干细胞白血病干细胞 正常血细胞正常血细胞 白血病细胞白血病细胞 白血病的病理生理 Pathophysiology 造血干细胞 造血祖细胞 原始细胞 成熟细胞成熟细胞 医学课件园医学课件园 7 白血病的病因发病机制（危险因素） 病毒感染 白血病动物细胞注射给正常同种动物而发生 白血病、动物白血病病毒 (C型 RNA逆转录病毒 ) 人类 T细胞白血病病毒（ HTLV-I） 的成功分离 电离辐射 放射线医师（ 42年 10倍、 4958年 4.8倍）、 居里夫人及女儿白血病死亡 接受大剂量 X线者 (强直性脊柱炎 )910倍、 1945年广岛长崎原子弹爆炸 2Km以内地区 3年后发病率分别增加 3017 倍 化学物质 苯可诱发实验动物白血病 320倍。 苯作业（橡胶、制革、装修） 染发剂 药物：氯霉素、乙双吗啉、 抗肿瘤药（拓扑异构酶 II抑制剂 烷化剂） 遗传因素 家族性白血病、婴儿白血病、同卵双胞胎 遗传性疾病 (Down、 Fanconi、）医学课件园医学课件园 8 白血病分类 (classification of leukemia) 依据：骨髓白血病 细 胞成熟程度 急性白血病 (acute leukemia, AL) (骨髓白血病 细 胞停滞在原始 及早期 阶 段 ) 慢性白血病 (chronic leukemia, CL) (骨髓白血病 细 胞停滞在 较 晚期 阶 段 ) 急性淋巴 细 胞 性白血病 (acute lymphoblastic leukemia, ALL) 急性非淋巴 细 胞 白血病 (acute non- lymphoblastic leukemia, ANLL) 慢性粒 细 胞白 血病 (chronic myeloid leukemia, CML) 慢性淋巴 细 胞 白血病 (chronic lymphoblastic leukemia, CLL) 医学课件园医学课件园 9 白血病的分类 特殊类型 低增生性、毛细胞 嗜酸粒细胞性、嗜碱、浆细胞 淋巴瘤 外周血白细胞总数多少 白血性（白细胞增多性）： 15109/L 常能找到白血病细胞 100109/L 高白细胞性 非白细胞性（白细胞不增多性）： 外周血没或难找到白血病细胞 急性白血病：临床表现 贫血：早期即可出现，病情发展而加剧 出血：广泛，颅内出血致死原因。 DIC 发热、感染：病原菌、细菌、真菌、病毒 部位口腔、咽、肺、皮肤、肛周、败血症 浸润：肝、脾、淋巴结。 骨、关节 皮肤、粘膜 眼 睾丸 中枢神经系统 实验室检查 血象 骨髓象 细胞化学 染色体 免疫组化 基因检测 早幼粒细胞白血病 急性粒细胞白血病 过氧化物酶染色 急性单核细胞白血病 红白血病 急性淋巴细胞白血病 染色体和基因 血生化：尿酸 、凝血机制异常（ DIC ） 脑脊液：压力 蛋白 糖 白血病细胞 诊断 症状 体征 血象 髓象 染色体 免疫组化 基因检测 鉴别诊断 低白细胞性： AA MDS ITP 高白细胞性：类白 传单 淋巴瘤 风湿 热 急性白血病治疗 一般治疗 支持治疗 抗白血病治疗 化学治疗 特殊类型白血病的治疗 髓外白血病的防治 其他治疗方法 造血干细胞移植 医学课件园医学课件园 22 一般治疗 医学课件园医学课件园 23 1. 防治感染 卫生防护：采取严密的消毒隔离措施。注重口腔 、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生，以防交叉感染。 积极查找病原菌：如有感染迹象时，应及时查找 感染部位，血尿大便等的培养及药物敏感试验。尽早 应用广谱抗生素，待明确病原菌后，根据药敏试验选 择有效抗生素。 增强机体抗感染能力：如重组人粒系集落刺激因子 （ G-CSF） 或粒 -单系集落刺激因子（ GM-CSF） 以缩 短粒细胞缺乏期 医学课件园医学课件园 24 2. 