重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭ppt课件

重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭 (AHI/AHF) 知识点 n 重症患者 AHI/AHF的定义与常见病因 n 重症患者 AHI/AHF的诊断 n 重症患者 AHI/AHF的治疗原则 n 重症患者 AHI/AHF的相关技术 肝脏功能监测方法 人工肝支持系统 3 内容提要 n 肝脏的解剖与生理特征（ 3） 病例报告（ 4） n 肝衰竭的定义与分类（ 2） n 重症患者 AHI/AHF的病因、发病机制与病理（ 3） n 重症患者 AHI/AHF的临床表现与并发症（ 2） n AHI/AHF的肝功能监测（ 11） n 重症患者 AHI/AHF的诊断与鉴别诊断（ 2） n 重症患者 AHI/AHF的治疗（ 17） 病例报告（ 9） n 小结（ 1） 一、肝脏的解剖与生理特征 双重血液供应 肝动脉（腹主动脉分支， 25 30 ）：供氧 门静脉（ 70 ）：营养 双重输出管道 肝静脉 :将代谢降解物引 入下腔静脉 胆道系统：将脂溶性物质 及其代谢产物排入肠道 一、肝脏的解剖与生理特征 n 物质代谢 糖、脂、蛋白、维生素等 n 生物转化 药物、毒物、激素等 n 分泌和排泄 胆汁（包括胆盐和胆红素） n 凝血和抗凝血 合成凝血因子、凝血抑制物 质和纤维溶解物质 n 免疫防御 产生 Ig和补体；处理抗原、 抗体；枯否细胞 n 一、肝脏的解剖与生理特征 病例报告 男， 57岁。因胸闷痛 4小时， ECG见 V3 6导联 ST 段弓背向上型抬高 3mm，急诊收住心内科接受 尿激酶静脉溶栓治疗 溶栓后 6小时出现急性左心衰、心源性休克、急 性呼衰，对症支持治疗 2天效果不好，并出现少 尿、黄疸、皮肤瘀斑，转入 ICU 既往无肝病史 入院 当天相关实验室检验结果回报 血常规： WBC11.210 9/L， Hb13.5g/L， HCT 0.41 PLT 19610 9/L 尿常规正常 血肌酐 75 umol/L 总胆红素 12.6 umol/L，直接胆红素 5.5 umol/L 间接胆红素 7.1 umol/L； ALT 40 U/L；白蛋白 37g/L 前白蛋白 203 mg/L 凝血指标： PT 13秒， INR 1.1， PTA 60 %， FIB3.5g/L APTT 15秒 病例报告 转入 ICU当天相关实验室检验结果回报 血常规： WBC19.310 9/L， PLT 14710 9/L， Hb159g/L HCT 0.56 （入院时血常规正常） 尿常规： 蛋白（ +） （入院时尿常规正常） 血肌酐 187umol/L（入院时 75umol/L） 总胆红素 43.8 umol/L，直接胆红素 18.5 umol/L， 间接胆红素 25.3 umol/L；谷丙转氨酶 383 U/L；白蛋白 29g/L，前白蛋白 113 mg/L（入院时肝功能正常） 凝血指标： PT 45秒， INR 2.8， PTA 20%， FIB 2.15 g/L， APTT 67秒 （入院时凝血 指标 正常） 病例报告 新问题 MODS 脑 肝 凝 血 肾 AHI/AHF ? 病例报告 n 肝衰竭是一组临床综合征而非独立的疾病，临 床特征为突然出现明显的肝细胞损害并迅速恶 化，导致肝性脑病和凝血功能障碍，病死率极 高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类 、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚 无一致意见 二、肝衰竭的定义与分类 n 根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四 类 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性 (亚急性 )肝衰竭 慢性肝衰竭 二、肝衰竭的定义与分类 起病急，损肝因素（如严重感染、创伤、 休克、药物与毒物等）直接或间接作用于 原无肝病或虽有肝病但已长期无症状 者， 发病 2周 内出现 度肝性脑病 起病较急，发病 15d 26w 内出现 肝衰竭症候群 在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的 以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性 脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿 三、重症患者 