麻醉病人的护理

第四章 麻醉病人的护理 外科教研室 罗森亮 【 概念 】 麻醉是指用药物或其他方法使病人完全 或部分失去感觉，达到手术时无痛的目的 一种措施。 良好的麻醉必须确保病人生命 安全 、术中 无痛 、适当 肌肉松弛 ，以利手术操作。 全麻 、 椎管内麻 、 局麻 、 针麻 第一节 全身麻醉 指麻醉药作用于中枢神经系统，使病人意识丧 失，全身无痛觉的麻醉方法。 根据给药途径分： 吸入麻醉 静脉麻醉 一、吸入麻醉 指将挥发性麻醉剂经呼吸道吸入，在肺泡中被吸收 入血，作用于中枢神经，产生可逆性抑制的麻醉方 法称之。 （一） 适应证 ：适于 各种手术 和 任何年龄 病人。 （二） 禁忌证 ：上呼吸道感染、肺炎、肝肾功能 严重损害、糖尿病、颅高压者。 （三） 常用药物 ：氧化亚氮（笑气）、 氟烷 、氨 氟醚、异氟醚和七氟醚等。 一、吸入麻醉 （四） 吸入麻醉方法 ： 1、开放点滴 2、气管内插管 麻醉深度 体征 适应证 意识消失 由清醒至呼之无反应，痛觉存在 不需肌松小手术 兴奋抑制 R不规则，屏气、喉痉挛，痛觉过敏 不宜手术 浅麻醉 R规则， BP略降，强剌激 R、 BP增强 肌松要求低的手术 中度麻醉 R抑制， BP下降，刺激有 R、 P反应 大多数手术 深麻醉 R抑制直至 R停止，低 BP， 心律失常 禁止手术， 甚至心跳停止给抢救 二、静脉麻醉 指将麻药直接注入静脉作用中枢神经系统，使 病人的意识和痛觉消失的麻醉方法。 优点： 诱导期短 、 病人舒适 、 便于掌握 ，麻醉 的深浅可通过注入药物的 剂量 和 速度 来调节。 常用药物 ： 硫喷妥钠 、 氯胺酮 、西地泮类 、异丙酚类和镇痛类（芬太尼、吗啡）等。 硫喷妥钠静脉麻醉 是一种超短效巴比妥类静脉全麻药，小剂量有 催眠作用，大剂量注射后 20秒入睡，作用时间 1520分钟。 （一） 适应证 ： 1、缩短全麻诱导期 2、 小手术 ，如清创缝合、小肿瘤切除等。 3、控制 惊厥 和小儿基础麻醉 （二） 禁忌证 ： 1、呼吸道有严重感染或 呼吸机能障碍 者； 2、心功能不全 硫喷妥钠静脉麻醉 （三） 麻醉方法 ： 常用浓度 2.5%，常用量 46 mg/kg 维持 10 15 分钟 ,以后根据手术需要追加。 （四）注意事项： 1、易出现呼吸抑制，应缓慢推注。 2、防止药液漏出血管外（ PH值 1011）。 氯胺酮静脉麻醉 氯胺酮是非巴比妥类快速、短效全身麻醉药，能选择性 抑制大脑联络径路和丘脑 -新皮质系统，使其联络功能 分离，痛觉消失。但意识仍清醒，又称 “ 分离麻醉 ” 。 （一） 适应证 ： 1、不需肌松的 小手术 ，如清创术。 2、为吸入麻醉缩短诱导期。 （二） 禁忌证 ： 1、 高血压 160/100mmHg 以上者； 2、心功能不全或有动脉硬化者； 3、呼吸道有严重感染或呼吸机能障碍者； 4、 颅高压 和 眼压高 者。 氯胺酮静脉麻醉 （三） 麻醉方法 ： 常用量 1 2mg/kg 维持 15 20 分钟 , 以后根据手术需要追加。 （四） 注意事项 ： 1、麻醉中可出现 一过性呼吸抑制 ，多因 注药过快所致，应放缓注入。 2、单独使用氯胺酮，苏醒时可出现 精神 异常兴奋 ，除术前给镇静剂外，术后应避免机 械性刺激，保持安静。 第二节 椎管内麻醉 将局麻药注入椎管内，暂时阻断一部分脊神经 的传导，使其支配区无痛感的麻醉方法称之 。 蛛网膜下腔麻醉 （腰麻、半身麻醉） 分 硬膜外腔阻滞麻醉 （硬膜外麻、节段性麻醉） 一、 蛛网膜下腔麻醉（腰麻） 经腰穿刺将局麻药注入蛛网膜下腔，引起脊 N 阻滞（全脊髓麻），故位置不能太高，一般在 腰段，麻醉平面上界高于 T10为 高位腰麻 ，低 于 T10为 低位腰麻 。