纠正贫血 输血维持 Hb在 60g/L以上 严重贫血可输全血或浓缩红细胞，然而积极 争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法。 3.控制出血 加强鼻腔、牙龈的护理，避免干燥和损伤， 一旦出血可填塞或明胶海绵局部止血。尽量减 少肌肉注射和静脉穿刺。 血小板 20109/L。 化疗期间还须注意防治 DIC 。 医学课件园医学课件园 25 4. 防治高尿酸血症肾病 白血病细胞大量破坏，特别是高细胞性白血病在化 疗期间，易发生高尿酸血症肾病，甚至急性肾衰竭。 防治 : 在化疗期间，应鼓励患者多饮水并碱化尿液 ，给予别嘌呤醇 100mg tid。 对少尿和无尿，应按急性 肾衰竭处理。 5.维持营养和水电解质平衡 白血病系严重消耗性疾病，特别是化、放疗的副作 用引起患者消化道功能紊乱，故应注意营养的补充， 给患者高热量、高蛋白、易消化食物。化疗前和化疗 期间还应定期作电解质检查，及时发现及时纠正水电 解质平衡紊乱。 医学课件园医学课件园 26 6 紧急处理高白细胞血症： 单 主要指 WBC增高，达 20010 9/L， 产生白细胞淤滞 (leukostasis)。 l 症状包括： 弥散性肺浸润，呼吸窘迫； CNS血栓栓 塞性出血； 低血 K+， 酸中毒，高尿酸血症，肾功能不 全。 处理： (as soon as possible) 白细胞单采术 (血细胞分离机 ) 羟基脲 1.0g， Q6h，约 36h， 然后进行联合化疗； 水化 (每小时尿量 100ml)， 并硷化尿液。 别嘌呤应用。 *高 WBC白血病输入浓缩 RBC相对禁忌。 医学课件园医学课件园 27 抗白血病治疗 化学治疗 目的： 达到完全缓解并延长生存期 医学课件园医学课件园 28 巩固治疗 诱导治疗 缓解后治疗 强化治疗 维持治疗 步骤： 医学课件园医学课件园 29 化学治疗 完全缓解标准： 症状体征消失 血象 Hb100g/L(男 )90g/L(女 儿童 ) 中性粒细胞 1.5 Plt100 DC无白血病细胞 骨髓象白血病细胞 5% 化疗策略： 联合用药、间歇化疗、早期巩固强化、防止复发 疗效： CR率： AML 6085% ， ALL 7277% 5年 DFS： AML 3040% ， ALL 50% 医学课件园医学课件园 30 造血干细胞移植 Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT) HSCT 是目前治愈白血病的唯一方法 原理 1. 大剂量化疗或放疗可以最大限度的杀灭白血病细胞 2. 供者淋巴细胞可以有抗白血病作用 . 3. 强化免疫抑制剂提供免疫治疗作用 4. 种植正常的造血干细胞恢复正常造血功能 医学课件园医学课件园 31 治疗 ：特异性治疗 造血干细胞移植： 骨髓 造血干细胞 外周血 胎盘脐血 同基因 异基因 AML的预后因素 预后良好 细胞遗传学： t (8;21), t (15;17), inv (16), t (16;16), 无病态造血 残存正常核型 高水平端粒酶、 caspase 3 预后差 年龄 60岁； 细胞遗传学： -5， -7， 5q-, 7q-, +8, +11, t (6;9), t (3;3)/ inv (3) ,t (6;11)超 2倍体，复合异常 多药耐药表型 继发于放化疗的 AL或 MDS 复发和合并髓外白血病 化疗达 CR时间长 白细胞计数 30,000/l, 原始细胞 15,000/l， 血小板 30,000/l 血液异常病史，合并 肥胖、糖尿病、慢性肾病 乳酸脱氢酶高 医学课件园医学课件园 33 慢性粒细胞白血病 Chronic Granulocytic leukemia CGL 医学课件园医学课件园 34 定义： 慢粒是起源于多能造血干细胞的恶性增殖性 疾病。 