AHI/AHF的病因、发病机制与病理 n 病因 n 缺血缺氧 （休克、心衰、呼衰、肝血管闭 塞等） n 脓毒症 n 创伤与手术打击 n 药物 与有毒物质中毒 n 急性妊娠脂肪肝（ AFLP） n 肝移植及部分肝叶切除 n 其他 :高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝 脏重度幼稚细胞浸润 13 三、重症患者 AHI/AHF的病因、发病机制与病理 损肝因 素 14 继发性损害（细胞因子 与炎症介质对肝脏的间 接损伤效应） 原发性损害（损肝因 素对肝脏的直接损伤 效应） AHI/AHF 肝细胞凋亡和 /或坏死肝细胞再生 n 发病机制 三、重症患者 AHI/AHF的病因、发病机制与病理 n 组织病理学特征 n 肝细胞呈一次性坏死，坏死面积 肝实质 的 2/3 n 亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞 严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌 陷 n 肝细胞广泛脂肪浸润 四、重症患者 AHI/AHF的临床表现与并发症 全身症状 消化道症状 肝臭 黄疸 出血 肝性脑病（ HE） 肝 -肾综合征 脑水肿 16 循环功能障碍 肺损伤与低氧血症 电解质与酸碱代谢失衡 低血糖 胰腺损伤 感染 MODS 重症患者的 AHI/AHF既可以引发 MODS，也可以是 MODS的表现之一。临床症状与体征复杂多样 四、肝性脑病（ HE）的临床表现与分期 关于肝性脑病（ HE）的描述，下列哪项是错误的？ A根据临床表现和脑电图特征，可以将 HE分为 四期 B HE 期以性格改变和行为异常为主，扑翼震 颤 ( )，脑电图正常 C HE 期以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为 主，扑翼震颤 ( )，脑电图异常 D HE 期 (昏睡期 )：以昏睡和精神错乱为主， 扑翼震颤 ( )，脑电图异常 E HE 期 (昏迷期 )：神志完全丧失，不能唤醒 ，扑翼震颤 ( )，脑电图异常 五、肝脏功能监测 症状与体征 物理学监测 实验室检查 化学监测（常规监测 ） 影像学检查 形态学监测 活组织检查 病理学监测 血流量测定 血流动力学监测 v 肝细胞损伤 监测 v 合成 功能监测 v 排泄 功能监测 v 肝免疫防御功能监测 v 胆汁代谢监测 广义 狭义 （常规监测） 1、肝细胞损伤监测 血清转氨酶（ ALT、 AST）及其同工酶 乳酸脱氢酶（ LDH ）及其同工酶 脱氨酶（ ADA）及其同工酶 血清谷胱甘肽 -s-芳香基转移酶（ GST） 谷氨酸脱氢酶（ GDH） 1、肝细胞损伤监测 关于血清转氨酶检测的临床意义，下列哪项是错误的 ？ A是肝细胞膜通透性变化或肝细胞破坏程度的 敏感监测指标 B肝外疾病不会导致 ALT活力升高 C虽然酶活性水平反映肝坏死程度，但与病理 改变之间不一定相关 D酒精性肝病时 ALT无明显升高 E急性胆道梗阻早期酶活性可异常升高，但不 论梗阻有无消除， 24 72小时内均可降至正常或接近 正常水平 2、肝脏合成功能监测 n 反映肝脏合成功能的监测指标有哪些？ 血清蛋白质 凝血因子和有关凝血试验 脂质和脂蛋白代谢产物 蛋白质代谢产物 血氨 生理情况下体内氨主要在肝内经鸟 氨酸循环合成尿素，再由小便排出体外 卵磷脂胆固醇酰基转移酶 胆碱酯酶 2、肝脏合成功能监测 n 关于血清白蛋白，下列哪项是错误的？ A 肝脏是合成白蛋白的唯一场所 B血清白蛋白下降肯定反映肝细胞对其合成 减少 C白蛋白体内半寿期接近 3 周 , 即使合成完 全停止， 1 周后白蛋白也仅减少约 25 D成人体内可交换性白蛋白约为 50，其中 40分布于血管内， 60分布于各器官组织和组 织液中 E脓毒症明显增加白蛋白分解代谢 2、肝脏合成功能监测 导致血清白蛋白水平降的非肝源性因素 血管外池扩充： 成人体内可交换性白蛋白约为 50 ，其中 40分布于血管内， 60分布于各器官组织和 组织液中（血管外池） 合成白蛋白的原料氨基酸供应不足： 摄取过少或 消化吸收障碍 白蛋白降解代谢增加： 脓毒症时尤为明显 异常途径丢失： 某些疾病导致白蛋白从肾脏、胃 肠道、皮肤及浆膜腔丢失增加 高 - 球蛋白血症： 增加血浆总渗透压而抑制白蛋 白合成 其他：营养状态、甲状腺素、糖皮质激素、血浆 胶体渗透压和饮酒等 2、肝脏合成功能监测 n 凝血酶原时间（ prothrombin time， PT）试验 反映凝血因子 I、 、 V、 、 X的活性而不受因子 、 、 、 和血小板的影响 三种表达方法 PT延长的秒数，同时检查正常对照值 正常 PT为 12 16秒，比对照延长或缩短 3秒为异常 国际正常化比值（ international normAHIzed ration， INR） 通过一定的校正系数计算病人 PT与正常对照者 PT的比值， 1.2为异常。 