血液透析急性并发症的处理ppt课件

血液透析急性并发症 的诊治 杨 玲 肾病 内分泌科 Lancet. 2012; 379: 815-822 慢性 肾 病 (eGFR33% 对于低血压倾向的病人，透中不要进食 其他预防 血液透析过程中发生的高血压 (intradialytic hypertension)是 指一部分血液透析患者在透析过程中 MAP较透析前不但没有下 降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得 到有效改善 目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义， 最广泛接受的就是 Amerling等提出的概念，即透析开始或进程中 MAP较透析前升高超过 15mmHg 2.透析中高血压及其处理 2.透析中高血压及其处理 透析液 Na浓度过高 失衡综合征发生脑水肿 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（ EPO）应用贫血纠正后 透析对降压药物的清除 发生原因 2.透析中高血压及其处理 超滤过度 有效血容 量下降 肾脏灌注 减少 肾素分泌 增加 血管紧 张素原AngI 强收缩血管 物质 收缩 血压升高 AngII ACE 2.透析中高血压及其处理 含服硝苯地平、卡托普利等 对严重高血压者可用硝酸甘油 5100ug/min静脉点滴，如血压 仍不下降可用硝普纳 50mg加入 5%葡萄糖 500ml静脉点滴，滴速 （ 0.51ug/kg.min）根据血压调整 避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析 调整透析液钠浓度，采用低钠透析液 应用地西泮 调整 EPO的用量 应急处理 2.透析中高血压及其处理 控制基础血压，联合应用多种降压药物 提高患者依从性，加强患者自我监护 避免体重过快增长，保持合适的干体重 避免过多过快超滤 采用低钠透析 避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值 预防 常用降压药透析中血液浓度的改变 药物种类 被透析广泛清除 不被透析广泛清除 交感神经抑制剂 甲基多巴 可乐定、胍那苄 、 /受体阻滞剂 哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪 受体阻滞剂 阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔 普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛 ACEI 卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利 福辛普利 ARB 氯沙坦、坎地沙坦 CCB 无 地尔硫卓、氨氯地平、非洛地平、依拉地平、硝苯地平、维拉帕 米 血管扩张剂 米诺地尔、二氮嗪、硝普钠 肼苯哒嗪 3.肌肉痛性痉挛及其处理 肌肉痛性痉挛发生率为 1015%，一般发生在透析中、后 期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛 ，典型者可持续 10分钟 肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无 低血压倾向 超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗 透压降低是其主要原因 低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉 挛 原因及表现 3.肌肉痛性痉挛及其处理 输注等渗生理盐水 100-200ml 高渗盐水、高渗糖、 50%右旋糖酐也可有效缓解症状 严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险 应急处理 在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非 糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳 3.肌肉痛性痉挛及其处理 体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率 采用可调钠透析，起始钠浓度 140-145mmol/L，结束时为 135-140mmol/L 补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射 1-2g）、 维生素 E（ 400IU，睡前服用） 透析前 2小时口服奎宁 180300mg 去甲羟安定 (Oxazepam) 5-10mg，透析前 2小时服用 预防 4.心律失常及其处理 与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害 有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低 尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等 透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过 大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心 律失常。透析 3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发 生于此阶段 发生原因 4.心律失常及其处理 应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用 受体阻断剂、利多 卡因、胺碘酮 ；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等 高血钾引起者应紧急透析，并给予 5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄 糖 +胰岛素 室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用 胺碘酮 药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器 必要时终止透析 应急处理 4.心律失常及其处理 预防 去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加 强冠状动脉供血及心肌营养 血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化， 避免低血压、高血压 反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析 5.失衡综合征及其处理 失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般 24h 内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛 、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严 重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡 发生率 3.4%-20% 常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱 导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积 透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长 其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中 毒而引发脑水肿 5.失衡综合征及其处理 透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液 中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力 升高 透析动脉血 pH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分 压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液 pH值下降， 脑细胞酸中毒加重 酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导 致脑组织缺氧 发生原因 5.