常以 外周血白细胞异常增高及骨髓中性、中晚 幼粒 及杆状核粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞增 多为 特征 95%患者有 Ph染色体 t（ 9； 22）（ q34； q11） 几乎所有患者存在 BCR/ABL 融合基因。 大多因急性变而死亡 医学课件园医学课件园 35 慢性粒细胞白血病 . 慢粒 特征： 白细胞 脾 大 骨髓粒系统 Ph 染色体阳性 临床表现： 典型者：脾大、消瘦，白细胞数高 发病 不典型：全身症状，肝脾大，骨骼痛。 、 实验室检查 血象 早 15109L 白细胞 常在 50-200109L 少 1000 109L 分类，粒各阶段：嗜酸 嗜碱 血小板 血红蛋白和红细胞 早期 晚期 骨髓 增生度 粒系统 中、晚为主 原粒 10% NAP 实验室检查 染色体 Ph+（ 90%） 诊断 症状 体征 脾大 典型的血象、髓象 染色体 临床分期 慢性期 加速期 急变期 鉴别诊断 类 白 反应 肝硬化 淋巴瘤 骨纤 慢粒的鉴别诊断 类白血病反应： 1 有 原发病表现 感染、肿瘤、 中毒、炎症 溶血等，去除病因类白消失。 2、 白细胞在 50109/L以下， 多无贫血和血小板减少 3、 NAP反应强阳性， 无 Ph1染色体。 4、 类白发生在各个年龄段，慢粒在儿童极少见 5、 无胸骨压痛 骨髓纤维化： 2、 红细胞异形明显，贫血多见，外周血出现有核红 3、 白细胞增高多 50109/L,与脾大不平行 4、 多 无胸骨压痛 1、 骨髓 “ 干抽 ” ，骨髓活检纤维组织增生或胶原形成 。 5 无 Ph染色体 其他原因引起的肝硬化、脾大。淋巴瘤 医学课件园医学课件园 42 治疗 1、化疗：羟基脲 马利兰 联合化疗 Ava-c 2、 干扰素 3、血细胞清除 4、干细胞移植 5、急变期治疗 慢粒的预后 化疗患者生存期： 3947月 5年生存率： 2550% -干扰素治疗者可平均延长生存 1年 异基因移植患者： 35年生存率 60%以上，部分治愈。 预后危险因素： 脾脏大小、原始细胞数、血小板数、有核红。 医学课件园医学课件园 44 慢性淋巴细胞性白血病 慢淋特征：大量单克隆性淋巴细胞 肝、脾、淋巴结 中老年人 欧美 临床表现：缓慢、早期无症状 典型常见体征 淋巴结肿大 肝、脾大 实验室检查：血象 白细胞 淋巴细胞 慢性淋巴细胞性白血病诊断 骨髓象：增生、淋巴细胞（小淋巴细胞 ） 40% 免疫学： CD5+ CD19+ CD20+ CD2+ CD3+ CD8+ 鉴别诊断 淋巴结结核 淋巴瘤 慢性淋巴结炎 治疗 目的在改善症状，减少并发症。 对症治疗 感染 、 出血、 贫血、白细胞清 除。 药物治疗 苯丁酸氮芥、环磷酰胺、 氟达拉宾 联合化疗 COP、 CHOP 白血病 淋巴瘤 过敏性紫癜 概 述 定义 ：淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织 恶性肿瘤。 其发生大多与免疫应答过程中淋 巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶 变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。 医学课件园医学课件园 50 特点 ： 临床表现具有多样性（给临床诊断带来 困 难） 部位：可以遍布全身。 性质： 无痛性进行性淋巴结肿大 。可以伴随 有局部的压迫症状。 播散：可以播散到各处， 淋巴瘤浸润血液于 骨髓 时，可形成淋巴细胞白血病。 医学课件园医学课件园 51 我国淋巴瘤的总 发病率 ：男性 1.39/10万，女 性 0.84/10万，低于欧美各国及日本。发病年 龄最小 3个月，最大 82岁，以 20-40岁为多见。 约占 50%左右。死亡率 1.5/10万。 