输血医学及输血安全 ppt课件

输血医学及输血安全 张孔志 1 n 输血作为临床治疗病人的重要手段之一，已 经有近百年历史，但是近十年来输血治疗更 加广泛地被医学界重视。 n 由于现代科学技术的飞速发展，基础医学研 究的不断深入，加上各种高新技术不断向输 血领域渗透，新技术、新方法的不断出现， 新的治疗观念的确立，对输血治疗有了较新 的认识，推动输血医学日新月异的变化。 2 现代输血观念 u成分输血 u科学、 合理用血 3 临床合理用血原则 u“不可替代时选择 ”原则 u满足生理需要原则 u风险规避原则 4 不宜输注全血者 u心功能不全或心力衰竭 u血容量正常的慢性贫血患者 u需长期反复输血者 u对血浆过敏者 u已产生抗血小板或白细胞抗体 u可能接受组织器官移植者 5 可供临床选择的红细胞制品 n 悬浮红细胞 移去上层血浆，加入添 加剂 n 少白细胞红细胞 滤除白细胞（过滤法） n 洗涤红细胞 反复用生理盐水洗涤 n 冰冻红细胞 20%甘油 -120C、 40%甘油 - 65C以下 n 辐照红细胞 2530Gy r-射线照射 n 全血 6 急性失血的红细胞输注指征及剂量 7 慢性贫血红细胞输注指征及剂量 n 指征： Hb80% 显效 血红蛋白恢复率 50-79% 有效 血红蛋白恢复率 20 49 效果不佳 血红蛋白恢复率 510 10/L 无须输注 血小板计数 1510 10/L 酌情输注 血小板计数 1010 10/L， 可以不输 血小板数 510 10/L， 一般不需输注 血小板数 1510 10/L， 可考虑输注 血小板数 =2.5* 1011 u 输注后 1hr PPR0.60或输注后 24hr PPR0.50， 输注显著 有效 u 输注后 1hr PPR0.30.6或输注后 24hr PPR0.200.50输注 有效 u 输注后 1hr PPR60% 置换全身血浆 2倍 清除率 85% 全身血浆 (ml)=体重 (kg)70(1-Hct) 常规： 1 3L/次、间隔 1 2日一次 3 5次为一疗程 25 血浆置换术 置换液： 新鲜冰冻血浆 晶体溶液 白蛋白溶液 血浆蛋白混合液 26 血浆置换术 不良反应及其对策： 柠檬酸盐反应 适当补充钙离子 凝血障碍 FFP、 凝血因子 病毒感染 病毒灭活血浆 栓塞脉管炎等 严谨操作 27 冷沉淀的定义 把从 400ml全血中获得的 FFP置于 0 4 条件下融化，收集得到的冷 不融部分称为冷沉淀。 28 冷沉淀主要组份及含量 u因子 VIII促凝活性 (F VIII： C) 80IU u瑞斯托霉素因子 (VWF)60IU u纤维蛋白原 (F1) 200 300mg u纤维蛋白稳定因子 (FXIII)80IU u纤维结合蛋白 (Fn)60mg 29 冷沉淀输注的适应症 u 先天性凝血因子缺乏 u甲性血友病 u血急性假血友病 (VW病 ) u 获得性凝血因子缺乏 uDIC u严重肝病 u尿毒症 u等 .? u 纤维结合蛋白水平降低 u恶性肿瘤 u重症感染 DIC u严重创伤、烧伤 u大手术 u等 30 冷沉淀输注剂量 血友病及其它凝血因子缺乏患者 FVIII 20IU/Kg.BW（ 0.25袋 /Kg.BW) 纤维蛋白原 4080mg/Kg.BW（ 0.20.4袋 /Kg.BW) Fn水平低下患者 大剂量法： 15mg/Kg . BW（ 0.25袋 /Kg.BW) 维持 法： 6-7mg/Kg . BW 31 若干临床输血特例讨论 u急性大量出血 u择期手术 u恶性肿瘤 u播散性血管内凝血 32 大量失血的输血抢救（大量输血 ） 概念 24小时内输入血液 全身血量 1 小时内输入血液 1/2全身血量 适应症 大血管创伤性断裂 外科手术及手术意外 产科意外 33 大量失血的治疗的程序 首要目标：维持循环容量 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复凝血和内环境稳定 34 大量输血 紧急大量输血的配血 n 5分钟？ n 15分钟？ n 3045分钟？ WHO临床用血：紧急情况下输注 “O、 Rh-” 35 大量输血 大量输血的途径 静脉输注 动脉输血 36 动脉输血术 指征： 严重出血性休克 收缩压 1000ml 输注量：略 56 恶性肿瘤输血 血小板输注 指征 血小板 510 10 /L 无须 输注 输注量 有人主张将血小板量提高至 810 10 /L以上 57 恶性肿瘤输血 粒细胞输注 指征 严重全身感染 抗菌素治疗无效 粒细胞数 210 9 /L 提示 一般不主张输注 必要时，应输注 -射线照射的粒细胞或 HLA配合的单采粒细胞 58 DIC输血 与输血有关的病理变化 弥散性血管内凝血 大量血小板、凝血因子被消耗 血液高凝状态与凝血障碍并存 继发性纤溶导致严重出血 有效循环血量降低 59 DIC输血 血小板输注 u指征： DIC诊断成立、血小板 5101010/L u用量： 维持血小板量 101010/L u注意： u 与肝素同时滴注 u （已进入单纯纤溶期者忌用肝素） 60 DIC输血 红细胞输注 指征： Hb60g/L， 输注量： Hb水平维持在 100g/L或以下 注意： 不宜输注库血，高凝期患者不宜输 注全血 61 DIC输血 补充抗凝血酶 补充凝血因子 浓缩凝血因子 新鲜冰冻血浆 1015ml/Kg 冷沉淀 1袋 /6Kg 补充纤溶结合蛋白 浓缩 FN 冷沉淀 62 成份血液的体积 品种 大 约 体 积 ml 200ml全血 250 10u机采血小板 250 1u红细 胞 悬 液 150 1.5u红细 胞 悬 液 230-240 2u红细 胞 悬 液 300 63 输血的危险性 n 输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少 的手段之一，但是输血决不是 “有益无 害 ”，它可以引起许多不良反应，有时 十分严重，甚至危及病人生命。 64 安全输血面临着不断的挑战 上世纪末 n 病毒传播： HIV(人类免疫缺陷病毒 )、 HCV、 HBV、 TTV(输血 传播病毒 ) 、 nvCJD(新型 克雅氏病 朊病毒 )、 HTLV( 成人 T淋巴细胞白血病病毒 ) 、 CMV(巨细胞病毒 ) n 寄生虫感染： 梅毒、疟疾、美洲锥 虫 本世纪初本世纪初 n血液制品的细菌污血液制品的细菌污 染染 n同种异体输血的免同种异体输血的免 疫负调节疫负调节 nTA-GVHD(输血相关移植输血相关移植 物抗宿主病物抗宿主病 ) n输血发热反应输血发热反应 65 免疫因素 n 按时间与免疫状态分类 反 应 种 类 一般病原病因 即 发 反 应 免 疫 性 溶血反 应 （有明 显 症状） 非溶血性 发热 反 应 过 敏反 应 荨 麻疹 非心源性肺气 肿 红细 胞血型不合 白 细 胞抗体 IgA抗体 血 浆 蛋白抗体 白 细 胞、血小板抗体 非 免 疫 性 高 热 （有休克） 充血性心力衰竭 溶血 空气栓塞 出血 倾 向 枸 橼 酸 钠 中毒 钾 中毒 血液酸化 高血氨 细 菌 污 染 循 环负 荷 过 重 血液物理性破坏如冰 冻 或 过热 ， 药 物非等渗物的混入等 加 压输 血与 输 血操作不 严 输 大量 陈 旧血 输 大量血后引起低 钙 血症 输 大量 陈 旧血 66 免疫因素 n 按时间与免疫状态分类 多次输血（ 100次以上） 插入静脉的塑料导管 有关微生物传播 含铁血黄素沉着症 血栓性静脉炎 疾病传播 非免 疫性 对红细胞抗原的回忆性抗体 植入了有功能的淋巴细胞 宿主的免疫状态 输入了大量有活性淋巴细胞 HLA抗原相似性 血小板抗体（常为 PIA1） 抗体 抗原抗体反应 溶血反应 移植物抗宿主病（ GVHD） * 输血后紫癜 对红细胞、白细胞、血小板或 血浆蛋白的同种（异种）免疫 免 疫 性 迟 发 反 应 反应种类 一般病原病因 67 血液成分 血液成分 反应种类 一般病源病因 白细胞 非溶血性发热反应 非心源性肺水肿 肺微栓塞 GVHD 巨细胞病毒感染 白细胞抗体 白细胞抗体 白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体 淋巴细胞 粒细胞中的 CMV 血小板 输血紫癜 血小板输注无效 细菌污染 肺微栓塞 PIA1抗体 血小板抗体 细菌生长 白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体 68 1.