失衡综合征及其处理 降低血流速 吸氧 50%葡萄糖 4060ml或 2.53%盐水静注 20%甘露醇快速静注 必要时终止透析 抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理 应急处理 5.失衡综合征及其处理 首次诱导透析时间 2小时，血流量不超过 200ml/min， BUN下降不超过 30%40% 或血浆渗透压下降不超过 25mOsm/kg.H2O，不能在诱导透析时使用低钠透析 应用膜面积较小、清除率较低的透析器 透析液与血液流向一致 提高透析液钠浓度 预防 6.透析器反应及其处理 包括过敏性 (A型 )和非特异型 (B型 )，因常出现在应用新 透析器时，故又称为 “首次使用综合征 ”，在复用的透析器也 有发生 A型反应发生率： 0.04 ，常发生于透析开始后 5至 30分 钟内，反应通常比较严重 B型反应发生率： 3%-5%，发生于透析开始后 60分钟内， 反应比较温和 6.透析器反应及其处理 鉴别 要点 A型 B型 发作时 间 2030分之内 60分之内 表现 呼吸困难、灼热、血管神经性水肿、荨麻疹、瘙痒 、腹肌痉挛 背痛或胸痛 严重程 度 中 重 轻 病因 环氧乙烷、 ACEI患者应用 AN69膜、醋酸盐、肝素 、透析污染、乳胶过敏、未知因素 不明（补体激活？） 处理 立即终止透析、严禁回血 肾上腺素、抗组织胺、类固醇药物 继续透析，吸氧，无特殊治疗 预防 严格冲洗透析器，更换消毒方法，应用 ACEI者避 免应用 AN69膜等。不同原因不同方法 使用合成膜的新透析器或复用 透析器 7.发热及其处理 致热源反应： 由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格 ，透析液污染、透析供水管路污染等 感染： 无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散 警惕血液透析导管感染！ 发生原因 7.发热及其处理 致热源反应 感染 时间 发生于透析后 1-2小时，持续 2-4 小时消退 透析结束前或后，或透析后 2- 3天 表现 发热、寒战，体温 38度左右， 也可超过 39度 体温 39度以上 检查 血白细胞、中性粒细胞不高， 血培养阴性 血白细胞、中性粒细胞升高， 血培养可阳性 处理 一般无需治疗，对症处理 地塞米松静注、异丙嗪肌注 选用有效抗菌素，对症处理 预防 严格冲洗、消毒透析器、水处 理等 积极预防感染，感染发热者必 要时推迟透析 8.出血及其处理 尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常 尿毒症患者毛细血管通透性异常 透析患者长期使用肝素，或肝素过量 患者血管硬化弹性下降 原因及表现 常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血 性心包炎、眼底出血、皮肤出血等 8.出血及其处理 根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质 子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等 立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分 子肝素可以部分被鱼精蛋白中和 应急处理 8.出血及其处理 预防 老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给 予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类 注意有肝素相关血小板减少的患者，可改用阿加曲班抗 凝 高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析 9.溶血及其处理 管道内表面对红细胞的机械性破坏 透析液温度过高，如温度在 47-51C之 间 ，溶血可在数小 时 或 48小 时 内 发 生，超 过 51C可立即 发 生 严 重溶血 。一般发生在恒温器失 灵情况下 低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起 透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红 细胞脆性增加，导致溶血 异型输血 由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低 -低渗血症 透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸盐、铜等物质超标 发生原因 9.溶血及其处理 临床表现： 气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发 热，呼吸困难，病人出现胸痛、气短、和 /或背痛 静脉回路血液变深变黑，呈葡萄酒色 低血压、心律失常，有时甚至昏迷 红细胞压积下降 血浆变成粉红色 9.溶血及其处理 立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液，以免发 生高血钾 对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等 积极查找并明确溶血原因 吸氧等支持治疗，住院观察 重者应输入新鲜血液， 纠正原因后应重新开始透析 应急处理 9.溶血及其处理 预防 严格操作规程，避免血路阻塞 透析液失误是最常见原因，应保证透析液质量 定期检测血透机及水处理设备 严格查对制度，避免异型输血 10.空气栓塞及其处理 空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操作和机械装置失 误有关，虽发生率较低，但如发现不及时，常引起死亡等严重后果。 症状：与病人的体位有关 座位：首先出现意识丧失、抽搐 卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心脑功能障碍 10.空气栓塞及其处理 发生原因 管路或穿刺针连接不良或有破损 动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出 没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留 透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路 静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密 透析结束时操作失误，空气随血液进入体内 透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来 11.空气栓塞及其处理 空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有关。小量气 体缓慢进入人体不致引起症状；如大量气体快速进入体内或栓塞心、脑 等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色 苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡 立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹 闭静脉管路 将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢 禁止心脏按压 吸入纯氧或高压氧治疗 可进行血液灌流 对症支持治疗 应急处理 11.空气栓塞及其处理 预防 严格操作规程 开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连 接部位，务必连接紧密 避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护 做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作 透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然