医学课件园医学课件园 52 病因与发病机制 不完全清楚，考虑与一下有关： 1、 病毒 ： 1964 EB病毒 Burkitt 淋巴瘤 , HL 70年代 HTLV-I 成人 T细 胞淋巴瘤 HTLV- T 细胞皮肤淋巴瘤 kaposi肉瘤病毒 原发体 腔淋巴瘤 2、 HP： 粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤 3、 免疫功能低下 ： 获得性免疫缺陷病 长期应用免疫抑制剂 干燥综合征。 医学课件园医学课件园 53 病理与分型 病理改变是诊断淋巴瘤的金标准 。 淋巴瘤的基本病理改变：正常淋巴滤泡 遭受破坏，并有大量淋巴瘤细胞浸润，淋巴结 被膜及被膜下窦也有浸润和破坏。 从病理学上将 淋巴瘤分为霍奇金氏淋巴 瘤 (Hodgkin lymphoma, HL)与 非霍奇金氏淋巴 瘤 (non- Hodgkin lymphoma, NHL) 。 医学课件园医学课件园 54 霍奇金氏淋巴瘤 1、 病理组织学检查 肿瘤 成分复杂 ，包括肿瘤性 细胞与 反应性细胞 两种， 肿瘤性细胞即 R-S细 胞，病理组织学检查 R-S细胞是 HL的特点 。 R-S 细胞大小不一， 约 20-60um,多数较大，形态极 不规则，胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈 “ 镜影 ” 状。也可多叶或多核，。反应性细胞 包括嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞 浆细胞。 医学课件园医学课件园 55 2、 分型：霍奇金氏淋巴瘤的分型（ Rye会议 ,1965 年） 淋巴细胞为主型 主要为中小淋巴细胞 病变局限预后较好 结节硬化型 有纤维组织增生 预后相对较好 混合细胞性 细胞种类复杂 预后相对较差 大量 R-S细 胞 淋巴细胞减少型 主要为组织细胞浸润 预后差 医学课件园医学课件园 56 非霍奇金氏淋巴瘤 1、 病理组织学检查正常淋巴滤泡遭受破坏，并 有大量淋巴瘤细胞浸润，淋巴结被膜及被膜下 窦也有浸润和破坏 。 非霍奇金氏淋巴瘤肿瘤细 胞 成分单一 ，大部分为 B细胞性。外观呈鱼肉 样。 NHL常原发及累及节外器官， 常呈跳跃性 播散，向远处转移 。 医学课件园医学课件园 57 2、 分型：非霍奇金氏淋巴瘤的国际工作组分型（ IWF,1982年 ） 恶性程度 病理组织学特点 低度 A小淋巴细胞型 B滤泡性小 裂细胞型 C滤泡性小裂 细胞型与大细胞 中度 D滤泡性大 细胞型 E弥漫性小裂 细胞型 F弥漫性小细 胞与大细胞混合 高度 H免疫母细胞型 I淋巴母细 胞型 J小无裂细 胞型（ Burkitt淋 其他 毛细胞型、皮肤 T细胞型、组织细 医学课件园医学课件园 58 淋巴组织肿瘤 WHO(2000)分型 霍奇金氏淋巴瘤 结节性淋巴细胞为主 HL 经典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞为主型（ LP） 结节硬化型（ NS） 混合细胞型（ MC） 淋巴细胞消减型（ LD） 医学课件园医学课件园 59 非霍奇金氏淋巴瘤 B细胞 原始 B细胞肿瘤 B-原淋巴细胞白血病 /淋巴瘤 成熟（外周） B细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞白血病 /小淋巴细胞淋巴瘤 (CLL/SLL) B-幼淋巴细胞白血病 (B-PLL) B-淋巴浆细胞淋巴瘤（ LPL） 脾边缘区 B细胞淋巴瘤， +/- 绒毛状淋巴细胞（ SMZL ） 淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤， +/- 单核细胞样 B 细胞 （ MZL） 毛细胞白血病（ HCL） 浆细胞骨髓瘤 /浆细胞瘤（ PCM/PCL） MALT型结外边缘区 B 细胞淋巴瘤（ MALT-MZL） 滤泡淋巴瘤（ FL） 套细胞淋巴瘤（ MCL 弥漫性大细胞淋巴瘤（ DLBCL） 伯基特淋巴瘤（ BL） 医学课件园医学课件园 