重症医学资质培训课件重症病人内环境紊乱诊治

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症病人内环境紊乱诊治 重庆医科大学附属第一医院 中心 ICU 周发春 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 目的要求 掌握重症患者常见水、电解质紊乱的临床表现 、诊断及处理原则 掌握常见酸碱平衡紊乱的病因、临床表现、 诊断及治疗 熟悉重症患者血气分析监测及临床指导 基础篇、临床篇、实战篇 2 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 一、基础篇 内环境 稳态（ homeostasis） : 内环境的各项物理、化学因素保持相对稳定。 细胞维持正常生理功能的必要条件 机体维持正常生命活动的必要条件 改变 -代偿 恢复 障碍 3 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 水 体 液 水 +溶质约占体重 60% 分 为 ： 细胞外液（ ECF ） -机体中细胞所处的 内环境 （ internal environment） 细胞内液（ ICF） 4 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 电解质 电解质在细胞内外分布 和含量有很大差别 细胞外液：阳离子以 Na+ 为主，其次为 Ca2+，阴离 子以 Cl-最多， HCO3-次之 细胞内液：阳离子主要 是 K+，阴离子主要是 H2PO4-和蛋白质离子 5 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 渗透压 渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的 溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通 过透析膜进入溶液 （颗粒数正变；种类和大小无关） 单 位：毫渗摩尔 /升（ mOsm/L） 指每升溶液中 1mmol溶质产生的对水的吸引力 细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定 mOsm/L=2Na+K+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖 (mg/dl)/18 正常值：血浆渗透压约 300mOsm/L （ 300mmol/L 770kPa） 6 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节 7 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 水生理代谢 日常 摄 入量 (ml/d) 日常排出量 (ml/d) 饮 水 650 1000 尿 700 1000 饮 食含水 750 肺 400 内生水 350 皮肤 500 粪 便 150 1750 1000 1750 1000 2750 2750 8 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 二、临床篇 重症病人必然存在内稳态破坏 维持内环境的平衡 是重症病人成功救治的基础和前提 MV CRRT 9 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 脱 水 脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生， 当体液容量减少，超过体重 2%以上时称为脱水。 脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同， 按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、 低渗性、等渗性脱水。 10 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 水钠代谢障碍 低容量（脱水） 高容量 高钠高容量（钠中毒） 低钠高容量（水中毒）低渗性脱水（低钠）等渗性脱水（正钠）高渗性脱水（高钠） 正钠高容量（水肿） 11 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 口渴强烈 晚 /重：循环衰竭 细 胞 外 液 血 浆 细 胞 内 液 体液量 渗透压 血 浆 细胞 外液 细 胞 内 液 早 /轻： ADH CNS功能障碍 （脑出血） 脱水热 晚 /重：醛固酮 高渗性脱水高渗性脱水 细胞内脱水 渗透压：下丘脑 -垂体后叶 -抗利尿激素系统 血容量：肾脏 -血管紧张素 -醛固酮系统 12 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 体液量 渗透压 血 浆 细 胞 外 液 细 胞 内 液 血 浆 细胞 外液 细 胞 内 液 脑细胞水肿 循环衰竭 脱水貌 尿 少 尿钠低 低渗性脱水低渗性脱水 细胞外脱水 13 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 低钠血症 低钠血症：血清钠 135 mmol/L 与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关 缺钠性低钠血症即 低渗性失水 稀释性低钠血症即 水过多（细胞外液增加） 水中毒（细胞内低渗、肿胀） 特发性低钠血症 14 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 低渗性失水 病 因：补充水过多 大量 Na+经肾丢失 （排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期） 临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、 手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、 肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现， 伴木僵等神经症状，严重者昏迷 辅 查：血钠降低、血浆渗透压 280mOsm/L， 病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少 15 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 低渗性失水 治疗 1g氯化钠含 17mmol钠 补液总量 ： 已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占 2/3， 以补充高渗液为主 ,一般先给补钠量 1/3 1/2。 