传染性输血反应 n 病毒性疾病 肝炎病毒（乙、丙、其它型肝炎） 巨细胞病毒 EB病毒 麻疹病毒 成人 T细胞白血病病毒 人类微小病毒 朊病毒 艾滋病毒 科洛拉多蜱传热病毒 69 n 非病毒病原体疾病 梅毒 疟疾 巴贝克虫病 弓形虫病 锥虫病 丝虫病 70 输血治疗可能给病人带来的疾病 n 病毒性肝炎（输血后肝炎） 输血引起的病毒性肝炎主要为乙型肝炎、 丙型肝炎及丁型肝炎，其中以丙型肝炎最 为多见，约占输血后肝炎的 90%。丙型肝 炎更容易慢性化，对受血者健康危害大。 71 n 艾滋病 艾滋病（ AIDS） 是获得性免疫缺陷综合征的简 称。 病原体是人类免疫缺陷病毒（ HIV）， 主要存在于 血液和精液中，在唾液、汗、尿、乳汁、宫颈及 阴道分沁物、淋巴结、骨髓中也有发现。 全世界 有 5% 10% HIV感染者是经输血传播。 72 n 梅毒 梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病， 主要通过性接触传播，也可通过胎盘和输 血传播。 献血者患有梅毒且又处于梅毒螺旋体血症 阶段，这样的血液输注后可使受血者感染 梅毒。 73 梅毒螺旋体在体外的生活能力低，一般在 4 保存的全血 中 72小时就失去传染性。 因此，输血后梅毒都是输注新鲜血液引起 的。 预防输血后梅毒最佳措施 ：不输 3天之内的 新鲜血。 74 n 疟疾 这是由疟原虫引起的传染病。患过疟疾的人血 中可能还带有疟原虫，输这样的血液可能得此 病。疟原虫在保存的血液中 14天就失去传染 性，所以输注 14天以上的保存血一般不会得 输血后疟疾。 凡到过疟疾流行区的人，未服过抗疟疾药物， 至少 6个月后方可献血。有脾肿大者也不适宜 献血。 75 n 巨细胞病毒感染 巨细胞病毒（ CMV） 的感染率在我国人群 中高达 90%以上，但一般为隐性感染，多 数无症状，发病较少。 CMV感染途径为输血、器官移植、性接触 、哺乳和通过胎盘，以输血最为常见。 76 如果将带有 CMV的血液输给早产儿、造血 干细胞移植、艾滋病等免疫功能抑制或缺 陷的受血者，可引起输血后 CMV感染的临 床症状，甚至可成为致死的原因。 一般认为 CMV感染与献血者的白细胞有关 ，所以输用去除白细胞的血液或洗涤红细 胞可减少 CMV的感染机会。静脉注射 CMV 抗体阴性的免疫球蛋白，对易感染者有预 防作用。 77 n 成人 T淋巴细胞白血病 该病是发生于成年人中的一种特殊类型的 白血病。它是由 HTLV- 型病毒引起，可 通过输血传播。 本病流行于日本西南部及美洲西海岸，我 国福建已发现 HTLV较高感染率的人群。 78 部分地区正常人血清 HTLV- 抗体阳性率 地区 HTLV - 抗体阳性率（ %） 日本 流行 区 35 (非流行 区 0.3-1.2) 华盛顿 0.5 哥伦比亚 3-15 英国加勒比地区 3-4 澳大利亚（土著人区） 17-34 中国京津地区 3.4 中国台湾地区 0.43 79 预防输血感染 HTLV的最好措施是对献血者 作 HTLV抗体检测。 由于 HTLV在我国流行情况未作全面调查， 故该病毒对我国输血安全的威胁程度尚不 清楚， HTLV抗体检测也未列入献血者筛选 常规。 80 n 细小病毒 B19感染 人群中感染率较低，但病毒抵抗力强，感染后可 能导致造血组织损伤。 B19感染与儿童血液病最为密切，儿童感染 B19可 能会引起 n 一过性再障危象（ TAC） n 再生障碍性贫血 n 急性特发性血小板减少性紫癜 n 病毒相关性噬血细胞综合征（ VAHS） 81 n 新克 -雅氏病 本病是首先在英国发现的人脑海绵体病， 经疯牛病病牛组织污染的食物传播给人。 已在病人或病牛的淋巴组织和血液中发现 其病原体 Prion， 并首先在动物实验中证实 其可经输血传播。 82 n 输血传播的病毒（ TTV） 由日本学者首先发现，经血传播。 