60 T细胞和 NK细胞 原始 T细胞肿瘤 原始 T淋巴细胞白血病 /淋巴瘤（ T-ALL/LBL） 成熟（外周） B细胞肿瘤 T-幼淋巴细胞白血病 (T-PLL) T-大颗粒淋巴细胞白血病（ T-LGL） 侵袭性 NK细胞白血病（ ANKCL） 结外 NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（ NK/TCL） 肠病型 T细胞淋巴瘤（ ITCL） 肝脾 T 细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤 菌样霉菌病 /赛塞里 (Sezary)综合征 (MF/SS) 间变性大细胞淋巴瘤 (ALCL),T和非 T非 B细胞 , 原发 性皮肤型 血管免疫母细胞 T细胞淋巴瘤 (PTL) 血管免疫母细胞 T细胞淋巴瘤 (AITCL) 间变性大细胞淋巴瘤 (ALCL), T和非 T非 B细胞 , 原发 性全身型 医学课件园医学课件园 61 4、 弥漫性大 B细胞淋巴瘤 （ DLBCL）： DLBCL为弥漫性增 生的肿瘤性大 B淋巴样细胞，核的大小 相当于正常吞噬 细胞核或正常淋巴细胞的两倍。 同义词 ： Rappaport： 弥漫性组织细胞性、弥漫性淋巴 /组织细胞 混合性。 Kiel： 中心母细胞、 B-免疫母细胞、 B-大细胞间变型。 Lukes-Collins： 大裂滤泡中心（ FCC）、 大无裂 FCC、 B-免疫母细胞。 WF： 弥漫大细胞、大细胞免疫母细胞、弥漫大小细胞 混合型。 REAL： 弥漫大 B细胞淋巴瘤。 流行病学 ： DLBCL在西方国家占成人非霍奇金淋巴瘤 30-40%，在发 展中国家还要高些。 医学课件园医学课件园 62 临床表现 （一） 霍奇金氏淋巴瘤 ： 青年人多见 ； 无痛 性淋巴结肿大，首发症状常是无痛性颈部或锁 骨上淋巴结进行性重大 ； 淋巴结肿大造成压迫 症状 （神经痛、上腔静脉压迫综合征、输尿管 受压、脊髓压迫症等）， 肝脾肿大，黄疸 ， 因 酒后淋巴结疼痛为 HL特有 。 30%40%患者一原 因不明持续性高热为首发症状， 周期性发热 见 于 1/6患者。可有局部及全身 皮肤瘙痒 ，多为 年轻患者，特别是女性。盗汗、疲乏、及消瘦 等 全身症状 较为多见。 医学课件园医学课件园 63 （二） 非霍奇金氏淋巴瘤： 1、随年龄增长而发病增多，男性较女为多； 2、 NHL有远处扩散和结外侵犯倾向； 3、常以高热或个系统症状发病，无痛性颈部 或锁骨上淋 巴结进行性重大为首发症状较 HL 少见。 4、除 惰性淋巴瘤外，一般发展迅速 。 5、受累部位：咽淋巴换 10%15%；鼻腔及鼻 窦；肺及 纵隔；心包及心脏；胃肠道；肝脾 ；肾损坏；中枢神经系统；骨骼受累；骨髓累 及；皮肤受累； 6、盗汗、疲乏、及消瘦等全身症状多见于晚 期，全身瘙痒很少见。 医学课件园医学课件园 64 临床表现 由于淋巴瘤细胞侵犯部位及范围不 同，临床表现很不一致。原发部位 既可在淋巴结内，也可在淋巴结外 的淋巴组织。 但总的来说，可从 局部表现、全身 症状和结外病变 三方面来发现病症 。 医学课件园医学课件园 65 1、 局部表现 (1)淋巴结肿大 ：包括浅表和深部，为本 病主要表现。 其特点是肿大的淋巴结呈进 行性、无痛、质硬 。浅表淋巴结以颈部为 多见，其次为腋下，再次为腹股沟。深部 以纵隔、腹主动脉旁为多见。 (2)不同部位淋巴结肿大可引起相应 压迫 症状： 主要是深部淋巴结，如肿大的纵隔 淋巴结，压迫食道可引起吞咽困难；压迫 上腔静脉引起上腔静脉综合征；压迫气管 导致咳嗽、胸闷、呼吸困难、紫绀等。 医学课件园医学课件园 66 2、 全身症状 (1)发热 ：热型多不规则，可呈持续高热， 也可间歇低热，少数有周期热。 (2)体重减轻 ：可在 6个月内减少 10%以上 。 (3)盗汗 ：夜间或入睡后出汗。 (4)其他：皮肤瘙痒等。 