AHF者 INR1.5 凝血酶原活动度（ prothrombin activity， PTA） 按下式计算 PTA（正常对照 PT秒数 8.7)(病人实测 PT秒数 8.7） 100% 正常情况下 PTA值为 80 100； AHF者 PTA40 3、肝脏排泄功能监测 n 血清胆红素 测定 n 血清胆红素 并非肝功能的敏感试验 n 血清胆红素水平取决于胆红素生成和清除两种 因素 n 胆红素每日生成量略低于 50mg，而 正常肝脏处 理胆红素的储备能力很大 ，每天能处理胆红素 1500mg n 胆红素升高的原因： 溶血、肝胆疾患、肝外因 素（如剧烈运动、饮酒、妊娠、口服避孕药和苯巴 比妥等） n AHF患者总胆红素 34.2umol/L（ 2mg/dl） n 血清胆汁酸测定 n 吲哚氰绿廓清试验 4、胆汁淤积的标记试验 胆红素 胆汁酸 胆固醇 碱性磷酸酶（ ALP） 谷氨酰转移酶（ GGT） 或谷氨酰转肽酶（ GT ） 血清亮氨酸氨基肽酶（ LAP） 5、肝脏免疫防御功能监测 血清 球蛋白 免疫球蛋白 补体 鲎试验（ LLT） 评价肝功能监测结果时应注意的问题 每一种肝功能试验仅反映某一种肝脏功能，同时测 定几个肝功能试验意义较大 肝功能试验 大都是 非特异 的，非肝脏疾病或妊娠等 生理因素影响亦可出现阳性结果 肝脏 储备功能和代偿能力强 ，轻度或局限病变时， 肝功能试验可以正常 肝功能试验结果可 受众多因素的影响， 必须结合临 床解释 六、重症患者 AHI/AHF的诊断与鉴别诊断 n 原无肝病 或虽 有肝病但已长期无症状 的急性缺血缺氧、严 重感染、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击 以及急性妊娠脂肪肝等 急性原发疾病 患者于病程 2 周内 出现 级 HE并 有以下表现 且能 排除其他原因 ，即可诊断 ： 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化 道症状 短期内黄疸进行性加深， 总胆红素 34.2umol/L（ 2mg/dl ） 凝血功能障碍，出血倾向明显， INR 1.5， PTA 40% AST 2倍正常值 肝脏进行性缩小 如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无 HE者，则 可诊断为 AHI 29 重症患者 AHI/AHF的诊断与鉴别诊断 n 急性黄疸型肝炎 n 急性化脓性胆管炎 n 急性溶血性黄疸 30 七、重症患者 AHI/AHF的治疗 现状 n 肝移植是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及 肝源的短缺，限制了肝移植的临床应用 n 生物人工肝支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想 n 内科治疗 缺乏特效药物和手段 原则： 强调早期发现、早期诊断、早期治疗 , 针对不同病因采取相应 的综合治疗措施 , 并积极防治各种并发症 关键环节： 严密的肝功能监测及时发现早期肝细胞基本功能改变及肝细胞损伤 尽早祛除损肝因素 尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常的肝细胞功能 七、重症患者 AHI/AHF的治疗 措施 n 重症患者 AHI/AHF的治疗措施有哪些 ？ A.重症监护与一般治疗 B.针对病因和发病机制的治疗 C.针对并发症的治疗 D.肝脏辅助装置（非人工肝支持系 统） E.肝移植 32 1、重症监护与一般治疗 n 严密病情监护 n 减轻肝脏负担 :卧床休息，减少体力消耗 n 加强营养支持 n 纠正凝血功能障碍 n 维持体液代谢平衡： n 防治医院内感染 n 优先使用 EN； EN不足者联合 PN n 使用标准肠内营养制剂，避免使 用限制蛋白质入量的营养制剂 n 支链氨基酸仅用于肠道内抗生素 和乳果糖治疗无效的脑病患者 n 补充维生素 2、针对病因和发病机制的治疗 缺血缺氧、创伤与手术打击 器官支持，维持呼吸、循环、内稳态稳定 感染 抗生素、病灶引流 中毒 醋氨酚中毒所致的 AHF：首选 N-乙酰半胱氨酸 (NAC)。