补钠量 (g)=(140mmo1/L-实测血清钠 ) 体重 (kg)0.217 补液途径 ： 尽量口服或鼻饲， 中、重度失水者经静脉补充 16 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 低渗性失水 补液速度： 先快后慢 重症：开始 4 8小时内补充液体总量的 1/3 1/2 其余在 24 48小时补完 补液不能过快，常以血钠升高 0.5mmol/L/h为宜。 前几小时 5.5mmol/L 病因： 肾排钾困难 体内输入钾过多 （静脉输入过多，过快、输注大量库存血） 细胞内钾移入细胞外液 （酸中毒、大量溶血、挤压综合征） 临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。 可有恶心、呕吐、腹痛，肌肉软瘫 心肌毒性 致室颤、心脏骤停 辅查： K+5.5mmol/L （溶血可致假性高血钾） , ABG:代酸、 EEG 29 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 高钾血症 治疗 立即停止钾盐摄入 积极防治心律失常和窒息 尽快降低血清钾（ 钙剂、 25% 50%GS INS、 5%NaHCO3、 11.2%乳酸钠，透析） 及时处理原发病和恢复肾功能 30 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 镁代谢紊乱 低镁血症：血 Mg2+ 0.75mmol/L(1.82mg/dl) 慢性营养不良 注意低钾伴随，补钾补镁 高镁血症：血 Mg2+ 1.25mmol/L(3.0mg/dl) 病因 : 肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿） 细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激） 摄入过多（妊娠高血压综合症） 骨镁释放过多 31 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 镁代谢紊乱 临床表现： 血清镁含量超过 3mmol L 抑制中枢、周围神经系统、心血管系统 血清镁含量超过 6mmol L 呼吸麻痹、心脏停搏 治疗： 治疗原发病，纠正失水 改善肾功能 静脉注射 10葡萄糖酸钙 10 20ml 严重病例 透析 32 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 钙代谢紊乱 低钙血症：血清蛋白浓度正常时， 血钙 2.6mmol/L(10.5mg/L) 病因： VitD作用过强、 钙动原过多 临床：消化道、 N_M、尿结石、 骨骼、心血管等症状 4.5mmol/L休克、肾衰 处理：扩容、利尿、激素、 降钙素、血透等 33 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 酸碱平衡的调节 （一） pH缓冲系统 机体运用血液中的 pH缓冲系统来应付 pH突然改变。 （二） 肺的调节作用 肺通过控制呼出 CO2调节血中的碳酸浓度 （三） 肾脏的调节作用 H+-Na+交换 HCO3-的重吸收 分泌 NH3与 H+结合成 NH4+排出 尿的酸化 血浆缓冲系统： 碳酸盐（ HCO3-/ H2CO3 ） 磷酸盐（ HPO42-/H2PO4-） 白蛋白（ Pr/HPr） 红细胞系统： 血红蛋白（ Hb-/HHb） 氧合血红蛋白（ HbO2-/HHbO2） 磷酸盐（ HPO42-/H2PO4-） 碳酸盐（ HCO3-/ H2CO3 ） MV CRRT 34 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 符号 名称 正常范围 pH 酸碱度 7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压 98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压 35-45mmHg HCO3- （ AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/L SB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/L BB 缓冲碱 45-55mmol/L BE 剩余碱 3mmol/L CO2 CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血） 98% 临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值 35 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 酸碱失衡分类 代酸 呼碱代碱 呼酸 HCO3- PaCO2 HCO3- PaCO 2 pH变化 AG 混合型酸碱紊乱 预计代偿公式 36 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 代谢性酸中毒 病因 大量 HCO3-由消化道中丢失 （ 腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等） 酸性代谢废物产生过多 （腹膜炎、休克、高热等） 酮体积累 （糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等） 排 H+和再吸收 HCO3-受阻 （急性肾功能衰竭所致等） 临床表现 （多因素决定） 呼吸系统： 呼吸深快、呼气中带有酮味 循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克 