医学课件园医学课件园 67 3、 结外病变 淋巴瘤可侵犯全身各组织器官： 肝脾浸润 引起肝脾肿大； 胃肠道浸润 引起腹痛、腹块、肠梗阻和出血； 肺和胸膜浸润 引起咳嗽、胸腔积液； 骨骼浸润 引起骨痛、病理性骨折； 扁桃体和鼻咽部浸润 引起吞咽困难、鼻塞； 神经系统浸润 引起脊髓压迫等。 医学课件园医学课件园 68 2399例 NHL首发部位 部位部位 例数例数 % 部位部位 例数例数 % 表浅淋巴结表浅淋巴结 1449 60.4 小肠小肠 102 4.3 鼻咽鼻咽 142 5.9 大肠大肠 25 1.0 扁桃体扁桃体 170 7.1 肝肝 12 0.5 舌跟舌跟 6 0.3 脾脾 12 0.5 眼及眼睑眼及眼睑 19 0.8 骨骨 68 2.8 上颌窦上颌窦 20 0.8 皮肤皮肤 62 2.6 纵隔纵隔 127 5.3 神经系统神经系统 3 0.1 肺肺 13 0.5 腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结 15 0.6 胃胃 58 2.4 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 66 2.8 医学课件园医学课件园 69 医学课件园医学课件园 70 医学课件园医学课件园 71 十二指肠淋巴瘤 医学课件园医学课件园 72 医学课件园医学课件园 73 其他部位淋巴瘤 医学课件园医学课件园 74 实验室检查和特殊检查 (一） 血常规骨髓象 ： 血常规 HL 轻至中度贫血，少数白细胞轻度或明 显增加，约 1/5患者嗜酸细胞升高。 NHL白细胞多属正常，伴有淋巴细胞绝对和 相对增多。骨髓受侵犯时可呈白血病学象。 骨髓象 ： HL 找到 R-S细胞事骨髓受侵犯的依据，阳 性率 仅 3%。 NHL 骨髓受侵犯时可呈白血病骨髓象。 医学课件园医学课件园 75 (二） 化验检查 ： 血沉快； LDH增高 ； 骨骼受累时 ALP升高及血钙升高； B细胞性 NHL可伴溶血 ， Coombs试验阳 性。 脑脊液异常。 医学课件园医学课件园 76 （ 三） 影像学检查 ： 1、 浅表淋巴结 ： B超及放射性核素显像 2、 纵隔和肺 ：胸片和 CT检查 3、 腹腔和盆腔淋巴结检查 ： B超、 CT检 查、淋巴造影。 4、 肝脾的检查 ： B超、 CT检查、放射性 核素显像、 MRI。 5、 正电子发射计算机体层显影（ PET） 医学课件园医学课件园 77 病理诊断 HD的诊断必须发现 R-S细胞 。其典型形态为 巨大双核或多核细胞，直径 25-30um， 核仁巨大 而明显。值得注意的 是 R-S细胞并非 HD所特有， 在其他一些疾病情况下，例如传单、 EB病毒感 染、使用苯妥因钠后等 ,亦可能出现 类似 R-S细 胞 ，故尚须结合临床与全面组织学改变作出判 断。 NHL的诊断依据是 淋巴结正常结构为肿瘤 组织所取代、恶性增生的淋巴细胞形态的 异形性及淋巴包膜的侵犯 。 但有时不易与反 应性淋巴组织增生鉴别。新鲜肿瘤组织的 免疫 组织化学染色证明淋巴细胞系单克隆性增生， 可以作为本病诊断的可靠证明。 医学课件园医学课件园 78 （四） 病理学检查 ： 细胞病理形态学检查； 免疫分型：区分 B、 T细胞 染色体： t(14;18)是滤泡细胞淋巴瘤的志； t(8;14)是 Burkitt淋巴瘤的 标志 ; t(11;14)是套细胞淋巴瘤的 标志； t(2;5)是 Ki-1阳性间变性大 细胞淋巴瘤 (ALCL)的 标志； 3q27异常是弥漫性大 B细胞 淋巴瘤 （ DLBCL） 的标志。 （五）剖腹探查：明确诊断临床分期 医学课件园医学课件园 79 淋巴瘤免疫组化特 点 癌症： EMA(上皮膜抗原 ) CK（ 细胞角蛋白） 淋巴瘤： LCA（ 淋巴细胞共同抗原） HD CD30(Ki-1)、 CD15 NHL T细胞； CD3、 CD4、 CD8等 B细胞： CD20（ L26）、 CD19等 其它： Ki-67（ 增殖活性） MDR-1（ 多药耐药基因） 医学课件园医学课件园 80 R-S cell 医学课件园医学课件园 81 医学课件园医学课件园 82 淋巴结活检的注意点 应选取较大的淋巴结完整取出，避免 挤压，迅速置固定液中送检。 尽量避免选取颌下和腹股沟淋巴结， 因该处淋巴结常有慢性炎症改变，容 易混淆诊断。 淋巴结活检时最好同时做淋巴结印片 ，使细胞形态和病理组织相互结合考 虑，更有利于诊断。 医学课件园医学课件园 83 Ann Arbor分期 (1970年 ) 分期 病 变 范 围 代号 期 病变涉及单个淋巴 或涉及单个淋巴结局部器官或组织 E 期 病变涉及横膈一侧 2个或 2个以上淋巴结区 或伴有淋巴结外局部器官或组织涉及 E 期 病变涉及横膈两侧淋巴结区 或伴有脾涉及 S 或伴有淋巴结外局部器官或组织涉及 E 期 弥漫性或播散性涉及 1个或更多淋巴结外 器官或组织 ,伴有或不伴有淋巴结涉及 A型 无全身症状 A B型 有全身症状 (发热、盗汗、体重减轻 ) B 医学课件园医学课件园 84 诊断 本病 诊断的目的主要包括两个方面 ： 第一：肯定淋巴瘤的病理类型，即病理诊断 （ 主要根据病理结果）。 诊断应尽量采用单克隆抗体、细胞遗传学和 分子生物学技术，按 WHO(2000) 淋巴组织肿瘤 分型。如只能开展 HE染色形态学检查， HE可按 Rye标准粉性， NHL以 IWF为基础，再加免疫分 性。 第二：决定病变所累及的部位、范围及是否伴 有全身症状，即临床分期分型诊断 （主要结合 影象学结果）。 医学课件园医学课件园 85 临床分期分型 通常采用 1970年 Ann Arbor 会议提出的 标准。 1989年 Costswald会议将 Ann Arbor 会议 提出分期予以补充和修改。 临床分期目的是为了指导临床选择合理 治疗方案及判断预后。 医学课件园医学课件园 86 高肿瘤负荷标准 符合下列任何一条表现者： 肿瘤体积 7CM； 累及至少 3个淋巴结区域，每个直径大于 3CM； 具有全身症状； 明显脾肿大； 浆膜腔积液； 器官压迫； 淋巴瘤白血病； LDH（ 500u）和 2-M（ 3.0mg/L） 水平升高 。 病情危重的信号！ 医学课件园医学课件园 87 鉴别诊断 ： 一、 与淋巴结肿大疾病鉴别淋巴结炎 ； 坏 死性淋巴结炎；恶性组织细胞病； 二、 与发热性疾病鉴别 ：结核病；败血病 ；结缔组织病；坏死性淋巴结炎；恶性 组织细胞病 医学课件园医学课件园 88 治 疗 化疗 放疗 手术 生物及单抗治疗 造血干细胞移植 综合治疗 医学课件园医学课件园 89 生物治疗 1干扰素 a 菌样霉菌病、滤泡型淋巴瘤干扰素 a联合化疗或诱导 疗后 支持治疗可延缓疾病进展和增加生存时间 2 抗 -CD20单克隆抗体（ Rituximab） (美罗华 ) Rituximab 375mg/m2 i.v. 第 1天 每周重复（ 4疗程） 可作挽救治疗或联用标准方案化疗 （如 CHOP） 适用于 CD20阳性的 B细胞淋巴瘤 。有效率 50左右。 3 粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤 抗 HP治疗 医学课件园医学课件园 90 造血干细胞移植 该方法对提高淋巴瘤的治愈率已被国内外众多 报道所肯定。比常规化疗增加长期生存率 30 以上。 欧洲骨髓移植登记处的最新数据表明，恶性淋 巴瘤患者接受移植已经超过了白血病，成为接 受移植最多的疾病。 医学课件园医学课件园 91 预 后 NHL的国际预后指标将预后分为低危、 低 中危，高中危、高危。 IPI分类 年龄 分期 节外病变 血清 LDH 需要卧床或生活需要别人照 顾 医学课件园医学课件园 92 附：疗效标准 完全缓解 （ CR）： 可见的肿瘤完全消失超过 1 个月。 