应尽可 能早期给予，但在摄入醋氨酚 48小时或以上仍可能有效 非醋氨酚中毒所致的 AHF 毒蕈中毒：青霉素 G和水飞蓟素 药物中毒：立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症 治疗 妊娠期急性脂肪肝：尽快终止妊娠 34 免疫调节治疗 自身免疫性肝病及急性乙醇中毒性 AHI/AHF可以使用 糖皮质激素 其他原因所致的 AHI/AHF若病情发展迅速且无严重感 染、出血等并发症者 ,可酌情使用糖皮质激素 为调节 AHI/AHF患者机体免疫功能，减少感染等并发 症，可酌情使用胸腺素 1等免疫调节剂 35 2、针对病因和发病机制的治疗 促肝细胞生长治疗 为减少肝细胞坏死 ， 促进肝细胞再生 ， 可酌情使用 促 肝细胞生长素和前列腺素 E1脂质体 等药物 ， 但疗效尚 需进一步确认 其他治疗 可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇 , 以减 少肠道细菌易位或内毒素血症 酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂 , 如 NAC 和还原 型谷胱甘肽等治疗 36 2、针对病因和发病机制的治疗 2、针对病因和发病机制的治疗 n 关于 AHF基础病因的治疗，下列哪些是对的？ A缺血缺氧所致的 AHF应加强器官支持，维持呼 吸、循环和内稳态稳定 B醋氨酚中毒所致的 AHF首选 NAC并应尽可能早 期给予，因为摄入醋氨酚 48h 再用便已无效 C毒蕈中毒导致的 AHI/AHF应给予大剂量青霉素 G或水飞蓟素解毒 D药物中毒性 AHI/AHF应立即停用所有的可疑药 物 E妊娠期急性脂肪肝应尽快终止妊娠 3、防治并发症 肝性脑病 去除诱因： 如严重感染、出血及电解质紊乱等 适当限制蛋白入量 酸化肠道： 应用 乳果糖或拉克替醇 口服或高位灌 肠，可促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收 降氨药物： 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情 选择精氨酸、鸟氨酸 -门冬氨酸等 纠正氨基酸失衡： 使用 支链氨基酸 人工肝支持治疗 38 3、防治并发症 脑水肿 有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂， 如 20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合 征患者慎用 人工肝支持治疗 39 3、防治并发症 肝 -肾综合征 液体复苏 ：维持血管内血容量 连续性肾替代治疗： 伴急性肾衰竭者如需要透析 支持，建议采用持续性而不是间断性血液透析 血管活性药物： 血流动力学不稳定者应考虑采用 肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量。如果 补充液体不能维持平均动脉压在 50 60mmHg，应 使用全身血管收缩剂如肾上腺素或去甲肾上腺素 和多巴胺 人工肝支持治疗 40 3、防治并发症 感染 常见原因 是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等 常见感染 包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 感染的 常见病原体 为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性 杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白 色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应 首先 根据 经验用药 ，选用强效抗 生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进 行病原体检测及药敏试验， 并根据药敏结果调整 用 药 注意防治二重感染 41 3、防治并发症 出血 弥漫性血管内凝血 补充替代治疗： 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维 蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板 抗凝： 小剂量普通肝素或低分子肝素 抗纤溶药物： 有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血 芳酸等 门静脉高压性出血 降低门静脉压力 ：首选生长抑素类似物 , 也可使用垂体 后叶素 ( 或联合应用硝酸酯类药物 ) 三腔管压迫止血 内窥镜下止血： 硬化剂注射或套扎治疗 急诊手术： 内科保守治疗无效时 42 