目前对其基因分类、传播途径及致病性尚存争议 ， TTV的研究尚处于探索阶段： n 其传播途径、流行病调查、免疫学致病机理还需进行更 深一步的探讨； n 其临床后果不明确，对输血安全的影响也尚不清楚，需 要在将来对此病毒有了进一步认识后重新命名。 83 n 弓形体病 本病是人畜共患的寄生虫病。由于其病原体的滋 养体似弓形，故名弓形虫。 弓形虫一般通过皮肤粘膜和胃肠道使人感染，输 入含有弓形虫或弓形体的血液也可以引起感染。 多数感染者无症状，呈隐性感染状态。少数感染 者有全身或局部临床表现，如发热、头痛、肌痛 、淋巴结肿大等。 本病诊断比较困难，确定诊断需靠实验室检查。 有条件应对献血者作弓形体抗体检测，防止受血 者经输血传染。 84 2.非传染性输血反应 发达国家实质已基本消除因输血导致的病原体感 染，但同时，由于输血带来的非传染性危险只有 很少程度改善； 绝大多数国家制定输血安全政策时，仅针对传染 性输血危险，很少涉及非传染性输血危险； 大量报告指出，输血相关发病、致死病例中主要 是来自非传染性输血危险：英国输血不良反应中 错误输血案例占所有输血不良反应的 50，非传 染性输血反应超过 95 85 常见非传染性严重输血危险 n 错误（不正确）输血和 ABO Rh不配合输血 n 同种免疫输血反应 n 循环超负载和心肺毒性 n 输血相关急性肺损伤（ TRALI） n 输血相关移植物抗宿主病（ TA-GVHD） n 儿科输血代谢异常 n 不合适的输血 86 n 错误（不正确）输血和 ABO Rh不配合 输血的危险性 输血差错事故是造成输血相关发病以至于 死亡的最常见原因，其中最严重的是供、 患者的主侧 ABO不配合的错误输血 87 n 错误输血的原因 医院实验室取样本时 血库制备血液时 病人病床采血样时 88 n 同种免疫反应的危险性 输血的同种免疫反应是因为红细胞、白细胞和血 小板免疫作用产生。 NIH报告每单位红细胞的受 者的抗体发生率是 1，在频繁接受红细胞的病人 中， 18.6产生红细胞抗体，其中大约 55产生 多种抗体，通常是抗 -D、 C、 E、 Kell， 可导致延 迟性溶血反应。 多次输血小板病人 30 80产生 HLA抗体，这 是产生发热反应和血小板输注无效的主要原因。 89 n 发热 是最常见的 输血不良反应 一项研究发现， 22的 血小板受者有寒战和发 热症状。报告认为血小 板中的血浆成分和血浆 中的一些微量成份如细 胞因子可能与发热反应 相关，有报道认为输血 的速度越快，发热反应 的程度越严重。 90 非溶血性发热性输血反应要与细菌污染性 输血反应鉴别： n 二者虽然都有发热，但前者停止输血，经对症 处理病情很快缓解，血压多无改变；后者多有 高热、休克、皮肤充血（暖休克）三大特征， 停止输血并经对症处理无效，必须联合应用大 剂量抗生素，积极抗休克治疗有望抢救成功。 91 n 过敏反应 输入全血、血浆及血 液成分制品（主要是 血浆蛋白）后可发生 过敏反应。 n 轻者只出现单纯荨麻疹 或颜面部血管神经性水 肿（比较多见）； n 重者可发生会厌水肿、 支气管痉挛、广泛性皮 疹、过敏性休克等（比 较少见）。 92 输血过敏反应通常因抗 -IgA，抗 -血小板和抗 -HLA 以及其它的蛋白多态性如血红蛋白的抗体而造成 。 据报道，因输注红细胞引起的过敏反应为 1 23,000，血小板是 1 1500，这些数据显示过敏 反应发生率远远大于 HIV或 HCV的输血危险率。 93 n 治疗 轻度过敏反应口服或肌注抗组胺药物就很快好转 重度过敏反应需用肾上腺素、地塞米松、氨茶碱 等药物治疗 有休克者应积极抗休克治疗 有过敏史者输血前应口服抗组胺药物，选用洗涤 红细胞 严重过敏反应者要输洗涤 5次或 6次的红细胞（常 规只洗涤 3次） 94 n 循环负载过荷和心肺毒性的 危险性 短时间输入大量血液或输血速 度过快，超过病人循环或心脏 的负荷能力，导致充血性心力 衰竭和肺水肿。 在输血过程中或输血 后 1小时内 ，病人突然发生呼吸困难、被 迫坐起、咳嗽、咯大量血性泡 沫样痰、烦躁不安、紫绀、颈 静脉怒张、两肺布满湿性罗音 。抢救不及时，病人可迅速死 亡。 