只阻滞会阴及肛门部的骶 N ， 则称 鞍区麻醉 （鞍麻）。 (一 )适应证 ：用于手术在 23小时以内 的 脐以下部位 的手术。 (二 )禁忌证 ：禁用于老年及 3岁以下儿童 ，循环功能不良，中枢神经系统病变，脊柱畸 形和穿刺部位感染和麻药过敏者。 （三） 麻醉方法 ： 1、 配药 ： 脑脊液比重为 1.006 ，与 2.5%普鲁卡因、 1%地卡因及生理盐水的比重相 等，凡高于此浓度为重比重液，低于此浓度为 轻比重 ，临床上多用 重比重液 ，易于调整平面 。常用普鲁卡因 150mg+0.1%肾上腺素 0.3ml+脑 脊液 2.6ml配成重比重液，可维持 45-90分钟。 2、 穿刺操作 ：体位 选部位 消毒铺巾 穿刺 确定在蛛网膜下腔（阻力减退破膜感 、第二落空感、脑脊液滴出） 回抽脑脊液 注药 拔针 盖敷料。 3、 调节麻醉平面 。 腰椎解剖与麻醉关系 二、 硬脊膜外腔麻醉 又称硬膜外麻醉、节段性麻醉。是将麻药注入硬脊 膜外腔阻断若干对脊神经称之。 可分为高位（ C5 T6）、 中位（ T6 12）、 低位（ L椎以下）、骶裂孔（骶管麻醉）。 可分单次和连续给药。 （一） 适应证 ：主要适于 腹部手术，尤以上腹手术 为宜，其次也适于颈部、胸壁、上肢和下肢手术。 （二） 禁忌证 ： 脊柱严重畸形或穿刺部位有感染 者； 有中枢或外周神经功能障碍者； 心、 肺功能代偿不良、休克者、凝血障碍者。 （三） 麻醉方法 ： 1、 配药 ： 1.5%利多卡因 15 20ml+0.1%肾 上腺素 0.2 0.3ml。 2、 操作步骤 ：穿刺点选择 消毒铺巾 局麻 穿刺 （ 成功标志：落空感、 负压即滴液吸入、气泡压缩试验、插管顺利） 插管 注药。 3、 给药法 ：穿刺成功后先注 3 5ml， 观察 5分钟，如无下肢无力等腰麻现象，即可注药 5 10ml， 以后根据手术情况每次追加 3 5ml维 持。 4、 调节麻醉平面 。 第三节局部麻醉 局麻药物作用于身体的某一局部，使该区域痛 觉暂时性消失称之。 (一 ) 常用局麻药物 ： 1、酯类：普鲁卡因、丁卡因 2、酰胺类：利多卡因和布比卡因 3、局麻药物对比（见下表） 局麻药物对比表 普鲁卡因 丁卡因 利多卡 麻醉效力 倍 约倍 毒 性 倍 约倍 组织穿透性 弱 最强 强 显效快慢 较快 慢 快 维持时间 小时 小时 小时 主要用途 浸润 g、 表麻 40mg 浸润、 神经干 及一次用量 腰麻 150mg 神经干阻滞、 硬膜外 麻醉均 硬膜外 80mg 400mg (二 )方法 ： 表面麻醉 涂搽、填塞、喷洒等 局部浸润 皮丘、逐层浸润、回抽无血注药 区域阻滞 神经阻滞 第四节 护理 【 护理评估 】 （一） 麻醉前评估 1、一般情况：年龄、性格特征、职业、 饮食情况、麻药用药史等 2、健康史：生命体征、假牙松牙、脊柱 畸形、麻药过敏史、凝血及脏器功能障碍 3、心理和认知状态：对手术的认识程度 、术前准备护理配合和对术后康复知识了解。 【 护理评估 】 （二） 麻醉后评估 1、术中情况：麻醉方式、麻醉种类、用 量，术中失血、输液情况。 2、康复情况：意识、生命体征、基本反 射及有无麻醉并发症。 3、心理和认知情况：术后饮食、睡眠、 活动、有无心情紧张等。 【 护理诊断问题 】 【 护理目标 】 1焦虑和恐惧 病人焦虑、恐惧情绪减轻或消失 2知识缺乏 病人能复述有关麻醉方面的知识 3潜在并发症 病人有无或及时发现和处理并发症 4有受伤的可能 病人未发生意外伤害 5疼痛 疼痛缓解或减轻，舒适感增加 【 护理措施 】 一、麻醉前护理 （一） 禁食 12h， 禁饮水 4h，防误吸窒息。 （二）局麻 过敏试验 （普鲁卡因） （四）签麻醉同意书 （三）麻醉前用药： 1、 目的 ：消除恐惧情绪、加强麻醉效果 、减少麻药的副作用和毒性，使麻醉过 程平稳。 2、 常用种类及药物 镇静安定药 镇静安定，减少麻药毒性和用量 如：苯巴比妥钠 0.10.2g(成人 )； 23mg/kg(儿童 ) 镇痛类 提高痛阈，增强麻醉效果 如：吗啡 810mg； 杜冷丁 50100mg 抗胆碱药 抑制腺体分泌和迷走反射，减少分泌物 如：阿托品 0.5mg(成人 )、东莨菪碱 0.3mg(小儿 ) 抗组胺药 阻止组胺释放，解除平滑肌和血管痉挛 常用药：异丙嗪 2550mg 异丁嗪 2550mg （ 3） 使用方法 ：根据手术需要， 术前 30分钟 注射（个 别术前晚服镇静药） 最常用： 苯巴比妥钠 0.1g 阿托品 0.5mg im 二、麻醉恢复期护理 （恢复室或 ICU室） （一） 观察生命体征 1、呼吸系统（频率、弧度、肺部罗音、 血氧饱和度、血气分析等） 2、循环系统（ BP、 CVP、 心功能、心电图 、未稍循环、尿量、中枢神经等） （二） 拔管条件 （气管内插管） 、意识及肌力恢复。 、自主呼吸恢复，无呼吸困难表现： 潮气量 5ml/kg； 肺活量 15ml/kg； 呼吸频率 15次 /min； 最大吸气负压 -25cmH2O； PaCO28pka(60mmHg)（ 吸空气时）； PaO240kpa(300mmHg)(吸纯氧时 )。 、咽喉反射恢复。 、鼻腔、口腔及气管内无分泌物。 （三） 病人回普通病房的条件 、 神经系统 ： 意识恢复； 肌力恢复； 以指令睁眼、开口、伸舌、握手。 、 呼吸系统 ： 已拔除气管导管；无呼吸道梗阻； 通气量足够；呼吸频率正常； 肺部听诊无异常； 根据指令可以深呼吸、咳嗽。 、 循环系统 ： 血压、心率稳定； 心电图正常 、 其他 ： 无明显血容量不足； 血气分析结果正常； 体温正常。 三、麻醉后护理 （一） 全身麻醉护理 1、取平卧头偏一则，防窒息。 2、注意 R、 P、 BP变化，防止坠床。 3、常见并发症的防治及护理 （ 1） 恶心呕吐 见于胃肠手术或麻醉苏醒期 处理 ：术前常规 禁食禁饮 ，呕吐时 头偏一侧 ，防 窒息，保持胃肠减压，给予口服胃复安或注射甲氧 氯普胺 10mg。 （ 2） 窒息 ：因呕吐物及喉痉挛所致 处理 ：术前严格 禁食禁饮 ，头偏一侧 ，清除呕吐物，通畅呼吸道，必要时行气 管插管或气管切开，给氧、上呼吸机。 （ 3） 上呼吸道梗阻 （声门以上）多因舌根后坠、 分泌物积蓄、喉痉挛所致。出现吸气性困难、有 鼾声、喉部粗罗音或鸡呜音。 处理 ： 托起下颌 ， 吸尽分泌物 ，吸氧或加深 麻醉，环甲膜穿刺，气管插管人工呼吸。 （ 4） 下呼吸道梗阻 多因呼吸道分泌物多， 堵塞支气管或气管导管扭折、压迫所致。 表现：呼吸困难，紫绀等。 处理 ：清除分泌物及解除导管压迫，给氧 。 （ 5） 低氧血症 因全麻影响气体交换所致。 表现：呼吸困难、发绀，烦躁，心动过 速、 PCO2增高 ， PO2降低。 处理 ：监测血气， 通畅气道 、 给氧 。 （ 6） 低血压 ：多因麻醉过深、麻药引起 血管扩张，手术牵拉所致。 处理 ：减浅麻醉，暂停手术，给氧 ，加快输液速度，或使用升压药。 （ 7） 高血压 除原在高血压外，多因 麻醉浅、镇痛不全所所致。 处理 ：加深麻醉、应用降压药和其 他心血管药。 （ 8） 心律失常和心搏骤停 ：多因麻药对 心脏起搏系统抑制或低血压造成全身缺 氧心肌缺血所致 处理 ：除因，药物或电除颤，术前 纠正水电解质平衡、注意补钾，并立即 行心肺复苏。 （ 9） 坠积性肺炎： 呕吐物反流、呼吸道 梗阻分泌物增多所致。 处理 ：保持呼吸道通畅，稀释痰液， 拍背、吸痰，抗菌素。 （二） 腰麻 1、 麻醉后去枕平卧 46小时。 2、密切观察生命体征变化。 3、术中、术后并发症护理 （ 1） 血压下降 ：多因交感 N抑制后，血管 扩张或平面过高、手术牵拉所致。 处理 ：推高渗葡萄糖 60100ml；麻黄素 1530mg；停止牵拉， 加快输液。 （ 2） 恶心呕吐 ：多因断走 N相对亢进，肠 蠕动增加或血压下降所致。 处理 ：术前禁食 6小时以上；呕吐时头偏 向一侧；纠正低血压（输血、输液）；给氧； 停止内脏牵拉；肌注阿托品。 （ 3） 呼吸抑制 多因 麻醉平面过高 ，麻醉肋 间 N使呼吸肌麻痹引起呼吸困难，严重者可死 亡。 处理 ：避免平面过高；立即气管插管；加 压人工呼吸（给氧）。 （ 4） 尿潴留 主要为支配膀胱的骨 N功能恢 复较晚，或因肛门、会阴部手术疼痛引起骶神 经功能恢复较晚。 处理 ：改变体位；诱导排尿；下腹热敷； 针刺气海、关元、三阴交、中极等穴。 （ 5） 头痛 是 常见的并发症 ，发生于腰麻后 27天，坐位加剧，卧位减轻，认为腰穿刺针 眼漏脑脊液，造成颅内压减低或药液刺激脑脊 膜所致。 处理 ：选择细针，避免反复穿刺；麻药浓 度不宜过高；术中适当补液；腰麻后 去枕平卧 46小时 ；应用止痛药，针刺大阳、印堂、风 池等，硬脊膜外腔注射等渗盐水 1530ml，扎 腹带增加下腔 V压力，使硬膜外腔内血管充盈 。 （三） 硬膜外阻滞的护理 ： 1、 麻醉后去枕平卧 68小时。 2、密切观察生命体征变化。 3、术中、术后并发症的护理 （ 1） 全脊麻 为 最危险 的并发症，由于麻药部 分或全部进入蛛网膜下腔引起大部分脊 N根所致 。出现：血压下降、胸闷、呼吸困难、脉速或微 弱，严重者血压消失、呼吸浅慢、甚至呼吸心跳 停止。 处理 ：加强呼吸管理（给氧、面罩辅助呼吸 、口对口人工呼吸、气管插管呼吸机辅助呼吸） ；维持有效循环血量（加速输液、给升压药）； 胸外心脏按压。 （ 2） 穿刺针或导管误入血管 由于血管扩张 或未回抽就注药所所致，出现麻药中毒反应。 处理 ：吸氧、控制惊厥（硫喷妥钠）补液 维持循环。 （ 3） 导管折断 多因导管质差、拔管技术不 当所致。表现为拔出后导管短缺。 处理 ：预防为主，一旦发现，夹出或切开 取出。 （ 4） 硬膜外血肿 硬膜外腔血管损伤所致。 较大可压迫脊髓引起截瘫。出现下肢感觉运动 障碍。 处理 ：避免强行操作；卧床休息、止血剂 、早期手术清除 8小时，控制感染，脓肿形成 及早切开排脓。 5） 硬膜外脓肿 无菌操作不严，血肿感染后 所所致。出现全身与局部感染征，严重者造成 截瘫。 处理 ：应用大量抗菌素，切早切开排脓。 （四） 局部麻醉 ： 、一般护理：休息、观察 、不良反应护理 （ 1） 毒性反应 原因 ： 一次用药过量； 误注入血管； 注药部位血管丰富吸收过快或未加肾上腺。 病人对麻药耐受差。 表现 ： 兴奋型（普鲁卡因多见） 多语 、烦燥、耳呜、舌麻、谵妄，甚至发生惊厥。 抑制型（地卡因多见） 昏睡、神志不清 、心率减慢、血压下降、呼吸衰竭。 预防 ：术前常规使用术前用药（苯巴比妥 ），掌握局麻药剂量，回抽无血才注药，加入 少量肾上腺素。 处理 ： 立即停药。 加快输液。 兴奋型 苯巴比妥、安定；惊厥 静注硫喷 妥钠；喉痉挛 司可林。 抑