4、肝脏辅助装置（人工肝支持系统） 无细胞去毒辅助装置（非生物人工肝支持系统 ） 开环系统 单遍白蛋白透析系统 血浆交换系统 闭环系统 包括普罗米修斯 (Prometheus) 白蛋白透析系统 分子吸附再循环系统 (MARS) 以细胞为基础的生物人工肝支持系统 混合型 43 非生物人工肝支持系统 非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一 定疗效 目前应用的非生物型人工肝方法原理不同 , 因此应 根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用 伴有脑水肿或肾衰竭时 , 可选用血浆置换联合持续 性血液净化疗法、血液滤过或血浆滤过透析 伴有高胆红素血症时 , 可选用血浆胆红素吸附或血 浆置换 伴有水电解质紊乱时 , 可选用血液透析或白蛋白透 析 非生物人工肝支持系统 适应证 各种原因引起的 AHI/AHF， PTA 在 20% 40%之间和血小板 50109/L 肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功 能期 相对禁忌证 严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白 等高度过敏者 循环功能衰竭者 心脑梗塞非稳定期者 妊娠晚期 5、肝移植 适应证 扑热息痛引起的 AHF，如果动脉血 pH 7.3（不管 脑病分期）或 、 期肝性脑病伴有 PT 100s和血清 肌酐 300mol/L 者 非扑热息痛引起的 AHF，不管脑病分期，如果 PT 100s或下列 5项中具备任何 3项者 年龄 10岁或 40岁 病因为非 A非 B型肝炎、氟烷诱发肝炎或特异体 质药物反应 脑病开始前黄疸持续时间 7天 PT 50s 血清胆红素 300mol/L 46 5、肝移植 绝对禁忌证 不能控制的颅内高压 难治性低血压 脓毒血症 ARDS 47 转入诊断（明确的） 冠心病，急性广泛前壁 ST段抬高型心 肌梗死 陈旧性下壁心肌梗死 快速房颤 急性左心衰竭 心源性休克（低容量性休克？） 型呼衰 代酸呼硷 应急性高血糖 病例报告 转入后主要处理 经纤支镜鼻气管插管 (气道内吸出大量粉红泡 沫样痰 ) 机械通气辅助呼吸 （ SIMV + PS + PEEP） 右锁骨下静脉穿刺置管，测 CVP （ 1mmHg） 补液扩容（晶体胶体，目标 CVP 8 10 mmHg） 补减纠酸 （ 5% 碳酸氢钠） 血管活性药物 （去甲肾 + 硝酸甘油 + 硝普 钠，目标血压 100 110/70 80 mmHg ） 抗心律失常 (胺碘酮 ) 正性肌力药物（西地兰多巴酚丁胺） 抗凝、抗血小板 (低分子肝素、阿司匹林、 氯吡咯雷 ) 镇静镇痛 （咪唑安定 + 吗啡） 控制血糖（胰岛素，目标血糖 4.4 6.1 mmol/L） 抗 SIRS（乌司他丁等 ) 病例报告 经上述处理 6 h 后 镇静状态（ Ramsay 4 级； Bis 68） CVP 8 mmHg 血压 90/60 mmHg （去甲肾 1.5ug/kgmin，硝酸甘油 30ug/min + 硝普钠 30ug/min） 心律转为窦性， HR 110 次 /分 R 18 次 /分，双肺啰音基本消失 尿量 20 ml/h Hb 135 g/L， HCT 0.42 血气： pH 7.08， PaO2 102 mmHg， PaCO2 36 mmHg， BE -11 mmol/L CaO2 19ml/dl ScvO2 65% 动脉血乳酸 8.6 mmol/L 血糖 6.4 mmol/L 病例报告 S-G导管监测结果 CO 3.0 L/min（ 正常值为 4 6L/min） CI 2.1 L/minm2 （ 正常值为 2.5 3.5L/min ） SVR 145kPas/L （正常值： 100 130kPas/L ） DO2 420ml/minm2(正常值： 500- 720ml/minm2) 根本问题 AMI导致 CO下降进而导致 DO2 减少 处理原则 改善心肌收缩性能，增加 CO 病例报告 转入 ICU后 8 h：开始 IABP IABP 8 h后 去甲由 1.5ug/kgmin递减到 0.6ug/kgmin 硝酸甘油与硝普钠由 30ug/min递增到 80ug/min BP 110/80 mmHg， HR 86 次 /分，尿量 40 ml/h 血气： pH 7.15， PaO2 102 mmHg， PaCO2 36 mmHg BE -8 mmol/L， CaO2 19 ml/dl ScvO2 73% 动脉血乳酸 5.6 mmol/L CO 3.9L/min， CI 2.4 L/minm2 DO2