部分缓解 （ PR）： 病灶的最大直径及其最大垂 直直径的乘积减少 50以上，其它病灶无增大 ，持续超过 1个月。 稳定（ NC）： 病灶两经乘积缩小不足 50或增 大不超过 25，持续超过 1个月。 进展（ PD）： 病灶病灶两经乘积增大 25以上 ，或出现新病灶。 医学课件园医学课件园 93 白血病 淋巴瘤 过敏性紫癜 紫癜的概念 一、皮肤粘膜瘀点、紫癜、瘀斑 皮肤粘膜形成红色或暗红色斑点，不高出 皮肤，压之不褪色，统称为 紫癜 ，区别： 皮疹，小红痣。 瘀点 ：直径小于 2mm 紫癜 ：直径 3-5mm 瘀斑 ：大于 5mm 毛细血管壁缺陷及血小板异常所致 真皮或皮 下组 织出血 注： 过敏性紫癜略高出皮肤 二、软组织及内脏出血 软组织血肿，关节腔出血，腹腔内血 肿 外伤、凝血因子缺乏或活性降低 所致。 概述 过敏性紫癜是最常见的 血管炎 之一，是血管变 态 反应性出血性 疾病。以 非血小板减少性紫癜 、关节炎、腹痛、肠道出血、及肾炎为主要表 现 1837年许兰（ Schonlein） 提出本病三联症状 ：紫癜样皮疹、关节炎和尿沉渣异常 1874年亨诺（ Henoch） 又提出除上述症状外， 还有腹痛和便血 常见发病年龄 714岁 男：女 =1.4： 1 发病有明显的季节性：冬春季节发病多，夏季 较少 医学课件园医学课件园 97 病因 感染：细菌、病毒（ 24%）寄生虫（ 23% ）：蛔虫 食物：牛奶、鸡蛋、鱼虾 药物：（ 4%） 抗生素、磺胺药、解热镇 痛药、镇静药 其他：花粉、虫咬、预防接种、原因不 明 医学课件园医学课件园 98 发病机制 上述因素对某些人产生致敏作用，使机体发生 变态反应，其机制可能有 2种： 1 速发型变态反应 ： 致敏原进入机体与体内 蛋白质结合成抗原，抗原刺激浆细胞产生特异 性抗体 IgE， IgE的 Fc段与血管周围肥大细胞、 嗜硷性粒细胞的 Fc受体结合形成致敏状态。抗 原再次进入，致敏原与 IgE结合，使肥大细胞 释放组胺和慢反应物质、使血浆 2-巨球蛋白 释放激肽，使副交感神经兴奋释放乙酰胆碱。 结果平滑肌收缩、小动脉毛细血管收缩、通透 性增加，出现皮肤紫癜黏膜出血。 医学课件园医学课件园 99 2 抗原 -抗体复合物反应 ： 致敏原进入 机体刺激产生 IgG，抗体与相应抗原结合 成抗原 -抗体复合物。可溶性复合物（抗 原超过抗体）使血小板和嗜硷粒细胞释 放组胺和 5-HT，血管通透性壁增加，可 溶性复合物沉积在血管壁或肾小管基底 膜上。 激活补体 释放溶酶体内的酶，引 起局部组织损伤。 血小板聚集形成微血 栓 ，造成局部缺血出血。 医学课件园医学课件园 100 病理 基本病理变化 ：毛细血管、小动脉和微静脉发 生免疫性病变，引起 血管壁有纤维素样坏死 。 微血管有 血栓 形成，血管周围浆液渗出并有炎 症细胞浸润。 皮肤：真皮层毛细血管和小动脉 胃肠道黏膜：黏膜下毛细血管和小动脉 肾脏： 局灶性增生型最多 ，其次为微小病变和 细膜增殖型，而 新月体型和膜增生型 少见。 医学课件园医学课件园 101 临床表现 起病可急可缓， 50%90%儿童和 30%成人发病 前数天 到 3周有 前驱症状 ：上呼吸道感染、全身不适、倦怠 乏力、食欲不振、发热。 1 单纯皮肤型： 出血性皮疹，对称分布，分批出现，反复发 作。 四肢、臀部多见，对称性下肢伸侧多见。 皮肤瘙痒感觉异常 小荨麻疹活红色圆形丘 疹，高 出皮面 紫红色 丘疹中心出血（ 水疱、 溃 疡、坏死） 医学课件园医学课件园 102 医学课件园医学课件园 103 医学课件园医学课件园 104 医学课件园医学课件园 105 医学课件园医学课件园 106 2 关节型 （ Schonlein许兰型）： 关节疼痛和肿胀为主。 多发生在皮肤紫癜之后，膝、踝、 肘、腕。 关节腔渗出，不化脓，呈一过性， 数日内消失，不留后遗 症。 医学课件园医学课件园 107 3 腹型（ Henoch亨诺型）