神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失 急性肾功能不全 实验室检查 血液 pH值、 CO2CP、 SB、 BB、 BE降低；血清 Cl-、 K+可升高 尿液一般呈酸性反应 37 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 代谢性酸中毒 治疗 积极防治原发病 恢复有效循环血量 适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱 血液净化治疗 注意 血管活性药物敏感性降低 密切监测 pH、 HCO3-、血糖、血钾、乳酸等， 同时监测 BP、 PR、尿量、 CVP等 38 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 其他酸碱失衡 呼酸 COPD 气道梗阻 呼吸泵衰竭 呼碱 过度换气 缺氧早期 MV 代碱 术后病人（胃肠）、严重丢失， MV医源性（快慢 ?） 39 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 临床表现：症状、体征 辅助检查： ABG、生化 分析、判断 处理、评估 最基础的治疗 _维持内环境稳定 三、实战篇 40 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 代酸治疗 程度：纠酸勿过 HCO3- 8-10 mmol/L pH 7.20-7.25 pH 7.20心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性 多可恢复，心律失常减少。 选药 NaHCO3 静脉 速度 注意 CO2 血脑屏障 (血液碱化快，矛盾性 CNS酸中毒 ) 41 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 补碱量（ mmol） 5%NaHCO31ml 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 按 CO2-CP计算： 所需碱 =（正常 CO2CP-实测 CO2CP） 0.3kg 按 BE值计算： 所需碱 =（ 正常 BE 实测 BE） 0.25kg 按 HCO3-计算： 所需碱 =（ 正常 HCO3 实测 HCO3-） 0.25kg 首次注射仅用计算量的 1/3或 1/2，以血气指导 病情紧急时 可给予 5%NaHCO3 3ml/kg静滴 42 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 病例 1 17岁、女性，因 “ 腹痛 2小时 ” 急诊。 2h前无明显诱因 出现腹痛伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷 射性，无畏寒、发热，无腹泻，腹痛呈弥漫性。 查体： T36 、 PR120bpm、 RR 25bpm、 BP96/62mmHg， 急性痛苦面容，神清、呼吸较促，双肺 (-)，心律齐， HR120bpm，未闻及杂音；腹平软，脐周有轻度压痛， 肝脾未触及 ，肠鸣音稍活跃；双肾区无痛，神经系统 无异常。既往体健，否认糖尿病史。 血常规、腹部 B超等无见异常。 考虑腹痛原因待查，予以对症处理。 43 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 病例 1 3小时后，患者出现神志不清，烦躁； 指血糖： 30.3mmol/L 尿酮体（ +）尿糖 (+) ABG： pH 7.145 PCO2 28.4mmHg PO2 89mmHg HCO3-15.3mmol/L BE-10mmol/L SpO290% K+ 3.8mmmol/L 考虑？ 处理 糖尿病酮症酸中毒 ？ 44 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 DKA合理治疗 重点评估生命体征和失液量 1、先给等渗盐液 （ 2h 1000-2000ml；若 BP低 ,血糖 33.5mmol/L 又无尿，增加入量， 30min内 1000ml，常缺 3-5L） 2、补液 1000ml后补钾， 1h补 20-40mmol 3、治疗 1h后给胰岛素 4、严重酸血症 HCO3- 5mmol/L, 可补碱 , 使 HCO3-达 5-6mmol/L；纠酸勿过 45 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 补充顺序 补 液 - 钾 /胰岛素？ - 碱 入院时 K+高于正常 -在补液给胰岛素后约 1h补钾 入院时 K+低于正常 -应补液 -补钾 -胰岛素 DKA根本治疗补充血容量、补钾、应用胰岛素； 不能以 pH正常化为目标， 若经积极治疗后 pH6.9则应考虑其他代酸（乳酸） 46 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 病例 2 男性， 28岁，消瘦 1年，肢体无力 10+天，来院就诊时刚 到医院门口突发 呼之不应 ，呼吸心跳骤停 约 5min。紧急 CPR、电极除颤等抢救， 15min后呼吸心跳恢复， 1h后意 识逐渐恢复。患者近 1年来出现体重下降约 12kg，烦躁 易怒，近 10天出现四肢无力，行走困难，症状渐加重。 电解质： K+1.2mmol/L Na135mmol/L,指血糖 10mmol/L 甲功： FT3 12.3ummol/L FT420ummol/L uTSH0.002 诊断？ 甲亢、低钾周期性麻痹、心脏骤停 静脉补钾 47 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 病例 3 17y、男性，地震后埋压 13h成功获救，右侧躯体肿胀青 紫，平素体健。 6天后病情加重转来院，查体：神清痛苦 貌， PR 127bpm、 HR 30bpm、 BP156/90mmHg 肾功： Bun 24.4mmol/L Cre 523mol L 电解质： Na+128mmol/L K+6.2mmmol/L Cl-98.7mmmol/L ABG: pH7.30 PO276mmHg 考虑？ 处理？ 挤压综合症、急性肾功能衰竭、高钾血症 血液净化等 48 重