95 在一项回顾性的研究报告中，每 3,168例输注红细 胞的病人，有 1例发生这类反应。在另一项实施输 血跟踪研究的报告中，指出因红细胞输注而产生 的循环超负荷为 1 708例受者，在这些病例中， 有 20是输 1U红细胞就造成呼吸窘迫症状。 有报道 1的病例被多次转移到重症监护室治疗， 在美国，据统计每年约 3,000 4,000名病人产生 这类输血反应。 96 一旦诊断输血引起的循环超负荷，应立即停止输 血，争分夺秒地进行抢救。让病人半坐位，双腿 下垂，吸氧，静脉注射西地兰及速效利尿剂。四 肢轮流结扎止血带，每肢体结扎 15分钟，以减少 回心血量。如上述措施无效，则可考虑放血，放 血量相当于输入的全部或部分血量。 对于年老体弱、儿童及原有心肺疾患的病人以及 所有慢性贫血病人要控制输血速度，尽可能不输 全血以预防循环超负荷的发生。 97 n 输血相关急性肺损伤（ TRALI） 的危险性 本病是由于输入含有与受血者白细胞抗原相应的 抗 -HLA抗体、抗粒细胞特异性抗体的全血或含有 血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，导致急性 呼吸功能不全或非心源性肺水肿。 发病率约 0.02%，男女相等，与年龄无关。引起 输血相关性急性肺损伤的抗体 90%以上来自献血 者，少数来自受血者。献血者往往是妊娠 3次以上 的妇女。 98 病人常在输血后 1 6小时内突然发热、寒战、 咳嗽、气喘、紫绀、血压下降，两肺可闻及细 湿罗音，但无心力衰竭表现。 X线检查可见双侧 肺浸润。 临床上如输血量不大或输血速度不是太快而发 生酷似急性肺水肿的表现，应当想到本病的可 能性。 在排除输血所致支气管痉挛、肺微血管栓塞和 循环超负荷后可以诊断为本病。 99 发生反应时应立即停止输血，吸氧或机械 通气，给予对症治疗，如地塞米松、抗组 胺药物、利尿剂等。一般抢救及时能转危 为安。 本病重在预防，妊娠 3次以上的女性不宜献 血。如血液已经采出则应去除血浆，如： 制备洗涤红细胞供临床输用。 100 n 输血相关移植物抗宿主病 （ TA-GVHD） 的危 险性 输血相关移植物抗宿主病（ TA-GVHD） 反应，是 由于新鲜血液中有免疫性和存活力 的 T淋巴细胞， 由于未能被受血者的免疫系统识别为异体细胞， 从而在受血者体内植入和增生，然后对受血者的 骨髓、皮肤、肝脏发生攻击而对受血者造成一系 列损伤，从而引起一系列的反应症状。 101 TA-GVHD以急性为主，输血后 1-2周发病 ，死亡率为 80 90。 TA-GVHD临床表现较为复杂，症状极不典 型，缺乏特异性。主要受损的靶器官是皮 肤、骨髓、肠和肝。其主要临床表现是上 述靶器官受损引起的一系列症候群。临床 症状以发热和皮疹最为多见。 102 观察发现，本病发生于免疫功能正常的病人多为 一、二级亲属间输血。免疫功能低下或抑制的受 血者是发生 TA-GVHD的危险人群。 该病治疗效果极差，应重视预防。采用 射线辐照 血液是预防 TA-GVHD的唯一可靠方法。除新鲜冰 冻血浆、冷沉淀和冰冻红细胞外，临床输注的其 余血液成分均需要辐照处理。 同时要避免亲属间输血，尽可能不用新鲜全血， 因为新鲜全血中所含免疫活性淋巴细胞数量最多 。 103 n 儿科输血的代谢异常的危险性 在接受输血的新生儿中，常见代谢性并发征，当 出生体重非常低的婴儿输血时，可见到低血糖征 ，因血糖水平低（ 40mg dl） 或因出现低血糖 症状，在开始输血的 2h内即要求补充糖。 在接受换血治疗的儿科病人中，表现出代谢危险 。有报道在 106名新生儿的 140次换血过程中， 34 的新生儿产生显著的低血糖症。 104 n 不合适输血的危险 当病人过量地接受血液时，对病人有害，因此需 要作限制性的输血治疗。但有些病人可能因少输 红细胞而产生不合适输血的危险。 一些建议用于输血适应征的血红蛋白和或血细 胞压积的阈值，不能适用于特殊的临床诊断，因 此对某些病人，按指南输血的血量可能不够。 105 研究报道 : n 前列腺切除手术的 180个病人中， 34（ 61例 ）发现有局部出血现象； n 非心脏手术病人，如血